喻昌《秋燥論》治燥五律探析?

茆春陽,杜 燕,牛 陽△

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué),銀川 750004;2.寧夏少數(shù)民族醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,銀川 750004)

隨著全球氣溫驟增、氣候環(huán)境的變化,尤其西北地區(qū)受季節(jié)和干旱氣候的影響,燥病發(fā)生愈加常見。燥的概念最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“燥勝則干”[1],提出了燥邪致病的特點(diǎn)和治療方法。至清朝初年,名醫(yī)喻昌將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“秋傷于濕”修改為“秋傷于燥”,首次明確了“秋燥”病名,并闡明了秋燥證的病因、病機(jī)、病位、傳變規(guī)律、治療方法和原則,提出了“治燥五律”。本文通過淺析喻氏治燥五律的思想,為臨床中燥病及雜病兼燥的防治提供一定理論基礎(chǔ)。

1 治燥之首,在于明辨燥與濕

《秋燥論》五律之一為“凡秋月燥病,誤以為濕治者,操刃之事也。從前未明,咎猶可諉,今明知故犯,傷人必多。孽鏡當(dāng)前,悔之無及”[2]278。燥、濕兩種邪氣均屬外感六淫之氣。劉河間《素問玄機(jī)原病式》曰“金燥雖屬秋陰,而其性異于寒濕,反同于風(fēng)熱火也”[3]。喻氏《醫(yī)門法律》曰“秋月天氣肅而燥勝,斯草木黃落。故春分以后之濕,秋分以后之燥,各司其政”[2]275。故二者在致病特點(diǎn)、季節(jié)、地域上都存在一定的差異。燥性干澀,易傷津液,多發(fā)生于秋季,以西北高原地帶多見,表現(xiàn)為口干咽燥、鼻干唇裂、皮膚干燥脫屑等癥狀;濕性重濁、黏滯,易傷陽氣,多發(fā)生于長(zhǎng)夏季,以東南沿海地區(qū)多見,表現(xiàn)為肢體困重、惡心嘔吐、泄瀉等癥狀。外感燥邪,一般傷及肺衛(wèi),以口干、皮膚干燥為主要臨床癥狀;如果是內(nèi)生燥邪,則傷及氣血津液,以口舌生瘡、胃中灼熱等為主要表現(xiàn)。濕邪重濁黏膩,也可以導(dǎo)致臟腑津液不能正常輸布,出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)肺、濕阻中焦伴有津液不能正常輸布之燥象,二者容易混淆。燥者濕之所依,濕者燥之所附[4],說明了二者之間存在相應(yīng)的聯(lián)系。黃美松等[5]認(rèn)為燥與濕在屬性上具有對(duì)立制約、互根互用的特征;馬萌[6]也提出了燥濕二氣是六氣之提綱,與寒熱無異,亦為陰陽之兆。清代醫(yī)家余國(guó)珮提出的“燥濕為綱”思想,貫穿于臨床“燥濕”病證的辨證和立法用藥全過程[7]。故在臨床病證中,濕與燥往往夾雜相存,故在治療上首要明辨燥濕,防止燥病誤以濕邪治療。正如《醫(yī)原》所云,“燥郁則不能行水而又夾濕,濕郁則不能布精而又化燥”[8]。

