胰十二指腸切除術(shù)后慢性橋袢梗阻一例

師楨淇，高源，文茜玉，朱春富

1.大連醫(yī)科大學 研究生院，遼寧 大連 116000；常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)，江蘇 常州 213003，2.肝膽胰外科，3.手術(shù)室

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）手術(shù)復雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且種類較多，橋袢梗阻是其中并發(fā)癥之一[1]。橋袢梗阻的原因眾多，包括良性因素、惡性因素，前者常由于內(nèi)疝所致[2]，后者常由于腫瘤局部復發(fā)并侵犯輸入袢所致[1，3]。文獻中報道的PD術(shù)后橋袢梗阻部位多數(shù)位于膽腸吻合口的遠側(cè)[4-5]，梗阻位于膽腸吻合口近側(cè)的則少見文獻報道。本文將一例胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口與胰腸吻合口之間橋袢惡性梗阻患者的診治經(jīng)過報道如下。

病例

患者女性，62 歲，因上腹部脹痛不適1 周于2021年9月來常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)肝膽胰外科就診?；颊呒韧谕庠阂虼_診胰頭癌行PD手術(shù)，消化道重建采用Child法，術(shù)后病理提示胰腺導管腺癌Ⅱ級?；颊咝g(shù)后恢復良好，術(shù)后口服吉西他濱化療，后改口服替吉奧?；颊弑敬稳朐汉蟛轶w可見：消瘦，上腹部稍脹伴輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹水征陰性。實驗室檢查：白細胞3.67×109/L，紅細胞2.84×1012/L，血紅蛋白95 g/L，C反應蛋白15.37 mg/L，總膽紅素6.8 μmol/L，直接膽紅素0.9 μmol/L，間接膽紅素5.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27 U/L，堿性磷酸酶131 U/L，白蛋白35.2 g/L，凝血酶原時間13.5 s，抗凝血酶69.2%，血液淀粉酶310 U/L，CA125 54.9 U/mL，CA199 7.37 U/mL。上腹部CT（平掃+增強）提示肝門與肝左葉間見類團塊狀稍低密度影，考慮局部腫瘤復發(fā)（圖1）；胰周少量滲液（圖2）；原手術(shù)區(qū)出現(xiàn)局部小腸擴張、積液（圖3、圖4）。結(jié)合查體及相關(guān)檢驗檢查結(jié)果，擬診為胰頭癌胰十二指腸術(shù)后腫瘤局部復發(fā)，空腸橋袢（即輸入袢）梗阻，繼發(fā)性胰腺炎，輕度貧血。

圖2 胰周少量滲液

圖3 胰腸吻合口處腸袢明顯擴張

圖4 空腸擴張伴有積液

經(jīng)對癥治療后患者癥狀無明顯改善，我科遂決定行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)原胰腸吻合口處空腸袢擴張明顯，直徑達6.3 cm；于肝門左側(cè)、肝圓韌帶處可及局部腫塊，界限不清，且與途經(jīng)該處的腸袢致密粘連，考慮為局部腫瘤復發(fā)并侵犯橋袢導致腸梗阻（圖5）。膽腸吻合口及其遠側(cè)腸袢無明顯擴張，膽腸吻合口處腸管內(nèi)可觸及胰管支架管。遂縱行切開梗阻近端擴張空腸腸管約5 cm，見大量白色黏稠液體流出。在膽腸吻合口遠端30 cm處空腸袢縱行切開約5 cm，將其與梗阻腸袢行側(cè)側(cè)吻合，吻合口附近放置引流管。

圖5 手術(shù)前患者梗阻情況示意圖

圖6 旁路手術(shù)后示意圖

術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3 d復查引流液淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功能等指標正常，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，1周后患者順利出院。出院后通過電話及門診隨訪，133 d后患者因胰腺腫瘤復發(fā)所致全身多器官衰竭而死亡。

討論

橋袢梗阻是PD術(shù)后一種較少見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.2%～2.0%[1，6]。梗阻常由機械性因素所致，一般繼發(fā)于腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移[1，5，7]、腹內(nèi)疝、術(shù)后組織扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄或者水腫[2]、糞石或者腸石等[5，8]，還可見于放射性腸炎等較少見情況[1]。慢性橋袢梗阻多在術(shù)后幾個月至數(shù)年發(fā)生[2，4]，起初常為不全性梗阻，可逐漸進展為完全性、閉袢性梗阻。Pannala等[2]開展了一項關(guān)于PD術(shù)后橋袢梗阻發(fā)生情況的回顧性研究，共納入186 例PD術(shù)后患者，其中24例出現(xiàn)慢性橋袢梗阻，因腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移所致有8例。Song等[1]將3 223例行PD的患者分為腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組，研究發(fā)現(xiàn)兩組PD術(shù)后橋袢梗阻的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義；研究進一步分析后認為腫瘤復發(fā)是橋袢梗阻最常見的因素。

