糖尿病腎病蛋白尿中醫(yī)研究進(jìn)展

李明俠,李小會(huì)

(陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712000)

糖尿病腎臟病(DKD)也稱糖尿病腎病,是糖尿病發(fā)展過程中常見的并發(fā)癥之一,是慢性腎臟病和終末期腎臟病的主要要病因。DKD主要表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿,腎功能的進(jìn)行性下降,最終導(dǎo)致終末期腎病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKD的發(fā)病多與糖脂代謝紊亂、慢性炎癥反應(yīng)、免疫機(jī)制激活、細(xì)胞焦亡及自噬、氧化應(yīng)激的加速、表觀遺傳等有關(guān),具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。目前臨床治療中多采取控制蛋白質(zhì)攝入,調(diào)節(jié)血壓及血糖,或采用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)系統(tǒng)抑制劑(ACEI或ARB類藥物),但并不能有效延緩DKD進(jìn)展至腎功能衰竭,存在一定的局限性。蛋白尿是糖尿病腎臟損傷的敏感指標(biāo),也是腎功能持續(xù)惡化的危險(xiǎn)因素,可預(yù)測(cè)臨床期腎病及腎功能的進(jìn)展[1]。因此早期、積極控制尿蛋白對(duì)于延緩腎功能惡化十分重要。中醫(yī)藥基于整體辨證觀在控制蛋白尿,延緩腎功能減退,改善臨床癥狀方面有明顯的特色和優(yōu)勢(shì),且療效顯著。現(xiàn)將歷代醫(yī)家關(guān)于中醫(yī)藥治療DKD蛋白尿的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述分析。

1 DKD中醫(yī)病名及病機(jī)的認(rèn)識(shí)

DKD依據(jù)其癥狀及病因病機(jī),可將其歸于為“腎渴”“下消”“尿濁”等范疇。DKD發(fā)生在消渴病基礎(chǔ)上,后逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓以及腎功能減退等,中醫(yī)也稱其為“消渴病腎病”?！锻馀_(tái)要訣》有描述三消者,久見“小便濁淋如膏之狀”“浮在溺面如豬脂”,這與DKD蛋白尿的表現(xiàn)非常相似。中醫(yī)認(rèn)為DKD蛋白尿的產(chǎn)生與機(jī)體先天稟賦薄弱、六淫邪氣侵襲、情志過極、飲食不節(jié)、房勞過度等有關(guān)。消渴后期氣陰兩虛,真陰耗傷,腎元虧虛,氣化失常,邪氣壅滯腎絡(luò),腎體受損,封藏失司,精微下泄,出現(xiàn)蛋白尿[2]。張大寧[3]認(rèn)為DKD的主要病機(jī)為腎虛血瘀,腎虛為本,血瘀為標(biāo)。楊洪濤教授認(rèn)為DKD蛋白尿的病機(jī)以脾腎虧虛為本,加之風(fēng)、熱、濕、瘀、毒等邪氣阻滯腎絡(luò),經(jīng)氣外溢,下遺而成蛋白尿[4]。張喜奎教授指出DKD病機(jī)總以脾腎虧虛為關(guān)鍵,濕熱、瘀血等貫穿病程始末,使蛋白尿頑固難消,痰瘀濁毒痹阻絡(luò)脈,腎絡(luò)受損,致腎功異常[5]。DKD蛋白尿的病機(jī)總以本虛標(biāo)實(shí)立論。筆者認(rèn)為,DKD蛋白尿的病機(jī)主要以脾腎虧虛為本,瘀血阻絡(luò)為標(biāo),風(fēng)邪是其纏綿難愈和疾病不斷進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

2 病因病機(jī)

