針刺治療改善體外受精胚胎移植妊娠結(jié)局Meta分析*

鄧 超 孔立紅 章 紅△ 杜 娟 胡則林

1華中科技大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科,武漢 430074

2湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院,武漢 430065

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)等輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)已廣泛用于治療不孕癥[1]。如今,已有超過600多萬名兒童是通過ART受孕的[2]。盡管這已是一種成熟的治療方法,但I(xiàn)VF-ET同樣是一項(xiàng)具有侵入性及較高失敗率的治療手段[3]。無論是對(duì)于接受IVF-ET治療的患者、家庭或公共衛(wèi)生支出來說,IVF-ET都是一種昂貴的治療選擇[4]。因此,找尋能夠提高IVF-ET妊娠結(jié)局的輔助療法具有重大意義。目前,針刺治療已經(jīng)成為IVF-ET患者最常使用的輔助治療手段[5-7],相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)的數(shù)量也大幅增加。但與之而來的并不都是令人欣喜的研究結(jié)論,越來越多研究[8]顯示與對(duì)照組相比,針刺治療并不能顯著提高IVF-ET患者的妊娠結(jié)局。因此,需要更多臨床與循證醫(yī)學(xué)研究來探討這一問題。本項(xiàng)Meta分析研究是在之前多項(xiàng)Meta分析研究的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步納入最新發(fā)表的RCTs研究結(jié)果完成的,其目的是進(jìn)一步探討針刺治療作為IVF-ET的輔助治療手段改善患者妊娠結(jié)局的有效性及造成不同研究結(jié)論的原因。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫:萬方、中國(guó)知網(wǎng)、維普。中文檢索詞:針刺、針刺治療、針刺療法、電針、耳針、溫針、生殖技術(shù)、輔助生殖技術(shù)、體外受精、胚胎移植。英文數(shù)據(jù)庫:PubMed、Web of science、Cochrane。英文檢索詞:acupuncture,acupuncture treatment,acupuncture therapy,electroacupuncture,auricular acupuncture,warm needling,reproductive technology,assisted reproductive technology,in vitro fertilization,IVF,ICSI,embryo transfer,embryo implantation,egg collection。查詢時(shí)間:建庫至2023年8月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:本研究只納入以提高IVF-ET患者妊娠結(jié)局為目的,并以針刺治療與對(duì)照組進(jìn)行比較的RCTs研究;②研究對(duì)象:接受卵胞漿內(nèi)注射或體外受精并計(jì)劃接受新鮮或冷凍胚胎移植的婦女;③干預(yù)措施:針刺治療,包括手針、電針和溫針3種形式;④結(jié)局指標(biāo):臨床妊娠率(clinical pregnancy rate,CPR)與活產(chǎn)率(live birth rate,LBR),納入的研究必須包含以上結(jié)局指標(biāo)之一才能被納入(臨床妊娠是指移植后4～6周經(jīng)B超檢查顯示有至少1個(gè)宮內(nèi)妊娠囊或胎兒心跳,活產(chǎn)是指妊娠24周后仍存活的嬰兒)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表;②研究類型為非隨機(jī)對(duì)照研究、個(gè)案報(bào)道、回顧性研究及交叉試驗(yàn)研究;③干預(yù)措施為經(jīng)皮穴位電刺激、穴位激光刺激、穴位按壓治療、單純耳穴貼壓治療、火針、艾灸、針?biāo)幝?lián)合治療等治療方式。

1.4 文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要由1位作者(DC)篩選,并由第2位作者(ZH)獨(dú)立核實(shí)。DC還檢索了論文的全文。關(guān)于納入哪些研究所產(chǎn)生的任何分歧都由第3位作者(CM)解決。每項(xiàng)研究都有2名作者(DC、ZH)獨(dú)立提取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取包括研究設(shè)計(jì)、患者特征、干預(yù)措施相關(guān)特征及研究結(jié)果。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane 5.3手冊(cè)評(píng)估每一項(xiàng)納入的研究質(zhì)量[9]。偏倚的風(fēng)險(xiǎn)包括以下項(xiàng)目:①隨機(jī)序列產(chǎn)生是否隨機(jī);②分配隱藏;③患者和人員的盲法;④結(jié)果評(píng)估的盲法;⑤不完全的結(jié)局指標(biāo);⑥選擇性報(bào)告;⑦其他偏倚。

