衰弱狀態(tài)對老年患者圍術期不良事件影響的研究進展

陳冰璐,許珍真,張鴻

(北京大學第一醫(yī)院麻醉科,北京100034)

中國是世界上老年人口最多的國家[1],也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。根據(jù)國家統(tǒng)計局最新公布的數(shù)據(jù),2022年全國>65歲老年人口達2.09億人。我國人口老齡化速度加快,預計到2050年,老年人口將達5億人。隨著老年人口數(shù)量的增長,老年人的手術數(shù)量也在不斷增加。生理年齡通常作為術后不良結局的預測指標,但單一指標的預測準確率顯然不足。而“衰弱”逐漸被用于解釋個體對手術應激耐受能力的差異,從而調(diào)和個體的生理年齡和實際身體的不匹配情況,這一觀點也成為近年來國內(nèi)外研究關注的熱點。我們在PubMed、Medline以及萬方數(shù)據(jù)庫中對“衰弱”、“圍術期”、“老年”等關鍵詞進行檢索,通過文獻閱讀,對衰弱的概念、臨床常用的衰弱評估工具、衰弱對圍術期結局的影響以及衰弱患者圍術期優(yōu)化策略進行闡述,以期為臨床認識衰弱和進一步開展相關研究提供參考。

1 衰弱的概念及流行病學

2022年《老年人衰弱預防中國專家共識》將衰弱定義為老年人以肌少癥為基本特征的、全身多系統(tǒng)(神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌及免疫等)構成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損,導致生理儲備下降、抗擊打能力減退的非特異性臨床狀態(tài)[2]。衰弱常代表一種整體風險狀態(tài),不僅僅是單個器官并發(fā)癥的危險因素。

在不同的文獻中,衰弱的患病率差異很大,這通常與衰弱評估工具以及研究人群不同有關。最近的一項meta分析結果顯示[3],使用Fried表型(Fried phenotype,FP)評估時,衰弱患病率為12%;而使用累積缺陷模型得到的衰弱總患病率為24%。與社區(qū)人群相比,外科人群中衰弱的患病率更高。在非腫瘤手術患者中,衰弱的患病率約為30%[4],而腫瘤手術患者的患病率則接近50%[5]。

2 衰弱的評估工具

衰弱的評估工具有很多,提出較早且使用較為廣泛的評估工具有生理表現(xiàn)型與累積缺陷型兩種。而后隨著對衰弱研究的不斷深入,國內(nèi)外的學者們根據(jù)預期用途、使用者和目標人群等的不同,陸續(xù)創(chuàng)新開發(fā)出多種評估方法,并對其效價進行驗證。下面介紹幾種常用的評估工具。

2.1 FP

FP是生理表現(xiàn)型衰弱評估工具的代表,是臨床上常用的衰弱評估工具[6,7]。FP通過5項特征對衰弱進行評估,包括非自主性體質(zhì)量減輕(1年內(nèi)體質(zhì)量下降≥4.5kg)、握力減退(低于標準值的20%)、步速減慢、體力活動減少及疲勞。當陽性指標≥3個即為衰弱,1～2個為衰弱前期,0個為非衰弱。該工具的優(yōu)勢在于方便快捷,易于重復,并已在多個研究人群中使用并得到驗證。缺點是其主要關注身體衰弱,而忽略了衰弱的心理社會成分。

2.2 衰弱指數(shù)

Rockwood和Mitnitsk認為衰弱是一種多維的風險狀態(tài),包括癥狀、體征、功能障礙以及實驗室檢查等多個方面,并提出了基于累積缺陷理論的脆弱性模型,即衰弱指數(shù)(frailty index,FI)[7]。FI變量的數(shù)量沒有統(tǒng)一標準,有30～70個不等。通常認為,FI≥0.25即為虛弱,FI在0.12～0.25之間為衰弱前期,FI<0.12為非衰弱。FI得分越高,衰弱程度越嚴重。FI在反映健康服務需求及公共衛(wèi)生管理等方面具有重要應用價值,但由于其變量過多,臨床使用中有諸多限制。此后,有研究者將FI的變量與美國外科手術質(zhì)量改進計劃數(shù)據(jù)庫進行映射,提出了由11個因素(16個變量)構成的改良虛弱指數(shù)(modified frailty index,mFI)。相較于FI,mFI的變量較少,使用起來簡單方便,更適用于臨床。

