腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)劍突單孔體內(nèi)繞線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管的臨床應(yīng)用效果

周泉宇，賀偉，劉堯，廖波，梁勇，夏雨霄

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬三六三醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610041；2.核工業(yè)四一六醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，四川成都 610066

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病首選的外科治療方式[1]。隨著LC的廣泛普及，其適應(yīng)證也在逐漸擴(kuò)大，原來(lái)的相對(duì)禁忌證，也已逐步成為適應(yīng)證。盡管如此，LC術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷、血管損傷、出血、殘余結(jié)石和膽囊炎仍是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量關(guān)于LC的臨床研究報(bào)道中，均采用鈦夾、生物夾或體內(nèi)繞結(jié)法扎閉離斷膽囊動(dòng)脈與膽囊管[2-4]。生物夾價(jià)格較昂貴，有時(shí)無(wú)法完全夾住水腫嚴(yán)重的膽囊管，還可能因松動(dòng)、脫落導(dǎo)致術(shù)后膽瘺、出血等并發(fā)癥。而體內(nèi)常規(guī)繞結(jié)法，需使用雙手器械在體內(nèi)交替?zhèn)鬟f線頭做結(jié)，操作難度相對(duì)較大。我們?cè)贚C術(shù)中經(jīng)劍突單孔體內(nèi)繞線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管，安全可靠，且不增加硬件設(shè)備及人力成本?，F(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月至2021年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬三六三醫(yī)院肝膽胰脾病區(qū)接受LC的1 226例患者臨床資料。研究組患者行經(jīng)劍突單孔體內(nèi)繞線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管的改良法（n=513），對(duì)照組患者采用生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管的傳統(tǒng)法（n=713）。兩組男女比例、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病因、合并基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 研究組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)腹部超聲、腹部CT等影像學(xué)檢查提示膽囊良性疾?。唬?）符合LC手術(shù)適應(yīng)證：①有癥狀的膽囊良性疾?。懩医Y(jié)石、膽囊息肉、急性或慢性膽囊炎），②無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石（結(jié)石直徑＞3 cm、充滿型膽囊結(jié)石、泥沙型膽囊結(jié)石），③瓷化膽囊、萎縮膽囊；（4）體能ECOG≤2分，一般情況可，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌；（5）肝功能Child-Pugh A級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中由于腹腔情況不能繼續(xù)進(jìn)行腹腔鏡下操作需中轉(zhuǎn)開腹；（2）腹部多次手術(shù)，合并嚴(yán)重粘連和腸梗阻；（3）合并膽總管結(jié)石及損傷膽總管需放置T管。

1.3 手術(shù)方式

兩組均采用氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采取常規(guī)三孔法操作，必要時(shí)四孔法。

研究組手術(shù)過(guò)程如下。（1）氣管插管麻醉，常規(guī)取臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣下三孔法手術(shù)。（2）若膽囊周圍有粘連，則靠近膽囊切開、分離粘連，顯露小網(wǎng)膜孔，初步觀察膽總管、肝總管、膽囊管及膽囊動(dòng)脈走行方向，解剖膽囊三角（圖1），分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈。（3）分離出膽囊管后以分離鉗擠壓確定膽囊管中無(wú)結(jié)石嵌頓，術(shù)者右手使用分離鉗夾持7 號(hào)絲線經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)入腹腔，另一端留在腹腔外。助手以右鎖骨中線操作孔使用膽囊抓鉗牽引膽囊保持膽囊管適當(dāng)張力及顯露肝門部（圖2）。（4）主刀右手持腔鏡彎鉗在體內(nèi)繞線，收緊結(jié)頭，左手在體外拉線，腔鏡彎鉗在體內(nèi)拉線，收緊結(jié)頭。接下使用同法依次打后繼的第二和第三個(gè)結(jié)（圖3）。（5）若血管容易分離暴露，則先處理血管后再處理膽囊管（圖4）。（6）將膽囊從膽囊床上剝離。電烙膽囊床，直視無(wú)滲血后紗布條擦拭干凈腹腔。自臍部下戳孔取出膽囊。常規(guī)不放置腹腔引流管。清點(diǎn)紗布條無(wú)誤后關(guān)閉氣腹，撤離腹腔鏡器械，縫合戳孔（圖5～6）。

圖1 常規(guī)顯露及解剖膽囊三角

圖2 結(jié)扎離斷膽囊管

圖4 結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈

圖5 分離膽囊床

圖6 具體打結(jié)操作孔

對(duì)照組手術(shù)方式采用生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管的傳統(tǒng)法（圖7～9）。

圖7 鏤空膽囊三角

圖8 結(jié)扎夾離斷膽囊動(dòng)脈

圖9 結(jié)扎夾離斷膽囊管

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、醫(yī)源性肝外膽管損傷；（2）術(shù)后情況：術(shù)后住院時(shí)間，住院花費(fèi)，出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。（3）出院后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。記錄患者術(shù)后消化不良癥狀、腹腔殘余感染、膽管狹窄、膽管炎、膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0軟件完成。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)總體情況

與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間更短，住院費(fèi)用更少，術(shù)中膽管損傷更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置、住院時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 研究組與對(duì)照組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

