皮膚牽張器和股前外側(cè)皮瓣游離移植貫續(xù)修復(fù)兒童犬咬傷致頭皮大面積缺損1例

孫克理,尹大海,董其強(qiáng),謝書(shū)強(qiáng)

鄭州仁濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科,鄭州 450000

隨著社會(huì)發(fā)展、人們活動(dòng)的增加,動(dòng)物咬傷的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,犬咬傷患者也急劇增多。犬咬傷導(dǎo)致的頭部皮膚軟組織大范圍缺損,常伴顱骨外露,有感染風(fēng)險(xiǎn)高、修復(fù)難度大的特點(diǎn),臨床治療比較棘手。2022年1月,筆者醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科應(yīng)用皮膚牽張器(T型單臂一體式固定支架、蘇械注準(zhǔn)字20152040061、蘇州宇翔醫(yī)療器械有限公司)縮小創(chuàng)面、股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)犬咬傷致頭皮軟組織缺損1例,術(shù)后治療效果滿意,外觀較好。

臨床資料

1 一般資料

患者女性,11歲,以“犬咬傷致頭部出血、疼痛5h”為主訴入院。查體:神志模糊,精神差,體溫36.1℃,脈搏90次/min,呼吸22次/min,血壓133/60mmHg。急診科會(huì)診后立即開(kāi)通綠色通道,緊急備血補(bǔ)液,完善術(shù)前檢查,排除顱內(nèi)損傷和骨折,組織專家組邊會(huì)診邊治療,轉(zhuǎn)入手術(shù)室邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)治療。專科檢查:前額至頂枕部、兩側(cè)至顳部頭皮缺如,約16cm×12cm,顱骨裸露、污染重。頂枕部頭皮呈多條帶狀撕裂、游離;額部皮膚向前剝脫至眼眶上緣;皮緣不規(guī)則、挫傷、污染重、血運(yùn)差(圖1a)。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023-006),患者家屬簽署知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法

2.1一期手術(shù) 急診傷口擴(kuò)創(chuàng)、撕脫皮膚回植?；颊呷砺樽砗?一次性脈沖沖洗器、大量生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液、碘伏反復(fù)沖洗15min,術(shù)中傷口地毯式擴(kuò)創(chuàng)、組織剪沿創(chuàng)面邊緣0.5cm徹底切除血運(yùn)差、壞死及污染嚴(yán)重的組織,再次反復(fù)沖洗后徹底止血。枕部撕脫皮膚間斷縫合回植,放置引流管;經(jīng)清創(chuàng)后形成顱骨裸露創(chuàng)面約16.5cm×12.5cm,前后及兩側(cè)皮緣粗絲線長(zhǎng)間距、間斷縫合,預(yù)防頭皮攣縮,注射用鹽酸萬(wàn)古霉素抗生素骨水泥覆蓋創(chuàng)面,無(wú)菌敷料加壓包扎(圖1b)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,繼續(xù)抗休克、抗生素預(yù)防感染、消腫止疼等觀察治療,待生命體征平穩(wěn)后二期行皮膚牽張器牽張術(shù)縮小創(chuàng)面。

2.2二期手術(shù) 1周后患者生命體征及各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查指標(biāo)平穩(wěn)(圖1c)。全身麻醉后,去除骨水泥,術(shù)中傷口徹底擴(kuò)創(chuàng),切除活血差及壞死組織,大量生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液、碘伏反復(fù)沖洗,經(jīng)徹底清創(chuàng)后形成顱骨裸露創(chuàng)面約16.8cm×12.8cm。于頭皮兩側(cè)緣各穿入1枚牽引針,后側(cè)穿入2枚牽引針,額部顱骨置入3枚半針,異種脫細(xì)胞真皮覆蓋顱骨后,連接可持續(xù)調(diào)整牽張器并調(diào)制至松緊合適位置(圖1d)。術(shù)后根據(jù)患者疼痛耐受及皮緣血運(yùn)、張力程度,每日調(diào)整1～3mm。

