提升區(qū)域內(nèi)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率的江蘇經(jīng)驗(yàn)

孟浩宇 孔祥清

[摘要]提高怠性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療率，可以降低疾病死亡率和致殘率，改善患者預(yù)后。江蘇省胸痛質(zhì)控中心在前期建立的省級(jí)胸痛中心聯(lián)盟基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)救治單元建設(shè)，構(gòu)建全省質(zhì)控網(wǎng)撂，并同步推廣STEMI再灌注適宜技術(shù)，最終實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)急性ST段抬高型·心肌梗死再灌注治療率的連年提高。

[關(guān)鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死；再灌注治療；胸痛中心；質(zhì)量控制與管理

中圈分類號(hào)：R197.323，R5；4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

隨著人口老齡化加劇，我國正面臨著心血管疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)上升的巨大壓力?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2021概要》數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，我國約有3.3億心血管疾病患者，冠心病人群高達(dá)1 139萬人。2019年全國冠心病死亡人數(shù)達(dá)120/10萬人～130/10萬人，其中急性心肌梗死的死亡率在60/10萬人～78/10萬人之間。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardialinfaretion，STEMI）是導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要病種。該疾病具有病情發(fā)展快、致殘率高及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。急性STEMI再灌注治療是對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)的患者給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）或靜脈溶栓治療，首選PCI。急性STEMI的預(yù)后與救治及時(shí)性密切相關(guān)，救治每延遲1h，死亡率增加10%，早期再灌注治療可使死亡率從30%降到5%以下，這對(duì)改善急性STEMI患者生活質(zhì)量具有重要意義。“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”是國家衛(wèi)生健康委公布的國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。

在區(qū)域網(wǎng)絡(luò)救治基礎(chǔ)上，胸痛中心運(yùn)行的目標(biāo)是建立一體化醫(yī)療救治區(qū)域協(xié)同體系，通過多學(xué)科整合和院前院內(nèi)一體化醫(yī)療服務(wù)，為急性STEMI等胸痛患者提供快速準(zhǔn)確的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和有效治療，以降低患者死亡率，改善臨床預(yù)后。江蘇省胸痛中心聯(lián)盟成立于2018年，是為進(jìn)一步提升急性STE-MI等疾病救治水平而建設(shè)的省一區(qū)域市縣分級(jí)救治體系。聯(lián)盟成立初期，全省急性STEMI再灌注治療率在80%左右。持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量控制是胸痛中心發(fā)展的關(guān)鍵因素。為了有效提高全省急性STEMI再灌注治療率，2021年成立了江蘇省胸痛專業(yè)質(zhì)控中心，通過在全省范圍內(nèi)構(gòu)建胸痛質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)胸痛質(zhì)控措施，推進(jìn)目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)，不斷提升區(qū)域內(nèi)胸痛救治服務(wù)能力和水平。

1質(zhì)控措施

1.1規(guī)范質(zhì)控管理，明確工作制度

在江蘇省衛(wèi)生健康委醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室的指導(dǎo)下，江蘇省胸痛專業(yè)質(zhì)控中心制訂工作制度，修訂胸痛質(zhì)控指標(biāo)。質(zhì)控工作內(nèi)容主要包括：組織召開全省胸痛質(zhì)控工作推進(jìn)會(huì)，開展質(zhì)控培訓(xùn)和公眾宣傳；落實(shí)區(qū)域常態(tài)化質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)核查工作；有效利用質(zhì)控平臺(tái)及質(zhì)控報(bào)告對(duì)聯(lián)盟成員單位進(jìn)行督導(dǎo)。江蘇省內(nèi)13個(gè)地級(jí)市均設(shè)立胸痛質(zhì)控中心和相應(yīng)負(fù)責(zé)人，分別負(fù)責(zé)各地級(jí)市轄區(qū)內(nèi)的胸痛質(zhì)控工作。

1.2構(gòu)建覆蓋各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛救治網(wǎng)絡(luò)

