醫(yī)保與商保融合的健康管理組織模式探討

陳燁 沈穎潔 彭紅

[摘要]商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。上海市胸科醫(yī)院通過與商業(yè)保險公司合作，建立互聯(lián)互通合作機制，構(gòu)建“醫(yī)療+商?！甭?lián)合體，打造“醫(yī)療+健康管理+商保”生態(tài)圈，使基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險逐步融合，提升了醫(yī)療服務(wù)品牌影響力，推動了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)轉(zhuǎn)型。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；醫(yī)療保險}商業(yè)保險}健康管理組織

中國分類號：R197.3；F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

商業(yè)健康保險（以下簡稱“商?！保┦俏覈鄬哟吾t(yī)療保障體系的重要組成部分。2020年，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了商保在國家多層次醫(yī)療保障體系中的定位，即基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，商保為補充?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確指出，要促進(jìn)商保公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作，發(fā)展健康管理組織（Health Maintenance Organization，HMO）等新型組織形式。HMO模式是20世紀(jì)70年代在美國興起的一種管理型保健模式，為“保險+醫(yī)療”聯(lián)合體，被認(rèn)為是控費模式的典范。構(gòu)建HMO模式的目的是加強對醫(yī)院、醫(yī)生等的有效管控，在對患者進(jìn)行健康管理的同時，實現(xiàn)整個健康服務(wù)體系的降本、增效。因此，如何促進(jìn)商保與基本醫(yī)療保險有效銜接，并開展深層次合作，成為醫(yī)療機構(gòu)深化醫(yī)改、持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)的新命題。上海市胸科醫(yī)院積極響應(yīng)“健康中國”戰(zhàn)略要求，建立了與商保之間的互聯(lián)互通合作機制，構(gòu)建了覆蓋商?；颊呓】岛Y查、健康管理、疾病診治、就醫(yī)理賠全過程的服務(wù)模式。

1研究背景

1.1商?？焖侔l(fā)展

我國基本醫(yī)療保險已實現(xiàn)了全覆蓋，但罹患重大疾病需自己承擔(dān)的費用仍較高，基本醫(yī)療保險不能完全滿足人民群眾日益增長的多樣化高層次醫(yī)療需求。在國家政策推動、國民健康意識提升、健康險行業(yè)創(chuàng)新、人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等系列因素推動下，商保迎來快速發(fā)展期。根據(jù)中國銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，近10年我國健康險保費快速增長，2021年健康保險保費規(guī)模達(dá)8 803.6億元，同比增長7.7%，占整體商保市場的19%，健康商保在滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求方面發(fā)揮了積極作用。

1.2醫(yī)保與商保逐步融合

醫(yī)保與商保公私合作是完善醫(yī)療保障體系的重要方向。目前，國內(nèi)醫(yī)保與商保融合主要有兩種方式：一是政府主導(dǎo)的緊密合作型業(yè)務(wù)，表現(xiàn)為商保公司以經(jīng)辦管理或風(fēng)險共擔(dān)等形式承辦各類公共醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，如大病保險，其中城鄉(xiāng)居民大病保險政策要求必須委托商保公司承辦；二是商保公司自主經(jīng)營的與公共醫(yī)療保險業(yè)務(wù)補充銜接的醫(yī)療費用保險業(yè)務(wù)，這類業(yè)務(wù)一般受相關(guān)政府部門鼓勵，主要是對公共醫(yī)保范圍之外需要個人承擔(dān)的費用提供保障，如企業(yè)補充醫(yī)療保險、個人稅收優(yōu)惠型健康保險、醫(yī)療救助、各地政府或醫(yī)保部門推動開發(fā)的“惠民?！碑a(chǎn)品，參保人通過商保獲得除基本醫(yī)保外的服務(wù)。上海市政府于2017年印發(fā)《關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》（滬府發(fā)[2016]106號），允許職工使用個人醫(yī)保賬戶結(jié)余資金購買商保產(chǎn)品，如“滬惠?！?，2021年“滬惠保”合計逾739萬人參保，參保率接近40%，進(jìn)一步推動了醫(yī)保與商保的融合。

1.3商保普遍報銷難

商保的快速發(fā)展以及與醫(yī)保的不斷融合，使得醫(yī)療機構(gòu)面臨越來越多的商保報銷患者，但商保與醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)不相通，商保患者就醫(yī)后的報銷材料多、報銷難、理賠體驗差等問題愈發(fā)突出。同時，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)提供者，需要配合商?；颊叱鼍吒鞣N理賠材料，甚至接待商保公司來院調(diào)取資料，工作量倍增。因此，簡化商保理賠程序，改善理賠體驗，是醫(yī)療機構(gòu)與商?；颊叩墓餐竿?/p>