2.3三期手術(shù) 右側(cè)股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)頭皮缺損 2周后創(chuàng)面部分皮緣撕脫,牽張器松弛脫落,失去牽張作用,遂計(jì)劃股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)頭皮缺損。術(shù)前通過(guò)四肢多普勒血流圖及皮瓣血管定位彩色多普勒超聲,確定股前外側(cè)穿支位置和右側(cè)顳部顳淺動(dòng)靜脈走行路徑,利于術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣(圖1e)。術(shù)中頭部創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng),形成創(chuàng)面約13cm×9.5cm(較前減少約97.5cm2),于右側(cè)大腿標(biāo)記髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線的中點(diǎn),以其為圓心半徑3.0cm標(biāo)記為血管穿出點(diǎn)范圍,髂髕線為皮瓣設(shè)計(jì)的軸線。術(shù)中根據(jù)頭頂部創(chuàng)面形狀、大小,用一次性治療巾拓印后,在右側(cè)大腿前外側(cè)標(biāo)記供區(qū)皮瓣大小,約13.5cm×10cm(圖1f)。按標(biāo)識(shí)切開(kāi)皮膚,深筋膜下找到分布皮膚的3條穿支血管,沿3條穿支血管向起始部游離、顯微鏡下結(jié)扎分支,追溯至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干及伴行靜脈,見(jiàn)皮瓣邊緣滲血明細(xì),毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏;血管夾夾畢后皮瓣自旋股外側(cè)動(dòng)脈起始處斷開(kāi)血管蒂(圖1g),皮瓣切取完畢后供區(qū)間斷逐層縫合。于頭部右側(cè)顳部根據(jù)術(shù)前超聲標(biāo)記,沿創(chuàng)緣右側(cè)縱行切開(kāi)約8cm,切開(kāi)皮膚皮下,高倍顯微鏡下尋找、顯露顳淺動(dòng)脈及伴行靜脈,皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū),間斷縫合周緣后,高倍顯微鏡下應(yīng)用顯微縫合線將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與顳淺動(dòng)脈端端吻合,2條伴行靜脈吻合(圖1h)。術(shù)中觀察皮瓣滲血明細(xì),顏色紅潤(rùn)、張力適中,毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏,再次確保皮瓣遠(yuǎn)端有滲血后封閉創(chuàng)面,創(chuàng)面周緣放置引流條3根。術(shù)后予以抗感染、抗痙攣、抗血栓、改善微循環(huán)、消腫止疼、預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓對(duì)癥治療,全程按規(guī)定接種破傷風(fēng)抗毒素和狂犬疫苗。

3 結(jié)果

股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)頭皮缺損術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好,無(wú)感染和局部壞死,供瓣區(qū)傷口愈合良好,無(wú)感染,術(shù)后 14d拆線(圖1i)。術(shù)后1年隨訪,患者及家屬對(duì)外觀恢復(fù)滿意。

討 論

嚴(yán)重犬咬傷傷口多數(shù)為貫通撕裂傷口,創(chuàng)口內(nèi)存在唾液、多種細(xì)菌或狂犬病毒,創(chuàng)面需要徹底沖洗。本例患者創(chuàng)面大、污染重,創(chuàng)面地毯式徹底清創(chuàng)在一定程度上減少了感染風(fēng)險(xiǎn)。頭皮缺損導(dǎo)致顱骨外露,無(wú)軟組織覆蓋,易導(dǎo)致顱骨壞死甚至顱內(nèi)感染。本例患者一期術(shù)后使用抗生素骨水泥覆蓋,增強(qiáng)了抗感染能力,并且能夠減少顱骨干燥、壞死風(fēng)險(xiǎn)。