目前，已建成省級(jí)胸痛中心14家，區(qū)域級(jí)胸痛中心16家。省內(nèi)現(xiàn)有通過中國胸痛中心認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心65家，基層版胸痛中心42家，籌建291家胸痛救治單元。在已成立的胸痛中心聯(lián)盟基礎(chǔ)上，根據(jù)該省地域分布特點(diǎn)，建立13個(gè)地市級(jí)胸痛救治聯(lián)盟，并在地市級(jí)聯(lián)盟內(nèi)構(gòu)建區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制，繪制并發(fā)布各聯(lián)盟的胸痛救治地圖，使患者能夠在及時(shí)明確診斷的前提下，快速轉(zhuǎn)診并實(shí)施再灌注治療，做到“STEMI救治不出市”。各地市級(jí)胸痛救治聯(lián)盟具體負(fù)責(zé)內(nèi)部轉(zhuǎn)診工作，并設(shè)市級(jí)胸痛質(zhì)控中心，負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性STEMI診療的規(guī)范培訓(xùn)和質(zhì)控工作。省級(jí)和區(qū)域級(jí)胸痛中心可以為地市級(jí)胸痛救治聯(lián)盟的極高危急診PCI患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)（如ECMO支持下的急診PCI手術(shù)）。同時(shí)，為了統(tǒng)一全省的胸痛救治理念和模式，省級(jí)聯(lián)盟在全省范圍內(nèi)組織專家編寫《江蘇省胸痛中心建設(shè)推進(jìn)手冊(cè)》，并廣泛征求修改意見和建議，形成《江蘇省胸痛救治聯(lián)盟章程》，以規(guī)范管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、人員培訓(xùn)機(jī)制、轉(zhuǎn)診機(jī)制等具體事宜。

1.3以目標(biāo)為導(dǎo)向，逐級(jí)推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)

建立急性STEMI再灌注治療率的監(jiān)測(cè)以及評(píng)價(jià)機(jī)制。將總目標(biāo)“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”分解為兩個(gè)分目標(biāo)；“發(fā)病12 h內(nèi)急性STEMI到院90 min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療的比例”和“發(fā)病12h內(nèi)急性STEMI到院30 min內(nèi)給予靜脈溶栓治療的比例”。明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集方法，保證數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量。利用江蘇省胸痛專業(yè)質(zhì)控中心質(zhì)控管理平臺(tái)，查找并分析影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，明確改進(jìn)方向，提出改進(jìn)措施，制訂計(jì)劃并落實(shí)，推動(dòng)目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。江蘇省胸痛專業(yè)質(zhì)控中心按季度形成13個(gè)地級(jí)市胸痛質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)，并將相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和整改意見反饋至各地市級(jí)胸痛質(zhì)控中心。針對(duì)核心質(zhì)控指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的單位，由各地市級(jí)胸痛質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人責(zé)令整改，逐層建立約束機(jī)制，形成“省市

區(qū)／縣”三級(jí)質(zhì)控督導(dǎo)和反饋機(jī)制。

1.4推廣急性STEMI再灌注適宜技術(shù)

在省內(nèi)12家國家衛(wèi)生健康委指定的冠心病介入診療培訓(xùn)基地基礎(chǔ)上，在徐州、南通、常州、泰州、無錫等地級(jí)市新增培訓(xùn)基地，面向縣域醫(yī)院和手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)急診PCI等冠心病介入技術(shù)，將急性STEMI再灌注適宜技術(shù)向縣域?qū)用嫒驿侀_，做到急診PCI介入培訓(xùn)不出市。新增的5家成員單位（南通大學(xué)附屬醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、無錫市人民醫(yī)院、常州市人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院）均獲批“中國醫(yī)師協(xié)會(huì)冠心病介入培訓(xùn)基地”，負(fù)責(zé)相應(yīng)地市級(jí)胸痛救治聯(lián)盟內(nèi)部的PCI介入培訓(xùn)工作，使得更多的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展冠心病介入治療的能力，從而對(duì)急性STEMI患者應(yīng)用PCI技術(shù)進(jìn)行再灌注治療。