2.3 臨床衰弱量表

2005年,Rockwood等[8]開發(fā)了一種用于臨床診斷的衰弱評估工具,即臨床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS),并驗證了其預測死亡風險的能力。CFS是對身體功能和活動能力的評估,是臨床篩查圍手術期衰弱準確、有效的評估工具[9]。CFS可簡單快速地將患者分為9個等級,由臨床工作人員按1級(非常健康)至9級(極度衰弱)對患者進行評估。

術前診斷的衰弱被證明是患者術后并發(fā)癥和死亡的獨立預測因素[10]。適宜在臨床環(huán)境中廣泛使用的衰弱評估工具有FP、CFS、簡易衰弱工具[11]、脆弱老年人調(diào)查問卷-13[11]和埃德蒙頓衰弱量表[12](Edmonton frail scale,EFS)。其中,FP評分增加與譫妄發(fā)生風險增高相關,CFS與死亡和非家庭出院相關性最強,EFS評分增高與并發(fā)癥發(fā)生風險增高相關[12]。CFS的實用性最高,評估所需時間較短(通常<1min),且不需要額外的工具,是臨床醫(yī)師進行術前虛弱評估的優(yōu)選。

3 衰弱對老年患者圍術期結局的影響

老年外科患者不良健康結局的發(fā)生率較高,合并衰弱的老年患者生理儲備減少,對手術的耐受能力更差,更容易形成圍術期功能下降等不良結局。

3.1 衰弱與圍術期全因并發(fā)癥

衰弱與較高的全因并發(fā)癥有關。衰弱患者通常有多種合并癥,會增加術后并發(fā)癥的風險。Obed等[13]的研究發(fā)現(xiàn),合并衰弱的燒傷患者更容易出現(xiàn)心肌梗死、敗血癥、尿路感染和圍手術期輸血等并發(fā)癥。有研究稱,衰弱是術后并發(fā)癥的獨立預測因素[14]。Flexman等[15]研究發(fā)現(xiàn),衰弱患者術后傷口并發(fā)癥的發(fā)生可能與其較低的生理儲備及較差的營養(yǎng)狀態(tài)有關,會延緩傷口的愈合、增加手術傷口并發(fā)癥的風險,如感染等。

3.2 衰弱與住院時間、非家庭出院率

衰弱會增加患者的非家庭出院率、延長住院時間。其主要原因可能是衰弱患者生理儲備較低,一旦原有的穩(wěn)態(tài)被手術應激打破,則需要更長的時間恢復手術創(chuàng)傷。Wang等[16]使用CFS對目標人群進行評估分組,發(fā)現(xiàn)衰弱患者比非衰弱患者具有更長的住院時間。有研究發(fā)現(xiàn),mFI也與住院時間相關。與mFI評分為0者相比,mFI≥0.36者的住院時間從3.10d增加到5.16d[17]。此外,有研究發(fā)現(xiàn)衰弱的患者出院到專業(yè)護理機構的概率更高,其非家庭出院率為非衰弱患者的2.4倍[18]。

3.3 衰弱與死亡率和近遠期預后

衰弱是術后死亡的重要危險因素,這一結論在多個外科手術中適用。George等[19]的研究用風險分析指數(shù)對患者進行衰弱分層,發(fā)現(xiàn)衰弱患者的30d死亡率為10%～30%;而非虛弱患者在低風險和中風險手術后的30d死亡率較低,在高風險手術后死亡率<5%。研究表明,衰弱是所有非心臟外科手術術后30d和180d死亡的獨立危險因素,這一結論在急診手術患者中同樣適用[20],且這種關聯(lián)在低風險手術中更強。此外,在遠期預后方面,Ambler等[21]使用Addenbrookes血管衰弱評分對血管外科手術患者進行衰弱評估,發(fā)現(xiàn)衰弱對患者術后12個月死亡率具有較強的預測能力。但另一項關于結直腸癌手術患者的研究(使用CFS進行衰弱評估)顯示,衰弱與較差的短期術后結局有關,但不會影響老年結直腸癌患者的長期生存率[22]。這種差異可能與原發(fā)疾病的良惡程度有關。