2上海市胸科醫(yī)院HMO模式探索

該院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2021年，商保患者涉及20多家商保公司，其中門診商保患者約5萬人次，占門診總患者的5.8%，住院商?；颊呒s4 000人次，占住院總患者的3.1%。2021年，該院病案室共接待商保機構(gòu)調(diào)閱復(fù)制病歷近2 300人次。在所有商保機構(gòu)中，中國人壽在該院就診達(dá)4 000人次，報銷發(fā)票金額近3 000萬元。商保患者就醫(yī)與費用報銷問題加重了醫(yī)院相關(guān)職能部門的工作負(fù)擔(dān)，亟需改進(jìn)。

2.1建設(shè)“醫(yī)療+商保”聯(lián)合體

在20多家商保公司中，該院選擇業(yè)內(nèi)口碑好、信譽度高、實力雄厚、就診患者人次多的中國人壽進(jìn)行“醫(yī)療+商?！焙献髂Ｊ教剿鳌?022年6月，該院從院前、院中、院后3個環(huán)節(jié)人手，與中國人壽共同試點建立“醫(yī)療+商保”聯(lián)合體，該院作為中國人壽商?；颊哚t(yī)療保障點，為中國人壽上海地區(qū)300多萬用戶提供心胸疾病就診綠色通道，實現(xiàn)了商?；颊哚t(yī)療服務(wù)的閉環(huán)管理。

2.2搭建互聯(lián)互通信息平臺

搭建醫(yī)療機構(gòu)與商保公司之間互聯(lián)互通信息平臺是實現(xiàn)商保直付的前提。該院打破信息壁壘，與商保公司進(jìn)行信息平臺對接，通過結(jié)算網(wǎng)絡(luò)共享，確保商?；颊呔歪t(yī)時可享受到“醫(yī)保+商保+自費”一站式綜合支付服務(wù)，即在門診繳費和出院結(jié)算時，系統(tǒng)自動計算醫(yī)保、商保、自費部分，患者只需支付自費部分，理賠資金由商保公司提前墊付并與醫(yī)院進(jìn)行日對賬，全面提升患者就醫(yī)體驗。

2.3設(shè)立商保“就醫(yī)+理賠”服務(wù)點

在該院門診設(shè)立商?！熬歪t(yī)十理賠”服務(wù)點，由商保公司安排志愿者服務(wù)隊伍定點駐扎，服務(wù)時間與門診一致，主要提供商保、城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的問題咨詢、業(yè)務(wù)辦理、費用結(jié)算、就醫(yī)指導(dǎo)幫扶等服務(wù)，改善商保患者的就醫(yī)理賠體驗。

2.4打造“醫(yī)療+健康管理+商?！鄙鷳B(tài)圈

該院聯(lián)合上海市衛(wèi)生健康委、對口社區(qū)推行“肺癌早篩”公益項目，使肺癌早篩對象長期享受醫(yī)療保障。HMO模式強調(diào)預(yù)防保健，注重早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，與“肺癌早篩”項目理念不謀而合。該院與商保公司合作后，將商保公司客戶納入“肺癌早篩”項目，提供健康科普、健康咨詢、健康體檢、健康評估、腫瘤篩查、疾病風(fēng)險提示、檢后診療、就醫(yī)指導(dǎo)等全方位綜合服務(wù)，以實現(xiàn)客戶群體整體健康水平提升。

2.5開發(fā)定制化單病種商保產(chǎn)品

根據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)，肺癌不僅是發(fā)病率第一也是死亡率第一的惡性腫瘤。目前，全國肺結(jié)節(jié)人群約為1.2億人，對于這些人群，傳統(tǒng)健康保險大多拒保。該院根據(jù)自身專業(yè)優(yōu)勢特色，聯(lián)合商保公司推出單病種定制化保險產(chǎn)品——“肺安?！?。“肺安?！弊鳛閷２‘a(chǎn)品，已經(jīng)列入“上海市醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險項目產(chǎn)品目錄”，上海市職工基本醫(yī)療保險參保人可使用個人醫(yī)保卡歷年結(jié)余資金進(jìn)行投保，進(jìn)一步減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，

3運行效果

該院聯(lián)合商保機構(gòu)開展HMO模式，取得了初步成效。調(diào)取2022年6月-12月數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該院共組織開展6場健康科普講座直播，為姬20萬人次傳播了腫瘤預(yù)防與阜診早治健康生活理念；組織肺部腫瘤篩查服務(wù)2 000余人次，其中檢出肺結(jié)節(jié)人數(shù)占比為21%，使疾病得以早發(fā)現(xiàn)、早診斷；“肺安?！鄙鲜泻螅玫搅斯姷膹V泛關(guān)注，商保公司官網(wǎng)已有近21萬人次訪問量，目前有近200人參保。HMO模式在深化醫(yī)改、滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了重要作用。