2 治燥重在明辨表里氣血

《秋燥論》五律之二為“凡治燥病,燥在氣而治血,燥在血而治氣,燥在表而治里,燥在里而治表,藥不適病,醫(yī)之過者”[2]278。燥有表里氣血之分,具體表現(xiàn)為“干于外則皮膚皸揭,干于內(nèi)則精血枯涸,干于津液則榮衛(wèi)氣衰,肌肉消濼,各種變化皆燥之所傷”。喻氏提出“風(fēng)熱燥甚,拂郁在表而里氣平者,善伸數(shù)欠,筋脈拘急,或時(shí)惡寒,或筋惕而搐,脈浮數(shù)而弦。若風(fēng)熱燥并郁甚于里,則必為煩滿,必為悶結(jié),故燥有表里氣血之分”[2]278。清代醫(yī)家張千里提出“上燥在氣,下燥在血,氣竭則肝傷,血竭則胃涸”[9],強(qiáng)調(diào)治燥要辨表里氣血,但是未對(duì)燥證進(jìn)行相應(yīng)的分類研究。沈目南等醫(yī)家在喻氏治燥基礎(chǔ)上,對(duì)燥證進(jìn)行了內(nèi)外溫涼分類,使得燥證辨治更加系統(tǒng)全面[10]38-39。燥邪的傳變?yōu)樽云っ⒖诒嵌?先傷氣津,后傷陰血,傳變至臟腑;也有因邪氣盛、臟氣偏衰,直接內(nèi)感應(yīng)于臟腑。故表現(xiàn)為由表及里、由氣及血、由陽入陰的諸多臟腑交互影響的病證狀態(tài)[11]。當(dāng)然,受氣候地域環(huán)境影響,燥病辨證也應(yīng)考慮到季節(jié)、地域特征及個(gè)人體質(zhì)狀況?！对餁饪傉摗费浴胺苍镏畟?首先入肺,次傳于胃,或傷氣分,或傷血分,或傷絡(luò)脈”[12]。外燥首犯肺衛(wèi),當(dāng)言表證,治療略單一,宜宣肺潤(rùn)燥。外燥侵襲若治療不當(dāng),便傷及脾胃,甚至肝腎,當(dāng)言里證,治療以燥邪傷及具體的臟腑辨治。內(nèi)燥多由外燥伏留化熱或燥熱(溫燥)傷及津血,其病因繁雜,亦可傷及脾胃、肝腎之陰和氣血津液,亦有瘀血、五志化火、陽明腑實(shí)致燥[13-14],故燥有表里氣血之分也。若因飲食肥甘厚膩、辛辣之品后出現(xiàn)陽明腑實(shí)之證,以脘腹脹滿、胃中灼熱、大便干燥為主,當(dāng)以東垣潤(rùn)腸丸主治;若陽明腑實(shí)證治療不當(dāng)或因抗生素濫用、放化療等傷及脾胃之陰,則以口干咽燥、煩渴、不思飲食、大便干結(jié)為主,當(dāng)以元戎四物湯主治;若因久病失治誤治或肝腎不足傷及肝腎之陰,以口干舌燥、五心煩熱、腰膝酸軟為主,當(dāng)以丹溪大補(bǔ)丸主治;若因氣血不足,致血虛生風(fēng)、生熱,熱盛傷津化燥而出現(xiàn)燥熱難眠、皮膚干燥脫屑,當(dāng)以大補(bǔ)地黃丸主治;若因跌打損傷致瘀血內(nèi)阻出現(xiàn)口渴唇干、急躁易怒、精神遲滯,當(dāng)以血府逐瘀湯加減主治。

3 治雜病兼燥,需慎用燥藥

《秋燥論》五律之三為“凡治雜病,有兼帶燥證者,誤用燥藥,轉(zhuǎn)成其燥,因致危困者,醫(yī)之罪也”[2]279。喻昌反對(duì)泛濫使用溫燥藥,因?yàn)楹ε乱曰饾?jì)火,不能保存津液或者轉(zhuǎn)而為燥,對(duì)雜癥的治療產(chǎn)生負(fù)面影響?！杜R證指南醫(yī)案》曰“故凡遇稟質(zhì)木火之體,患有燥熱之癥,或病后熱傷肺胃津液”[15]。表明了久病之后服用溫燥之品可傷及胃陰?，F(xiàn)代臨床疾病中燥邪容易與其他致病邪氣、病理因素并存,如特發(fā)性肺纖維化陰虛肺燥證[16]、銀屑病血虛風(fēng)燥證[17-18]、社區(qū)獲得性肺炎風(fēng)燥傷肺證[19]及伏燥所致的過敏性鼻炎[20]、濕疹[21]等。本次新型冠狀病毒感染也不例外,其致病邪氣及病邪性質(zhì)具有特異性和不確定性,以寧夏為代表的西北地區(qū)和以湖北為代表的中東部地區(qū),在地域環(huán)境、氣候特點(diǎn)等方面有很大差異,導(dǎo)致新冠肺炎致病邪氣在不同地域呈現(xiàn)出差異性,西北地區(qū)以寒燥疫為主,中東部地區(qū)則以寒濕疫為主。故在臨床疾病診療中當(dāng)仔細(xì)辨證,審證求因,遣方用藥,勿用燥藥治燥病,使得病情加重。