隨訪截至2022 年12 月，兩組術(shù)后隨訪率均為100%，術(shù)后出血、膽瘺、腹腔感染發(fā)生率方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）。研究組術(shù)后出血3例，其中2例為劍突下穿刺點(diǎn)肌肉出血，1例為膽囊床小靜脈滲血，均經(jīng)血管線縫合和電灼膽囊床確切止血；術(shù)后膽瘺7例，根據(jù)Strasberg分型均為膽管A型損傷，經(jīng)穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流治愈出院。對(duì)照組出血11 例，均為膽囊床小靜脈滲血，經(jīng)血管線縫合和電灼膽囊床確切止血；術(shù)后膽瘺10例，9例為A型損傷，經(jīng)穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流順利出院；1例為C型損傷，經(jīng)Roux-en-Y肝腸吻合術(shù)后出院。兩組術(shù)后并發(fā)腹腔感染者均系糖尿病、炎癥重患者，經(jīng)術(shù)后繼續(xù)調(diào)控血糖，抗感染等對(duì)癥處理，待病情穩(wěn)定后順利出院。

與傳統(tǒng)生物夾夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈的方法相比，研究組并未增加因絲線脫落而致膽瘺、出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外對(duì)照組中5 例患者因長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致膽囊管增厚，組織水腫明顯，難以順利置入生物夾夾。遂先予以7#絲線雙重結(jié)扎，顯露更多空間后再予以生物夾夾閉，以確保無(wú)生物夾脫落風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

正確精準(zhǔn)解剖膽總管、肝總管及膽囊管是LC手術(shù)的重點(diǎn)和成功的關(guān)鍵。由于Calot三角區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之膽道先天性變異、膽囊三角嚴(yán)重炎癥和術(shù)者主觀因素把膽總管錯(cuò)認(rèn)為膽囊管等原因，解剖膽囊三角相對(duì)困難，容易發(fā)生膽管損傷，膽瘺、膽管狹窄及感染等不良后果[5-6]，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致再次手術(shù)甚至反復(fù)手術(shù)的嚴(yán)重后果，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致患者死亡。同時(shí)術(shù)中精準(zhǔn)解剖和顯露膽囊三角也是預(yù)防LC術(shù)后醫(yī)源性損傷的關(guān)鍵舉措[7]。

目前LC術(shù)中離斷膽囊動(dòng)脈與膽囊管最常規(guī)方法是利用生物夾實(shí)施階梯法夾閉膽囊動(dòng)脈與膽囊管[8]。盡管操作便捷，但生物夾價(jià)格較昂貴，在一定程度上會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且急性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作合并結(jié)石嵌頓、化膿性結(jié)石性膽囊炎、壞疽性膽囊炎及萎縮性結(jié)石性膽囊炎等復(fù)雜困難型膽囊炎患者的膽囊常伴有充血、水腫或萎縮，膽囊壁增厚，膽囊管水腫變粗，Calot三角縮短，解剖不清，手術(shù)難度大，容易造成膽管、血管及腸管的意外損傷[9]。此時(shí)生物夾可能無(wú)法完全夾閉較粗大的膽囊管，在一定程度上增加了膽瘺的可能性[10]。對(duì)于炎性水腫的病例，夾閉膽囊管和血管的生物夾還可能因松動(dòng)、脫落導(dǎo)致術(shù)后膽瘺、出血等并發(fā)癥。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道生物夾全部脫落并游走進(jìn)入膽總管引起梗阻性黃疸[11]。

我們認(rèn)為外科用絲線相對(duì)于鈦夾或生物夾更“細(xì)”，需要利用的膽囊管更短，且沒(méi)有直接鉗夾和壓榨操作。采用絲線結(jié)扎可以縮窄增粗的膽囊管并進(jìn)一步暴露膽囊三角周圍空間，術(shù)者對(duì)肝十二指腸韌帶右側(cè)出血點(diǎn)處理及肝總管、膽總管顯露將更加從容。尤其是對(duì)于某些慢性膽囊炎患者，膽囊管直徑甚至可達(dá)1.0 cm以上，且組織水腫明顯（見圖10）。此時(shí)采用膽囊管結(jié)扎法可有效避免傳統(tǒng)的生物夾可能帶來(lái)的夾閉不全、移位或組織切割等風(fēng)險(xiǎn)。并且采用絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，反而減少了手術(shù)時(shí)間。當(dāng)然，作為先決條件，熟練的腹腔鏡打結(jié)技術(shù)是必需的。

圖10 粗大水腫的膽囊管，難以直接生物夾夾閉

目前的絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈的文獻(xiàn)報(bào)道常采用體內(nèi)常規(guī)繞結(jié)法或者推結(jié)器[9，12]。體內(nèi)常規(guī)繞結(jié)法，需使用雙手器械在體內(nèi)交替?zhèn)鬟f線頭做結(jié)，操作難度相對(duì)較大，需要兩鉗之間反復(fù)遞線，影響操作流暢性，而且存在兩平行器械互相干擾的可能。而本改良結(jié)扎方法主刀右手持腔鏡彎鉗在體內(nèi)繞線，收緊結(jié)頭，左手在體外拉線，腔鏡彎鉗在體內(nèi)拉線，收緊結(jié)頭；接下使用同法依次打后繼的第二和第三個(gè)結(jié)。該法較傳統(tǒng)繞結(jié)方法更為快速、方便，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，并且無(wú)需準(zhǔn)備專用推結(jié)器。

研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中膽管損傷發(fā)生率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在LC中，膽管損傷最常見的原因是將膽總管或肝總管誤認(rèn)為膽囊管，尤其是在膽囊管增粗增長(zhǎng)的病例中[13]。研究組未見膽管損傷報(bào)道，可能原因?yàn)橛懈嗟娘@露空間，術(shù)者可較為從容地進(jìn)行解剖，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這也說(shuō)明絲線結(jié)扎和使用價(jià)格昂貴的生物夾具有一樣的可靠性，且適用于水腫嚴(yán)重、無(wú)法安置生物夾的情況。此外，該方法可在一定程度上降低住院費(fèi)用，可在有傳統(tǒng)LC基礎(chǔ)的基層醫(yī)院順利開展，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。