4討論

既往醫(yī)療機構(gòu)對于商保患者就醫(yī)體驗的研究主要集中于高端醫(yī)療中商保合作，商保直賠，如北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部、中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部等已與多家商保公司簽訂醫(yī)療費用直付協(xié)議。北京協(xié)和醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院也對高端醫(yī)療服務(wù)中商保與社保的融合現(xiàn)狀進(jìn)行了探討；北京同仁醫(yī)院提出了商保統(tǒng)一結(jié)算平臺、進(jìn)一步豐富商保產(chǎn)品種類等建議，武漢市中心醫(yī)院推出了“互聯(lián)網(wǎng)+健康商?！痹诰€直賠系統(tǒng)。裴晨陽等根據(jù)平臺性質(zhì)，將當(dāng)前我國HMO模式主要分為4種：第一是醫(yī)院端，如羅湖醫(yī)院集團，實行“總額管理、結(jié)余獎勵”支付方式改革，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作建立集團醫(yī)院；第二是互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)平臺，如微醫(yī)集團，推出微醫(yī)責(zé)任醫(yī)療組織；第三是險資企業(yè)，如平安集團旗下的平安好醫(yī)生，與深圳公立醫(yī)院合作，打造“互聯(lián)網(wǎng)+保險+醫(yī)院”模式；第四是第三方醫(yī)療服務(wù)，如美年大健康，利用自身體檢及醫(yī)療服務(wù)中心，構(gòu)建線上線下健康管理平臺。本研究探索了醫(yī)療機構(gòu)通過與商保公司簽訂合作協(xié)議，開展商保理賠直付，推出個性化商保產(chǎn)品，并為保險公司客戶提供健康篩查、健康計劃、疾病診治服務(wù)，形成覆蓋客戶全生命周期的“健康+保險”生態(tài)圈，實現(xiàn)了保險醫(yī)療閉環(huán)，為HMO模式本土化提供了可借鑒的思路。

4.1改善就醫(yī)理賠體驗

HMO模式強調(diào)預(yù)防保健，醫(yī)院在與商保公司合作過程中，不斷推動醫(yī)療服務(wù)理念由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，通過強化突出健康科普、健康教育、健康體檢和篩查的重要性，不斷加大該領(lǐng)域工作投入，將心胸領(lǐng)域疾病防治知識傳遞給群眾，幫助提升肺部疾病認(rèn)知和自身健康素養(yǎng)，讓更多患者實現(xiàn)了肺部疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。醫(yī)院在轉(zhuǎn)變理念的同時，為保持或提升對商保患者的吸引力，也在努力提高醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量，擴大醫(yī)院品牌影響力，推動醫(yī)院向高水平高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展。

同時，傳統(tǒng)理賠流程下，商?；颊呔歪t(yī)診療費用需自行墊付，就醫(yī)結(jié)束后再進(jìn)行理賠，過程繁瑣，效率低下。商保直付開通后，商?；颊咴陂T診繳費和出院結(jié)算時可享受在線直賠，患者無需自費墊付，極大地改善了就醫(yī)理賠體驗，提升了整體支付能力。便捷的商保理賠，也提高了患者對商保參保的積極性，使醫(yī)院商?；颊咴龆啵嵘酸t(yī)院社會效益。

4.2完善醫(yī)療保障體系

商保患者在醫(yī)院就醫(yī)時通過“醫(yī)保+商保+自費”一站式綜合支付，豐富了醫(yī)保支付方式，降低了患者以及基本醫(yī)療保險資金負(fù)擔(dān)，有利于醫(yī)療保障體系完善和醫(yī)改進(jìn)一步深化。醫(yī)保與商保的融合，既有利于維護醫(yī)崽和諧，緩解“看病難，看病貴”的社會矛盾，又有利于政府轉(zhuǎn)變職能，降低基本醫(yī)療保險成本。

有效篩查與早診早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。醫(yī)院在HMO模式實踐過程中，積極主動履行“肺癌早篩”健康公益社會責(zé)任，通過健康科普直播、健康咨詢、健康體檢篩查、檢后診療等，為商保公司客戶建立超肺癌“篩-防-治”阿絡(luò)體系，提高了廣大居民肺癌篩查參與率和早診率，為改善肺癌預(yù)后，降低肺癌死亡率，推動肺癌“慢病化”管理貢獻(xiàn)了力量。

4.3不足與展望

實踐發(fā)現(xiàn)，我國以公立醫(yī)療機構(gòu)、社保為主體的醫(yī)療服務(wù)保障體系決定著商保公司無法參與和干預(yù)公立醫(yī)院診療行為，HMO模式難以建立對醫(yī)療服務(wù)的控費降本機制；醫(yī)院與商保公司的合作范圍與深度不夠，時間較短，成效成果尚不突出，能直接商保直付理賠的患者數(shù)量不多。后續(xù)，該院將進(jìn)一步整合資源，與更多商保公司合作，完善信息系統(tǒng)平臺，不斷拓寬合作層次和范圍，從而使“一站式就醫(yī)+理賭”服務(wù)惠及更多商?；颊摺?/p>