針對(duì)該省急性STEMI救治適宜技術(shù)推廣相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)——靜脈溶栓，江蘇省胸痛中心聯(lián)盟和質(zhì)控中心先后多次于線上或線下召開急性STEMI溶栓培訓(xùn)會(huì)，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性STEMI的早期診斷能力、溶栓治療適應(yīng)證禁忌證判斷能力以及溶栓后各種臨床情況的監(jiān)護(hù)處置能力，使得更多基層醫(yī)院“能溶栓、會(huì)溶栓、敢溶栓”，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件做到全天候靜脈溶栓，最終提升全省各級(jí)胸痛中心和救治單元的整體再灌注效率。

1.5加強(qiáng)質(zhì)控培訓(xùn)和公眾宣傳，定期現(xiàn)場(chǎng)督查

在新冠疫情的不同階段，江蘇省胸痛中心聯(lián)盟及時(shí)開展胸痛救治的質(zhì)控培訓(xùn)工作，以充分發(fā)揮各級(jí)胸痛中心在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中的關(guān)鍵作用。聯(lián)盟先后于2020年初和2023年初組織編寫并更新《江蘇省胸痛中心救治流程》。近年來，每半年召開一次“江蘇省胸痛質(zhì)控中心工作會(huì)議暨疫情下急性心肌梗死救治胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行培訓(xùn)會(huì)”。每年的“中國心梗救治日”（11月20日）和“世界心臟日”（9月29日），江蘇省胸痛中心聯(lián)盟會(huì)鼓勵(lì)各級(jí)胸痛中心組織開展多種形式的公眾宣傳和教育活動(dòng)，如舉辦大型義診和患者宣教會(huì)，發(fā)布視頻公眾號(hào)，發(fā)放宣傳手冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)示范徒手心肺復(fù)蘇操作等，以提升公眾對(duì)急性STEMI的認(rèn)知和急救意識(shí)，縮短院外延誤時(shí)間，把握再灌注治療時(shí)機(jī)。此外，每年年底，江蘇省胸痛專業(yè)質(zhì)控中心聯(lián)合各地市級(jí)質(zhì)控中心共同開展現(xiàn)場(chǎng)督查工作。為了規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)督查流程，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化，江蘇省心血管內(nèi)科以及胸痛質(zhì)控中心于現(xiàn)場(chǎng)督查前聯(lián)合開展線上培訓(xùn)，內(nèi)容包括質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)操作、現(xiàn)場(chǎng)督查流程以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等?，F(xiàn)場(chǎng)督查結(jié)束后，在全省心血管胸痛質(zhì)控工作會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)、反饋和督促整改。

2成效分析

經(jīng)過上述五大舉措，初步形成了區(qū)域網(wǎng)絡(luò)化胸痛中心質(zhì)控管理的“江蘇模式”。2022年度《中國胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（江蘇）》顯示，近5年來江蘇省區(qū)域內(nèi)的平均急性STEMI再灌注治療率逐年提升。進(jìn)一步調(diào)取江蘇省胸痛專業(yè)質(zhì)控中心質(zhì)控管理平臺(tái)2018年-2022年的急性STEMI再灌注治療相關(guān)數(shù)據(jù)，了解全省急性STEMI再灌注治療達(dá)標(biāo)情況，通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，江蘇省標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治療率由2018年的81.0%提升至2022年的87.9%；發(fā)病12 h內(nèi)急性STEMI到院90 min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療的比例，即“入門-導(dǎo)絲時(shí)間”（Door to Wire，D2W）由2018年的77.0%提升至2022年的82.0%；江蘇省基層版胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治療率由2018年的80.0%提升至2022年的90.2%，發(fā)病12 h內(nèi)急性STEMI到院90 min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療的比例由2018年的71.0%提升至2022年的79.0%。上述指標(biāo)在各年份間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

進(jìn)一步比較全省胸痛質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建立前后上述4項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，卡方檢驗(yàn)結(jié)果（表2）發(fā)現(xiàn)，2021年全省胸痛質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建立后，無論是標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心還是基層版胸痛中心，其再灌注治療率和D2W達(dá)標(biāo)率均較建立前顯著提高。此外，關(guān)鍵的結(jié)局性指標(biāo)顯示，無論是標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心還是基層版胸痛中心，近5年來，急性STEMI患者的平均住院死亡率、平均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用等均呈逐年下降趨勢(shì)，急性STEMI的整體救治水平和質(zhì)量持續(xù)向好。

