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    CO2激光顯微手術(shù)治療喉癌前病變的療效分析

    2019-01-07 07:55:24周紅林徐東亮魯茂松戴寧
    關(guān)鍵詞:癌變喉癌喉鏡

    周紅林徐東亮魯茂松 戴寧

    癌前病變是由多種臨床表現(xiàn)不同而組織病理學(xué)形態(tài)和生物學(xué)特征類似的疾病組成的實(shí)體[1]。組織病理表現(xiàn)為喉黏膜上皮生長(zhǎng)異?;虺墒飚惓<斑^分角化,在形態(tài)學(xué)上是一種良性病變,但比正常組織更易惡變。若在喉癌前病變階段采取及時(shí)有效的干預(yù)手段,則能阻止惡性病變,降低癌變率。我科采用CO2激光顯微手術(shù)治療喉癌前病變,提高患者術(shù)后生存質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,并取得了滿意療效?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    資料與方法

    1 一般資料

    選取2014年1月~2017年10月于我院接受CO2激光治療喉癌前病變患者19例,均為男性,年齡45~76歲,平均(52.4±6.7)歲。術(shù)前經(jīng)常規(guī)電子喉鏡并經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí);成人乳頭狀瘤7例,聲帶白斑5例,黏膜慢性炎癥伴鱗狀上皮異型增生6例(輕-中度異型2例,中-重度異型3例,重度異型1例),高階別上皮內(nèi)瘤變1例。單側(cè)發(fā)病14例,雙側(cè)發(fā)病5例;病變位于單側(cè)聲帶累及前聯(lián)合7例,位于雙側(cè)聲帶累及前聯(lián)合5例,單側(cè)聲帶未累及前聯(lián)合7例。

    2 手術(shù)方法

    使用設(shè)備為國產(chǎn)支撐喉鏡、美國科以人激光儀、徠卡F40型手術(shù)顯微鏡、喉顯微外科手術(shù)器械。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉平穩(wěn)后,插入支撐喉鏡充分暴露聲門及病灶后,取鹽水紗布覆蓋聲門下麻醉插管、套囊及聲帶周圍正常黏膜,在顯微鏡直視下,分清病變和正常組織的界限后,從正常黏膜處進(jìn)針黏膜下注入1~2ml生理鹽水,根據(jù)術(shù)前病理檢查結(jié)果和顯微鏡下注水前和注水后的觀察結(jié)果,對(duì)于輕度及輕-中度不典型增生于聲帶的黏膜層切除病灶保留淺固有層。范圍超過腫瘤組織邊緣1~2mm左右。如術(shù)前病理提示重度不典型增生,可疑癌變,可切除黏膜固有層注意保護(hù)聲帶肌。切緣安全范圍>3mm。對(duì)于病變累及一側(cè)聲帶及前聯(lián)合一次性切除聲帶及前聯(lián)合病灶。對(duì)病變累及雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合,首次切除病變較重的一側(cè)聲帶及前聯(lián)合病灶,術(shù)后隨訪術(shù)側(cè)聲帶及前聯(lián)合水腫消退后再次行對(duì)側(cè)聲帶病灶切除。切除病灶后檢查無殘留及活動(dòng)性出血,用生理鹽水棉球去除聲帶表面炭痂,創(chuàng)面涂抹抗生素軟膏。術(shù)中注意保護(hù)健側(cè)聲帶前聯(lián)合黏膜,防止術(shù)后前聯(lián)合粘連。

    術(shù)后靜脈給予或霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療1周。定期復(fù)查電子喉鏡。

    結(jié)果

    所有患者均一次性顯微鏡下完整切除病灶,所有患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。術(shù)后2周經(jīng)電子喉鏡檢查示:聲帶無病變殘留(圖2),創(chuàng)面水腫假膜形成、聲門閉合欠佳,音質(zhì)改善不明顯;大部患者術(shù)后2~3個(gè)月聲帶創(chuàng)面?zhèn)文せ久撀洌曢T閉合良好,音質(zhì)明顯改善(見圖1-4)。

    術(shù)后隨訪6個(gè)月~4年,其中1例雙側(cè)聲帶乳頭狀瘤患者分別于術(shù)后3個(gè)月、10個(gè)月復(fù)發(fā),再次給于CO2切除,其中一例未復(fù)發(fā),1例復(fù)發(fā)并癌變,行額側(cè)喉部分切除。其余17例治愈。其中2例發(fā)生聲帶前部粘連。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