1.6 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)合并與分析方法

采用Revman 5.3 Meta分析軟件評(píng)估針刺治療作為胚胎移植的輔助手段改善患者妊娠結(jié)局的有效性。使用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,可信區(qū)間(CI)為95%;當(dāng)組內(nèi)的各項(xiàng)研究充分相似時(shí)(I2<50%),采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)組內(nèi)的各項(xiàng)研究異質(zhì)性明顯時(shí)(I2≥50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。效應(yīng)對(duì)比采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過I2統(tǒng)計(jì)量的大小判斷研究的異質(zhì)性情況,如果研究間存在明顯異質(zhì)性,再進(jìn)行亞組分析判斷異質(zhì)性的來源。如果至少有10項(xiàng)研究用于Meta分析,則進(jìn)一步通過Stata 12.0軟件構(gòu)建漏斗圖及egger test來評(píng)估納入研究的發(fā)表偏倚情況。

1.7 亞組分析方法

本研究對(duì)包括患者特征和干預(yù)特征在內(nèi)的因素進(jìn)行了亞組分析?；颊咛卣饕蛩匕ɑ颊咂骄挲g、移植的胚胎類型、對(duì)照組CPR(表明整個(gè)研究的患者的基線情況以及移植的難易程度[10])及已行周期數(shù)共4個(gè)因素。干預(yù)特征因素包括選穴方案、針刺次數(shù)、針刺時(shí)機(jī)、針刺時(shí)長(zhǎng)、針刺形式、有無耳穴共計(jì)6項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過文獻(xiàn)檢索共篩選出5218篇潛在參考文獻(xiàn)。去掉2027篇重復(fù)文獻(xiàn)后,按標(biāo)題、摘要進(jìn)一步篩查共選出56篇符合條件的文獻(xiàn)。進(jìn)一步對(duì)這全文56項(xiàng)研究進(jìn)行全文分析,發(fā)現(xiàn)其中有9項(xiàng)研究不符合RCTs的標(biāo)準(zhǔn)[11-19];2項(xiàng)研究的干預(yù)方式不是手針、電針或溫針[20-21];1項(xiàng)研究是交叉研究[22];4項(xiàng)研究是納入試驗(yàn)的重復(fù)發(fā)表[23-26];3項(xiàng)研究中干預(yù)方式包含艾灸或藥物[27-29];3項(xiàng)研究無CPR或LBR指標(biāo)[30-32]。剩余34項(xiàng)研究符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)[5-8,33-62]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

2.2.1 納入研究的患者特征

本研究共篩選出34項(xiàng)研究,包含6 659名女性患者。其中15項(xiàng)研究在中國(guó)進(jìn)行,5項(xiàng)研究在美國(guó)進(jìn)行,意大利和德國(guó)各進(jìn)行了3項(xiàng)研究,澳大利亞和丹麥分別進(jìn)行了2項(xiàng)研究,巴西、伊朗、英國(guó)及土耳其分別進(jìn)行了1項(xiàng)研究。34項(xiàng)研究均報(bào)告了CPR這一妊娠結(jié)局指標(biāo),其中13項(xiàng)研究還報(bào)告了LBR這一妊娠結(jié)局指標(biāo)。34項(xiàng)研究的樣本量從29～848名女性不等,研究報(bào)告分別在2002年—2021年進(jìn)行。其中22項(xiàng)研究患者采用新鮮胚胎進(jìn)行移植,3項(xiàng)研究采用的冷凍胚胎移植,3項(xiàng)研究采用了新鮮和冷凍混合胚胎進(jìn)行移植,剩余6項(xiàng)研究未明確說明這一特征。其中25項(xiàng)研究納入的患者平均年齡在35歲以下,另外9項(xiàng)研究患者平均年齡超過35歲。14項(xiàng)研究的對(duì)照組CPR低于32%,另外20項(xiàng)研究的對(duì)照組CPR超過32%。7項(xiàng)研究納入的患者在此次周期之前已進(jìn)行至少2次移植,另外有9項(xiàng)研究報(bào)告納入的患者先前進(jìn)行的移植周期少于2次,剩余18項(xiàng)研究未明確說明這一特征。見表1。