4 衰弱患者圍術期優(yōu)化策略

衰弱是衰老最嚴重的表現(xiàn),是影響老年人健康最重要的問題,給醫(yī)療保健系統(tǒng)和經(jīng)濟帶來沉重負擔[23]。但衰弱是可控的,2020年的一項薈萃分析表明,物理治療、營養(yǎng)治療和全面的老年綜合評估等干預措施可以有效治療住院老年人的衰弱[24]。因此,我們認為術前的衰弱也可以通過某些干預措施得到扭轉(zhuǎn),至少部分逆轉(zhuǎn)。

4.1 運動鍛煉

運動可以對抗衰弱相關的氧化應激、炎癥及線粒體功能障礙等病理生理過程,衰弱患者可以通過運動鍛煉在近、遠期預后方面獲得益處。目前研究中常用的運動鍛煉方案主要為有氧訓練(如散步、游泳、騎車及跑步等)、抗阻訓練(如使用彈性阻力帶、啞鈴或固定阻力機器)、呼吸肌訓練(主要為吸氣肌訓練)和平衡訓練(倒退走、側向走、足跟行走、足尖行走及坐姿站立),這4種方案常單獨或相互結合使用[25]。臨床上可通過6min步行試驗對手術患者進行術前衰弱篩查。篩查結果為陽性的衰弱患者術前可進行針對性的多組分運動方案,最好持續(xù)≥4周[25]。

西班牙的一項隨機試驗表明,老年患者術后可通過多組分運動方案(阻力訓練和步行訓練相結合)干預身體機能[26],即使干預時間較短(平均5d),結果依然有效。老年人術后往往長時間臥床休息或久坐不動,高強度干預(即連續(xù)5～7d,每天2次運動)比低強度干預具有更好的效果[27],但要注意結合患者既往病史,除外心肌梗死等禁忌證。

術前運動鍛煉的目的主要是逆轉(zhuǎn)或改善虛弱狀態(tài),而術后則更注重于功能鍛煉以及加快康復。目前尚無公認的衰弱分級標準以及與之相對應的運動方案,這有待研究者們通過臨床試驗進行不斷探索與驗證。

4.2 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良在衰弱人群中普遍存在,在老年手術患者中(尤其是胃腸道和癌癥患者)的發(fā)病率更高[28]。在圍術期,營養(yǎng)不良會使患者術后并發(fā)癥風險增加、住院時間延長、功能恢復受損和譫妄風險增加[29]。但營養(yǎng)狀態(tài)可以通過人為干預進行調(diào)節(jié),是影響衰弱發(fā)生發(fā)展的可調(diào)節(jié)因素。

臨床常通過體質(zhì)量指數(shù)、意外體質(zhì)量減輕的病史、相關實驗室檢查指標(如血清白蛋白)以及圍手術期營養(yǎng)篩查工具[30]對術前營養(yǎng)不良進行評估。一項meta分析結果表明,高蛋白質(zhì)攝入量與老年人的衰弱呈負相關,補充蛋白質(zhì)或可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)衰弱[31]。推薦蛋白質(zhì)攝入量應至少為1.5g/(kg·d)[32]。有研究稱,精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等營養(yǎng)素可以調(diào)節(jié)身體對手術傷口的炎癥反應,防止感染和再灌注組織損傷,可以作為免疫營養(yǎng)物質(zhì)進行補充[33]。建議有營養(yǎng)風險的衰弱患者在行大手術之前進行7～14d的營養(yǎng)支持治療[28]。有研究發(fā)現(xiàn),與單獨運動訓練相比,蛋白質(zhì)補充(包括氨基酸和富含蛋白質(zhì)補充劑)聯(lián)合運動訓練對瘦體質(zhì)量、手握力和腿部力量等結局的影響更大[34]。建議在運動鍛煉之前解決營養(yǎng)不良問題。

4.3 減少多重用藥

衰弱患者往往合并多種慢性疾病(如糖尿病、高血壓等),常需口服多種藥物。每天同時應用≥5種藥物(包括處方藥、非處方藥及中草藥等)即為多重用藥[35]。多重用藥會導致發(fā)生潛在不適當處方、藥物相互作用及藥物不良反應等消極影響的風險增加。有研究發(fā)現(xiàn),衰弱老年人群不適當?shù)亩嘀赜盟幣c死亡、跌倒、藥物不良反應、住院時間延長和出院后再入院等不良結局風險增加相關[36]。