臨床上PD術(shù)后慢性橋袢梗阻的部位多見于膽腸吻合口的遠側(cè)，即膽腸吻合口至胃空腸吻合口之間。而發(fā)生于胰腸吻合口至膽腸吻合口之間的梗阻少見（圖5、6所示）。筆者查閱相關(guān)文獻，國外僅Howard等[9]1991 年報道2 例，Aimoto等[7]2006 年報道2 例，Sakai等[10]2020年報道1例；國內(nèi)夏濤等[11]2021年報道4例。膽腸吻合口近端的橋袢腸管出現(xiàn)梗阻，患者會出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，嚴重者會出現(xiàn)因胰管排空受阻繼發(fā)急性胰腺炎[9]等并發(fā)癥。若不能及時解除梗阻，還可能會繼發(fā)吻合口破裂、腹腔出血、腸管壞死等并發(fā)癥。本例患者術(shù)后確診為胰腺惡性腫瘤局部復發(fā)，原橋袢處出現(xiàn)慢性機械性梗阻，壓迫橋袢腸管，術(shù)中探查可見橋袢腸管擴張水腫，張力明顯增大，隨時有瘺、破裂的危險。與低位梗阻（膽腸吻合口遠側(cè)梗阻）相比較，由于該處橋袢梗阻位置較高，且只有胰腸吻合口發(fā)生梗阻，因此患者的臨床表現(xiàn)較輕且進展緩慢，胰液排出受阻而導致的一系列病理生理改變及相應的臨床癥狀是其特點。

PD術(shù)后慢性橋袢梗阻的診斷通常需要結(jié)合相關(guān)手術(shù)史，尤其是胰腺或者胃腸道手術(shù)史。影像學檢查（超聲、全腹部CT等）一般可見典型腸梗阻表現(xiàn)，腸管擴張是特征性改變[1，12]。Mckee等[13]提出磁共振膽胰管造影（MRCP）診斷PD術(shù)后慢性橋袢梗阻的價值高于CT的觀點，前者的優(yōu)勢在于可清晰地看到膽管樹和空腸之間的連續(xù)性。

慢性橋袢梗阻一旦確診，一般需要緊急治療，避免腹部情況惡化。治療手段包括外科手術(shù)治療、非手術(shù)治療、內(nèi)外科綜合治療，治療方案可結(jié)合患者具體情況而定。非手術(shù)治療包括經(jīng)皮或經(jīng)肝途徑的外部引流、內(nèi)鏡下在梗阻部位置入支架等。夏濤等[11]報道4 例PD術(shù)后發(fā)生橋袢梗阻，分別采用B超引導下腸腔置管引流、內(nèi)鏡介入及外科手術(shù)等方法完成治療。王國鑫等[14]報道了5 例內(nèi)鏡下使用腸道金屬支架治療輸入袢梗阻，經(jīng)殘胃置入支架后取得滿意效果；Sakai等[10]在內(nèi)鏡下用自膨式結(jié)腸金屬支架（self-expanding colonic metal stents，SEMS）治療7例胰腺腫瘤術(shù)后因腫瘤復發(fā)所致的輸入袢梗阻，均獲得臨床成功。Kwong等[3]也選擇用SEMS治療PD術(shù)后的胃空腸梗阻、輸入及輸出袢梗阻，6例輸入袢梗阻中有5 例治療成功。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療會出現(xiàn)逆行性的膽管感染，從而導致敗血癥甚至感染性休克等嚴重并發(fā)癥[5]。Morita等[15]報道1例使用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑十二指腸支架來治療惡性輸入袢梗阻的案例，該患者最終因腸道內(nèi)容物反流至膽管導致感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血而死亡。陶怡菁等[16]利用十二指腸側(cè)視鏡行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）治療PD術(shù)后梗阻性黃疸，但該方法成功率有限（9/16），且腫瘤復發(fā)后壓迫腸管導致腸管狹窄，內(nèi)鏡難以通過腸管或難以尋找到膽腸吻合口；該方法對操作醫(yī)師的技術(shù)要求亦較高。使用內(nèi)鏡支架治療后的患者，若腫瘤再度復發(fā)或腸道水腫較重，可能再度出現(xiàn)梗阻，那么則需要再次置入支架。針對本例患者，因局部腫瘤復發(fā)，且腫瘤與周圍組織界限不清，因此難以行根治性切除術(shù)；而放置支架解除梗阻，難以保證遠期治療效果。如若患者全身一般狀況尚可，或經(jīng)對癥治療后經(jīng)評估可以耐受外科手術(shù)，筆者認為外科旁路手術(shù)仍是解決由腫瘤復發(fā)所致慢性橋袢梗阻的較好方案。據(jù)相關(guān)文獻報道，臨床常見的旁路手術(shù)一般有空腸-空腸吻合術(shù)和Roux-en-Y吻合術(shù)[5，11，13]，Howard等[9]報道了2例PD術(shù)后橋袢梗阻行空腸-空腸吻合的病例，1例由于梗阻處腸管嚴重壞死失去活性，必須切除，故取遠端一段正常空腸，用其替換掉壞死的腸管，從而重建消化道；另1例則因為梗阻的空腸粘連在肝右葉，難以分離，便將遠端靠近胃空腸吻合口部分腸管與梗阻處空腸下端行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，2例患者術(shù)后均恢復良好。本例患者經(jīng)前期對癥保守治療后，梗阻癥狀持續(xù)不能緩解，有行外科旁路手術(shù)來解除梗阻的指征。我們術(shù)中將膽腸吻合口遠端約30 cm處空腸袢縱行切開，再將梗阻腸袢原胰腸吻合口近端盲腸盲袢切開，行空腸側(cè)側(cè)吻合，重建橋袢，即輸入側(cè)側(cè)的消化道，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，因而取得了較好的短期效果。