    圖 左側(cè)聲帶中-重度不典型增生術(shù)前和術(shù)后電子喉鏡隨訪情況

    討論

    癌前病變是一組織病理學(xué)概念,指一類比正常黏膜更易發(fā)生癌變(但非必然)的疾病,它是由良性病變向惡性病變過渡的移行階段。2000年WHO喉的癌前病變分為:?jiǎn)渭冞^度增生、角化病、不典型增生(輕度,中度,重度)或上皮內(nèi)瘤樣變(低級(jí)別、高級(jí)別)(2000版),原位癌。目前喉癌前病變階段的治療手段目前尚未統(tǒng)一。多數(shù)研究認(rèn)為,對(duì)于輕度異型增生病變或單純鱗狀上皮增生,因不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否發(fā)生癌變,囑患者堅(jiān)持健康合理的生活習(xí)慣,注意發(fā)聲衛(wèi)生,禁煙酒等不良刺激并暗示按時(shí)規(guī)范復(fù)查。故對(duì)于輕度異型增生病變或單純鱗狀上皮增生患者,可行保守治療并定期觀察隨訪。對(duì)于保守治療無效及中、重度異型增生甚至原位癌患者,應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)以盡可能完整切除病變,兼顧發(fā)聲功能及減少并發(fā)癥為原則[2]。

    CO2激光顯微技術(shù)已成為喉癌前病變的主要處理方式,該手術(shù)是應(yīng)用先進(jìn)的喉顯微技術(shù),依據(jù)聲音產(chǎn)生的體層-被覆理論,根據(jù)病變侵襲的不同層次,在力求治療疾病的同時(shí)最大限度地保護(hù)發(fā)聲功能。術(shù)前和術(shù)中仔細(xì)檢查評(píng)估至關(guān)重要,包括術(shù)前電子喉鏡或動(dòng)態(tài)喉鏡檢查、術(shù)中顯微鏡下觀察和黏膜下注射鹽水。聲帶黏膜下注射含有腎上腺素鹽水,其作用在于:①根據(jù)病變和周圍黏膜腫起的程度以鑒別病變侵襲的層次(“炸面餅圈”現(xiàn)象);②增加病變與聲韌帶的距離;③術(shù)中止血作用;④使切緣更安全。CO2激光顯微手術(shù)處理喉癌前病變具有以下優(yōu)點(diǎn):①喉部?jī)?nèi)外損傷小,頸部無切口,患者術(shù)后生存質(zhì)量提高。嗓音功能恢復(fù)快且好;②高倍鏡下直視手術(shù)視野佳,操作醫(yī)師能準(zhǔn)確區(qū)別病變組織與正常聲帶;③水腫消退、創(chuàng)面愈合速度快,住院時(shí)間短,治療費(fèi)用低;④對(duì)復(fù)發(fā)病例仍可采用激光重復(fù)治療或半喉切除等多種補(bǔ)救性治療。本組患者中僅2例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā),原因可能在于成人喉乳頭狀瘤易復(fù)發(fā)和癌變,原發(fā)病變累及前聯(lián)合或累及雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合。

    CO2激光治療術(shù)中常見并發(fā)癥包括門齒松動(dòng)或脫落、腭咽黏膜挫裂傷、口唇眼部燒傷、出血、較為嚴(yán)重者發(fā)生氣管內(nèi)燃燒等[3,4];術(shù)后并發(fā)癥主要包括局部感染、頸部皮膚瘺管或皮下氣腫形成、呼吸困難、氣胸和縱膈積氣[5,6];遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吞咽困難、聲音嘶啞及喉腔狹窄等[7]。本組患者術(shù)中、術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,原因可能與術(shù)中采取相關(guān)處理技巧有關(guān):術(shù)中置入支撐喉鏡時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、巧,用生理鹽水紗布保護(hù)口唇等裸露部位,同時(shí)在氣管內(nèi)插管成功后完全閉合上下眼瞼,并用生理鹽水紗布覆蓋以使眼睛受到保護(hù);手術(shù)激光劑量的使用以寧少勿多為原則[8],長(zhǎng)時(shí)間激光會(huì)產(chǎn)生大量熱輻射,應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間;為避免術(shù)后聲帶粘連,術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)前聯(lián)合處的正常黏膜[9]。病變累及前聯(lián)合要注意保護(hù)對(duì)稱聲帶黏膜,對(duì)雙側(cè)聲帶受累者可分次手術(shù)。

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