皮膚牽張術(shù)是充分利用皮膚的可延展性特點(diǎn),通過(guò)機(jī)械應(yīng)力將創(chuàng)面周圍正常皮膚軟組織向中央靠攏,縮小,甚至關(guān)閉創(chuàng)面[1],減少大面積皮瓣的使用可能,增加了正常毛發(fā)的生長(zhǎng)范圍。苑博等[2]報(bào)道5例患者創(chuàng)面經(jīng)牽張治療19～23d后直接縫合,無(wú)皮膚壞死發(fā)生,認(rèn)為可持續(xù)型皮膚牽張器的應(yīng)用降低了頭皮缺損創(chuàng)面的治療難度,治療后新生毛發(fā)生長(zhǎng)良好,值得臨床推廣。

輕中度頭皮缺損伴有顱骨外露者可通過(guò)局部皮瓣移植修復(fù),臨床上報(bào)道[3]局部皮瓣修復(fù)頭皮缺損面積最大為8cm×8cm。通常認(rèn)為頭皮缺損超過(guò)全頭皮面積1/3為重度缺損,重度缺損伴顱骨外露創(chuàng)面宜采用游離移植皮瓣的方法進(jìn)行修復(fù)[4]。頭皮由顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈等供血,各血管間有豐富的吻合支形成血管網(wǎng),血供豐富[5],可用于血管吻合。股前外側(cè)穿支皮瓣被稱為“萬(wàn)能皮瓣”,具有血管解剖位置恒定、面積厚度可變、柔韌性高、血管蒂長(zhǎng)度可選擇的特點(diǎn),可用于大面積頭皮缺損治療,并取得較好療效[6],是臨床修復(fù)常用的皮瓣。萬(wàn)紹樂(lè)等[7]研究發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與顳淺動(dòng)脈管徑大小基本吻合。股前外側(cè)穿支皮瓣最多見(jiàn)的供血方式是發(fā)自旋股外側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支, 其次是肌間隔穿支,少數(shù)情況是直接皮膚血管。洪小芳等[8]報(bào)道游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣治療頭皮缺損21例,認(rèn)為股前外側(cè)穿支皮瓣血運(yùn)可靠,可切取的面積可塑性大,是可供選擇修復(fù)頭皮缺損的皮瓣之一。

本例患者頭皮大面積缺如,約為16.5cm×12.5cm,而且患者年幼、消瘦、營(yíng)養(yǎng)一般,直接采用皮瓣修復(fù),皮瓣切取面積較大,供區(qū)無(wú)法一期閉合,皮瓣成活風(fēng)險(xiǎn)亦高;通過(guò)牽張術(shù)后創(chuàng)面縮小約35.7%,減少了皮瓣移植面積和供區(qū)創(chuàng)傷,增加了皮瓣移植的成功率?；颊咭蛘聿看竺娣e頭皮撕脫、游離,枕后動(dòng)脈損傷嚴(yán)重,眶上緣均剝脫,遂采用顳淺動(dòng)脈與皮瓣血供相吻合。股前外側(cè)穿支皮瓣屬于肌皮穿支血管,因此在術(shù)中解剖時(shí)較為復(fù)雜,很多分支血管均在顯微鏡下仔細(xì)分離結(jié)扎,減少了皮瓣下淤血風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后無(wú)血管危象和感染發(fā)生,皮瓣成活良好,患者及家屬均滿意。

綜上所述,大面積頭皮缺損利用皮膚延展性的特點(diǎn),采用皮膚牽張術(shù)縮小創(chuàng)面,通過(guò)顯微外科技術(shù)游離移植股前外側(cè)皮瓣予以修復(fù),能夠快速封閉創(chuàng)面,減少顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn);但術(shù)后仍遺留禿發(fā)畸形、感覺(jué)障礙等不足,需要后期整形美容科進(jìn)一步修復(fù),同時(shí)游離皮瓣移植要求術(shù)者掌握熟練的顯微外科技能。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫克理:論文撰寫(xiě)、資料搜集、病歷隨訪、數(shù)據(jù)整理;尹大海:論文修改、文獻(xiàn)檢索; 董其強(qiáng):術(shù)前評(píng)估、文獻(xiàn)檢索、修改及審校;謝書(shū)強(qiáng):研究指導(dǎo)、論文修改