對于臨床評估為衰弱的老年患者,臨床醫(yī)師需要獲得患者的完整用藥清單,建議采取結構化的藥物審查和適當減處方的方法減少不適當多重用藥。推薦使用Beer標準和STOP/START標準作為衰弱患者圍術期的減藥指南。麻醉醫(yī)師則需要注意患者所服用藥物與麻醉藥物及血管活性藥物的相互作用,如患者術前使用利血平降壓,便可能會在麻醉中出現(xiàn)惡性低血壓。

4.4 預防認知功能障礙

輕度認知功能障礙在衰弱的老年人中較為普遍且難以被察覺,會導致患者術后譫妄和其他不良結局的發(fā)生。簡易認知評估量表具有耗時短,受語言、文化程度影響小的特點,更適用于臨床應用,是指南推薦的術前認知功能障礙篩查方法[37]。非藥物預防措施(如環(huán)境優(yōu)化和避免譫妄觸發(fā)因素)可用于減少手術后的譫妄。研究發(fā)現(xiàn),改良版醫(yī)院老年患者生活項目即定向溝通、營養(yǎng)支持以及早期活動,可降低手術患者的譫妄發(fā)生率[38]。運動鍛煉和圍術期戒酒也可以改善患者的認知功能。藥物預防則可以通過圍術期使用右美托咪定降低術后譫妄的發(fā)生率[39]。此外,圍術期應盡量避免反復或大劑量使用抗膽堿能藥物、咪達唑侖及哌替啶等可誘發(fā)譫妄的藥物。

4.5 心理健康

手術是衰弱老年患者身體和心理上的雙重應激源。精神疾病、社會支持等社會心理因素也會影響患者術后結局。無論患者接受何種類型的手術,在收到相關診斷、治療計劃等信息時,很容易產(chǎn)生或加重焦慮和抑郁情緒。若不及時干預,心理健康問題可能會降低患者依從性,從而破壞術前制定的優(yōu)化計劃,影響患者預后。有研究稱,術前焦慮和抑郁會增加術后疼痛和長期使用阿片類藥物的風險[40]。

臨床中常使用2條目患者健康問卷作為抑郁癥的篩查工具。目前,社會心理因素對術后并發(fā)癥的影響往往被低估,幾乎沒有相關干預優(yōu)化策略。衰弱的老年患者可以向精神科醫(yī)生、心理學家等專業(yè)人員尋求幫助。小劑量抗焦慮藥物如口服咪達唑侖(0.02～0.04mg/kg),或靜脈輸注右美托咪啶(0.5～1.0μg/kg)可有效緩解患者術前焦慮。對于一過性抑郁,圍術期連續(xù)給予小劑量氯胺酮(0.5mg/kg,連續(xù)7d)可能有效[41]。

4.6 多模式干預

衰弱是一種復雜的、多維的綜合征,單一的干預方式從機制上就顯得過于局限。結合運動、營養(yǎng)支持和跌倒預防的多模式干預措施可以改善老年衰弱人群的遠期結局,包括預防認知功能障礙和軀體功能下降以及降低死亡率[42]。一項為期6個月的試驗對比了多模式干預措施(結合營養(yǎng)補充、體育鍛煉和認知訓練)和單獨接受其中一種干預措施后發(fā)現(xiàn),多模式干預對衰弱的改善優(yōu)于單模式干預[43]。

但目前關于多模式干預的研究較少,我們可以在既往的研究中獲得一些適用于圍術期管理的優(yōu)化方案,但這些方法是否可以改善或逆轉(zhuǎn)衰弱,相關量表在老年衰弱患者的圍術期效能是否穩(wěn)定目前尚不清楚,未來還需要更多的臨床研究加以驗證。

5 總 結

綜上,衰弱是一種多維度的風險狀態(tài),是各種健康相關缺陷的累積,表現(xiàn)為力量等生理儲備減少、面對疾病或手術等壓力源的脆弱性增加以及對不良健康結局甚至死亡具有更高的易感性。衰弱與術后并發(fā)癥風險增加,住院時間延長,再入院率、再手術率、非家庭出院率以及死亡率增高密切相關。但衰弱不應被視為手術的絕對禁忌證。臨床上我們可以通過簡單、可行性較高的量表(推薦CFS、FP或mFI等)對患者進行衰弱篩查,一旦確診衰弱,可以根據(jù)患者的具體情況采取包括運動鍛煉、營養(yǎng)支持以及減藥等的多模式干預方案對患者圍術期衰弱狀態(tài)進行優(yōu)化,并指導出院計劃和術后支持,以改善患者的預后。