4 治燥關(guān)鍵在于區(qū)分肝肺

《秋燥論》五律之四為“凡治燥病,須分肝肺二臟見證。肝臟見證,治其肺燥可也。若肺臟見證,反治其肝,則坐誤矣,醫(yī)之罪也”[2]279。肝為剛臟,其氣升發(fā),若與燥邪相加,則如火上澆油。肝陽上亢、筋脈失養(yǎng),見雙目干澀,煩躁易怒,筋脈拘攣;重則傷及陰血,見皮膚干燥瘙癢等癥狀。治以柔制剛,以濡養(yǎng)鎮(zhèn)肝潤(rùn)燥。而肺臟在生理特性上與肝臟相對(duì),二者相互制約。肺臟嬌弱,燥邪侵襲,燥熱傷津,見干咳、口鼻干燥、痰黏不易咳出;燥傷肺絡(luò),見痰中帶血絲;重則傷及肺陰,見形體瘦弱、皮毛干枯,治以清宣潤(rùn)肺。喻氏主張清燥救肺,以甘柔滋潤(rùn)之品組方,采用輕疏燥邪、清降肺胃、濡養(yǎng)胃陰之法,使肺氣得潤(rùn),治節(jié)有權(quán),清肅之令得行。病理狀態(tài)時(shí),肝肺二臟可相互影響。若燥邪偷襲,易致肝郁化火;或木火刑金,則表現(xiàn)為肝火犯肺、肝陽亢逆證。喻氏提出“燥金所傷,本摧肝木,甚則自戕肺金”[2]276“肝臟見燥證,固當(dāng)急救肝葉,勿令焦損,然清其肺金,除其燥本,尤為先務(wù);若肺金自病,不及于肝,則專力就肺”[2]279,認(rèn)為燥病診治,當(dāng)先辨別肝肺,分清緩急。若燥邪傷肝,當(dāng)以救肝為首,防止燥邪入里化熱,傷及津液,擾動(dòng)肝風(fēng);若是燥邪傷肺未及肝,當(dāng)專力救肺。

5 凡治燥病,切忌純用潤(rùn)藥

《秋燥論》五律之五為“凡治燥病,不深達(dá)治燥之旨,但用潤(rùn)劑潤(rùn)燥,雖不重傷,亦誤時(shí)日,祗名粗工,所當(dāng)戒也”[2]279。燥證病因病機(jī)有內(nèi)外區(qū)別:謂外燥為燥傷肺氣、布津障礙;內(nèi)燥則以邪阻、氣郁、臟腑陽虛為病機(jī)。古今論燥者多從燥邪、燥氣、干燥、燥證等與“燥”字相關(guān)概念出發(fā),對(duì)燥證并未加以明確界定與劃分。關(guān)于燥邪的陰陽寒熱屬性,諸家多有討論,歷代都是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[22]。喻氏的觀點(diǎn)提示燥證涉及的范圍很廣, 燥邪所襲部位不同, 其病機(jī)有別, 臨床表現(xiàn)也存在較大差異,因而對(duì)其治療時(shí)就應(yīng)考慮周全[23]。汪瑟庵在《溫病條辨》按語中總結(jié)道“燥證路徑無多,故方法甚簡(jiǎn),始用辛涼,繼用甘涼,與溫?zé)嵯嗨?。但溫?zé)醾髦林薪?間有當(dāng)用苦寒者,燥證則惟甚柔潤(rùn),最忌苦燥,斷無用之理矣”[10]75。李鈺蛟等[24]通過溫病古籍?dāng)?shù)據(jù)挖掘,發(fā)現(xiàn)“苦、溫”為秋燥病的特別治法。故治燥病者,不可盲目純用潤(rùn)藥,應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情,審證求因,辨證治療。

由此可見,喻昌對(duì)燥證的認(rèn)識(shí)獨(dú)樹一幟,針對(duì)治燥中遇到的問題也予以相應(yīng)解答。其治燥五律的觀點(diǎn)不僅補(bǔ)充了前人對(duì)燥證理論研究的欠缺,也充實(shí)和發(fā)展了中醫(yī)燥證理論,為后世燥證診治的研究奠定了基礎(chǔ)。但由于時(shí)代的客觀性,喻氏對(duì)燥證的研究也有所不足。喻氏僅限于秋燥證的系統(tǒng)論述,而當(dāng)前燥證(病)的致病因素復(fù)雜多變,且燥證(病)夾雜在其他系統(tǒng)疾病之中,其治療應(yīng)當(dāng)審證求因,綜合辨治。故對(duì)前賢的理論和經(jīng)驗(yàn)繼承的同時(shí),要結(jié)合實(shí)際加以創(chuàng)新,發(fā)掘其所蘊(yùn)含的規(guī)律,使燥證(病)理論的研究更加適應(yīng)臨床和疾病的變化性。