表1 患者特征表

2.2.2 納入研究的干預(yù)特征

19項(xiàng)研究在未對(duì)患者進(jìn)行辨證分型的情況下對(duì)所有納入患者進(jìn)行相同穴位針刺,歸為非辨證選穴;15項(xiàng)研究納入的患者非某一特殊證型,研究者根據(jù)患者的具體證型進(jìn)行辨證選穴。13項(xiàng)研究針刺次數(shù)<3次,8項(xiàng)研究3≤針刺次數(shù)≤5次,另有13項(xiàng)研究針刺次數(shù)>5次。12項(xiàng)研究?jī)H在移植前進(jìn)行針刺干預(yù),另外22項(xiàng)研究包含移植后針刺。11項(xiàng)研究針刺時(shí)長(zhǎng)為30 min,17項(xiàng)研究針刺時(shí)長(zhǎng)為25 min,1項(xiàng)研究針刺時(shí)長(zhǎng)為60 min,2項(xiàng)研究針刺時(shí)長(zhǎng)為20 min,3項(xiàng)研究針刺時(shí)間不明。針刺形式為手針的共25項(xiàng)研究,采用電針的共7項(xiàng)研究,僅2項(xiàng)采用溫針。26項(xiàng)研究的治療中包含耳穴,另外8項(xiàng)未采用耳穴。見表2。

表2 干預(yù)特征表

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有34項(xiàng)研究都是RCTs,大多數(shù)研究提供了關(guān)于隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法的詳細(xì)信息。由于針刺研究的特殊性,難以做到絕對(duì)雙盲,對(duì)于對(duì)照組,一些使用假針刺的研究可接近雙盲,而以常規(guī)護(hù)理作為對(duì)照組的研究被認(rèn)為是完全非盲法研究。文獻(xiàn)來自國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威期刊,納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。最常見的風(fēng)險(xiǎn)為盲法不充分,在所有34項(xiàng)研究中多達(dá)22項(xiàng)研究表現(xiàn)出研究患者的盲法不充分問題;這主要是因?yàn)閷?duì)于對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理的研究而言,無法進(jìn)行盲法設(shè)計(jì),是造成納入的多數(shù)文獻(xiàn)在盲法方面風(fēng)險(xiǎn)高的原因。有3項(xiàng)研究表現(xiàn)出明顯的分配隱藏差的問題,有3項(xiàng)研究表現(xiàn)出明顯的結(jié)局指標(biāo)報(bào)告不全的問題,1項(xiàng)研究表現(xiàn)出對(duì)結(jié)局指標(biāo)選擇性報(bào)告的問題,1項(xiàng)研究存在其他高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 妊娠結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

針刺干預(yù)與對(duì)照組在CPR方面存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[N/n=34/6 659,RR=1.21,95%CI(1.09,1.35),Z=3.48,P=0.000 5],而在LBR方面,2組之間未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[N/n=13/3 911,RR=1.18,95%CI(0.96,1.46),Z=0.38,P=0.12]。異質(zhì)性結(jié)果表明,無論是CPR(I2=55%)還是LBR(I2=59%)均存在較高的異質(zhì)性。見圖4、圖5。