3討論

China PEACE研究顯示，2011年我國急性STEMI的直接PCI率僅為28.1%。全國冠心病介入質(zhì)控直報(bào)網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，2014年我國急性STEMI中接受直接PCI治療者在所有診斷為急性STEMI而接受介入治療者中僅占30%左右，從2015年起該項(xiàng)數(shù)據(jù)逐年增加3%左右，到2018年達(dá)到46%，但顯著低于歐美發(fā)達(dá)國家80%～90%的比例。本研究數(shù)據(jù)顯示，2018年-2019年江蘇省胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治療率維持在80%左右，D2W達(dá)標(biāo)率平均在75%左右。受新冠疫情影響，2020年度標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心急性STEMI再灌注治療率未改善，且D2W達(dá)標(biāo)率明顯低于其他年份。中國胸痛中心的研究表明，新冠疫情大流行期間，急性STEMI的再灌注率下降、治療時(shí)間延遲，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生率和住院死亡率增加。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，新冠疫情期間，盡管全省基層版胸痛中心D2W達(dá)標(biāo)率有所下降，但急性STEMI再灌注治療率未受影響。究其原因主要與基層版胸痛中心合理應(yīng)用靜脈溶栓進(jìn)行再灌注治療有關(guān)。靜脈溶栓不同于直接PCI，救治程序上受疫情影響較小，可就地快速完成。而標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心以直接PCI作為首要再灌注治療策略，靜脈溶栓開展不足。為此，江蘇省胸痛質(zhì)控中心于2021年-2022年先后多次在全省范圍內(nèi)進(jìn)行溶栓質(zhì)控培訓(xùn)，使得全省急性STE-MI的整體平均再灌注治療率得到提升。此外，胸痛質(zhì)控中心在疫情不同時(shí)期參與優(yōu)化直接PCI、溶栓后PCI、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI等流程，確保了D2W達(dá)標(biāo)率穩(wěn)步回升。

目前，在新冠病毒感染乙類乙管的新時(shí)期，制約急性STEMI再灌注治療率提高的因素仍有兩大方面：一是患者因素方面。由于患者對(duì)急性STEMI的認(rèn)識(shí)不足或受經(jīng)濟(jì)等其他條件制約，未能及時(shí)就診而錯(cuò)過再灌注治療的最佳時(shí)機(jī)，這需要通過每年定期的公眾宣教加以強(qiáng)化。同時(shí)，繪制并發(fā)布區(qū)域內(nèi)的胸痛救治地圖，加強(qiáng)與120院前急救的無縫銜接，也有助于縮短院外延誤時(shí)間，讓更多的急性STEMI患者能夠在12 h時(shí)間窗內(nèi)獲得有效的再灌注治療。二是醫(yī)療因素方面。隨著胸痛中心的建設(shè)，我國急性STEMI再灌注治療率較前有所提高，尤其是二級(jí)醫(yī)院和基層版胸痛中心改善較明顯，但仍有一定提升空間。對(duì)此，建議：首先，提升醫(yī)療能力，通過培訓(xùn)和推廣急性STEMI再灌注治療適宜技術(shù)（PCI和靜脈溶栓），使得更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備處置急性STEMI的能力；其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化院內(nèi)流程和資源配置，同時(shí)與胸痛中心加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)與配合。

江蘇省胸痛中心聯(lián)盟通過在各地市級(jí)聯(lián)盟內(nèi)設(shè)立市級(jí)胸痛質(zhì)控中心，建立分層分級(jí)的胸痛質(zhì)控和管理網(wǎng)絡(luò)，初步實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)急性STEMI再灌注治療率的逐年提高。下一步，需在質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)內(nèi)進(jìn)一步優(yōu)化急性STEMI再灌注治療的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，充分利用信息化平臺(tái)功能，查找并分析影響急性STEMI再灌注治療率的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，落實(shí)改進(jìn)措施，最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)急性STEMI再灌注治療的持續(xù)改進(jìn)。此外，各級(jí)胸痛質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)建立急性STEMI患者再灌注治療工作改進(jìn)激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)相關(guān)人員積極性，以推動(dòng)該項(xiàng)質(zhì)量安全目標(biāo)更好實(shí)現(xiàn)。