圖4 針刺治療IVF-ET患者CPR的Meta分析森林圖

圖5 針刺治療IVF-ET患者LBR的Meta分析森林圖

2.5 亞組分析

2.5.1 CPR的亞組分析

本研究對(duì)患者平均年齡、胚胎類型、對(duì)照組CPR、已行周期數(shù)、選穴方案、針刺次數(shù)、針刺時(shí)機(jī)、針刺時(shí)長(zhǎng)、針刺形式、有無耳穴等10項(xiàng)可能對(duì)CPR有影響的患者或干預(yù)特征因素進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示,患者年齡、胚胎類型、有無耳穴等因素不是造成CPR異質(zhì)性的原因,而對(duì)照組CPR、已行周期數(shù)、選穴方案、針刺次數(shù)、針刺形式、針刺時(shí)機(jī)、針刺時(shí)長(zhǎng)等因素對(duì)造成CPR異質(zhì)性有顯著影響。見表3。

表3 CPR的亞組分析

2.5.2 LBR的亞組分析

本研究對(duì)患者年齡、胚胎類型、對(duì)照組CPR、選穴方案、針刺次數(shù)、針刺時(shí)機(jī)、針刺時(shí)長(zhǎng)、有無耳穴等8項(xiàng)可能對(duì)活產(chǎn)率有影響的因素進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果顯示,患者年齡、胚胎類型、對(duì)照組CPR、選穴方案、針刺時(shí)長(zhǎng)、耳穴等因素不是造成活產(chǎn)率結(jié)果異質(zhì)性的原因,而針刺次數(shù)與針刺時(shí)機(jī)對(duì)造成LBR異質(zhì)性具有顯著影響。見表4。

表4 LBR的亞組分析

2.6 發(fā)表偏倚

CPR與LBR的漏斗圖顯示納入的研究結(jié)果具有明顯的不對(duì)稱性。見圖6、圖7。

圖6 CPR的發(fā)表偏倚漏斗圖

圖7 LBR的發(fā)表偏倚漏斗圖

CPR與LBR的egger test圖也顯示CPR與LBR的結(jié)果存在明顯的發(fā)表偏倚(CPR,P=0.036;LBR,P=0.028)。見圖8、圖9。

圖8 CPR的發(fā)表偏倚egger test結(jié)果

圖9 LBR的發(fā)表偏倚egger test結(jié)果

3 討論

由于眾多臨床研究結(jié)果不一致,導(dǎo)致針刺治療對(duì)于IVF-ET患者妊娠結(jié)局是否真的有益始終存在爭(zhēng)議。本研究納入最新發(fā)表的34篇RCTs研究,文獻(xiàn)形式包含中文與英文,納入的文獻(xiàn)數(shù)量是目前已有相關(guān)Meta分析中最全的,并且文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較高,這有利于更真實(shí)地揭示這一問題的真相。其次,我們針對(duì)多達(dá)10項(xiàng)可能導(dǎo)致CPR與LBR結(jié)果異質(zhì)性高的因素逐一進(jìn)行了詳實(shí)充分的亞組分析,并成功找到多項(xiàng)造成這2個(gè)結(jié)果異質(zhì)性的原因。其中將不同研究的選穴方案分成辨證選穴與非辨證選穴為本次研究首次提出,結(jié)果顯示,選穴方案確實(shí)是造成CPR結(jié)果異質(zhì)性的原因之一,并且辨證選穴能顯著提高針刺對(duì)接受IVF-ET患者的CPR,這對(duì)于今后的臨床應(yīng)用與研究均具有較高的指導(dǎo)意義。雖然亞組分析顯示選穴方案并不是造成LBR結(jié)果異質(zhì)性的原因,這可能與包含LBR的文獻(xiàn)較少有關(guān)。

辨證選穴是在中醫(yī)核心基礎(chǔ)理論辨證論治的指導(dǎo)下進(jìn)行針刺治療的一項(xiàng)基本原則,是針刺治療的靈魂。然而,現(xiàn)在眾多臨床研究報(bào)道并未進(jìn)行辨證選穴,尤其是國(guó)外研究者很少會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇不同的穴位治療,未進(jìn)行辨證選穴的針刺治療所得出的研究結(jié)論顯然難以令人信服;這可能也是造成國(guó)內(nèi)研究大多顯示針刺治療有效而國(guó)外研究大多顯示針刺無效的原因。但是,令我們欣慰的是,目前已有一部分國(guó)外研究者認(rèn)識(shí)到這一問題并開始接受辨證選穴思維,在他們提出的針刺選穴方案中,也開始逐漸加入根據(jù)患者的不同病情選擇不同穴位進(jìn)行干預(yù)的方法。例如在Smith[37]、Gillerman[54]、Udoff等[42]國(guó)外學(xué)者的研究報(bào)道中均描述了根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行個(gè)性化選穴(可看作辨證選穴)的論述,而在這4篇文獻(xiàn)中,僅Smith在2018年發(fā)表的那篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示針刺對(duì)輔助生殖患者的妊娠結(jié)局無效[34],而另外3項(xiàng)均得出了針刺有效的研究結(jié)論。因此,我們有理由相信選穴方案是造成目前針刺在輔助生殖領(lǐng)域結(jié)論不一的主要原因之一。另外,通過亞組分析本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)照組CPR<32%、已行周期≥2次、針刺次數(shù)≥3次、僅移植前針刺、針刺時(shí)長(zhǎng)=30 min、針刺形式為電針的患者經(jīng)過針刺治療后CPR得到顯著提高,而針刺次數(shù)>5次、僅移植前針刺的患者經(jīng)過針刺治療后LBR得到顯著提高,以上結(jié)果不僅差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且異質(zhì)性低,說明結(jié)果穩(wěn)定可靠。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于后期進(jìn)一步制定臨床研究方案及應(yīng)用于臨床治療均具有重要的指導(dǎo)意義。

本次Meta分析也存在一定的局限性。第一,本研究中無論是CPR還是LBR均顯示出顯著的異質(zhì)性,雖然在研究中應(yīng)用了隨機(jī)效應(yīng)模型,但異質(zhì)性的影響仍然存在。第二,CPR與LBR均顯示出明顯的發(fā)表偏倚,這對(duì)結(jié)果的可靠性造成了一定影響。第三,以中文發(fā)表的研究大多在研究設(shè)計(jì)與方法上有所欠缺,文獻(xiàn)質(zhì)量一般。第四,本研究中納入文獻(xiàn)的對(duì)照組不同,包括常規(guī)護(hù)理、真穴假針刺、假穴假針刺、藥物等多種類型,尤其是多項(xiàng)研究表明假針刺對(duì)IVF-ET患者可能并不是惰性的,將所有對(duì)照組一起研究可能對(duì)結(jié)果存在一定影響。

隨著接受IVF-ET技術(shù)的女性患者越來越多地使用針刺治療,在未來應(yīng)該讓患者充分了解針刺治療作為IVF-ET輔助手段的益處與風(fēng)險(xiǎn)。本研究的亞組分析顯示,選穴方案、針刺次數(shù)、針刺時(shí)機(jī)、針刺時(shí)長(zhǎng)、針刺形式等針刺干預(yù)的特征因素對(duì)針刺治療的結(jié)果具有重大影響,是其結(jié)論不一的重要原因。尤其是國(guó)內(nèi)外針刺干預(yù)措施存在巨大的差異化,因此,未來的研究重點(diǎn)應(yīng)該集中在制定更合理、規(guī)范、有效的針刺干預(yù)方案。本研究結(jié)果還表明,針刺對(duì)移植成功率低(對(duì)照組CPR低)或已行周期多的患者療效更顯著,這與既往多項(xiàng)研究相符?？紤]到目前選擇針刺治療提高IVF-ET成功率的患者大多已經(jīng)歷多次移植失敗,未來,有必要進(jìn)一步探討針刺治療對(duì)反復(fù)移植失敗患者的有效性。

綜上所述,針刺治療能顯著提高接受IVF-ET患者的CPR,但結(jié)果存在較大異質(zhì)性,包括選穴方案、針刺時(shí)機(jī)在內(nèi)的干預(yù)措施因素對(duì)結(jié)果的異質(zhì)性具有重大影響。