2.1血瘀論 《太平圣惠方·三消論》載:“消腎也,斯皆五臟精液枯竭,經(jīng)絡(luò)血澀,榮衛(wèi)不行,熱氣留滯,遂成斯疾也。”說明了消渴腎病與瘀血的密切聯(lián)系。消渴日久,氣虛瘀阻;陰虛火旺,津液受灼,易生痰、生瘀;痰瘀阻滯腎絡(luò),腎絡(luò)不通;久致絡(luò)息成積,腎絡(luò)瘀阻,腎體失用,則精微下泄,發(fā)為消渴病腎病[6],進(jìn)一步損傷腎絡(luò)。腎絡(luò)窄小,病邪易居,外邪侵襲易停滯在內(nèi),損傷腎絡(luò),加重病情。DKD多虛多瘀,痰瘀互結(jié),瘀阻腎絡(luò),加劇蛋白尿的產(chǎn)生,更是導(dǎo)致DKD病情進(jìn)展的重要病機(jī)。呂仁和教授創(chuàng)新性地提出了DKD“微型癥瘕”病理學(xué)理論,認(rèn)為腎小球基底膜及系膜基質(zhì)經(jīng)歷了從增厚、增生,到腎小球形成結(jié)節(jié)硬化,實(shí)際就是由“瘕聚”漸至“癥積”的過程,即先聚為“瘕”,后積為“癥”[7]。腎絡(luò)癥積,久而致腎用失司,精微下注,形成蛋白尿。DKD患者腎臟腎小球膜細(xì)胞增殖,腎小球簇瘢痕形成,導(dǎo)致腎小球呈現(xiàn)彌散性和結(jié)節(jié)性腎小球硬化,最終將導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管的閉塞,形成血栓[8]。這似乎與中醫(yī)的“微型癥瘕”理論不謀而合。仝小林等[9]認(rèn)為糖尿病腎病瘀是核心病機(jī),而瘀阻絡(luò)脈為主要病理改變?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)隨著腎絡(luò)瘀阻程度的逐漸加重,血液黏度、脂質(zhì)代謝、內(nèi)皮素的異常愈發(fā)明顯,腎功能也呈現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢(shì)[10]。這也與消渴腎病在疾病發(fā)展過程中瘀血內(nèi)生、阻滯腎絡(luò)的病機(jī)符合。因此在DKD治療過程中,活血化瘀法應(yīng)該貫穿始末。張大寧教授提出了腎虛血瘀論和補(bǔ)腎活血法,認(rèn)為腎虛是導(dǎo)致慢性腎病腎小球硬化的始動(dòng)因素,血瘀是其形成的病理基礎(chǔ)[11]。認(rèn)為應(yīng)將補(bǔ)腎與活血化瘀相結(jié)合,并貫穿慢性腎病治療的始終。多項(xiàng)研究顯示DKD患者凝血功能亢進(jìn),而活血化瘀藥可改善血液循環(huán),抗血小板聚集,改善血液高凝狀態(tài),修復(fù)組織損傷?？梢?活血化瘀藥可有效延緩DKD的進(jìn)展。

2.2風(fēng)邪論 《靈樞·九宮八風(fēng)》言:“風(fēng)從北方來,名曰大剛風(fēng),其傷人也,內(nèi)舍于腎……”說明風(fēng)邪傷人可以直中腎臟,且與腎水關(guān)系密切。《諸病源候論》所云“風(fēng)邪入于少陰則尿血”。DKD患者脾虛失運(yùn),咽部干燥,風(fēng)邪循經(jīng)妄入,直中腎絡(luò),風(fēng)邪擾腎,腎失封藏,精微下泄,故見蛋白尿。以上都描述了風(fēng)邪與腎系疾病的關(guān)系。DKD后期病程進(jìn)展迅速,癥狀多樣,病機(jī)復(fù)雜。其病情演變的迅速性及并發(fā)癥的多樣性,皆反映了風(fēng)邪善變、易行的特征。有學(xué)者認(rèn)為風(fēng)邪與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫炎癥相關(guān)[12],并認(rèn)為免疫炎癥反應(yīng)與DKD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)?；趨稳屎徒淌诘摹拔⑿桶Y瘕”理論,結(jié)合臨床上糖尿病微血管病變常表現(xiàn)有頭暈眼花、肢體麻木、皮膚瘙癢等類似“風(fēng)”的癥狀,趙進(jìn)喜教授提出“腎絡(luò)伏風(fēng)”的理論,認(rèn)為消渴病日久,機(jī)體陰虛燥熱,熱蘊(yùn)成毒,致熱盛生風(fēng);肝腎陰虛,日久生風(fēng);久病絡(luò)脈不通,易血虛生風(fēng)[7]。這諸多因素致風(fēng)邪內(nèi)擾,伏藏腎絡(luò),形成“腎絡(luò)伏風(fēng)”[13]。風(fēng)邪伏藏日久,致腎失封藏,精微下泄。張建平教授認(rèn)為DKD后期病機(jī)復(fù)雜,風(fēng)邪易兼加水濕痰濁瘀血等為患,壅滯腎絡(luò),腎絡(luò)不通,血脈滯澀,精微不固,蛋白難消,則腎病纏綿難愈[14]。DKD后期可見大量蛋白尿、尿中泡沫及顏面手足水腫等。臨床上DKD患者一旦外感風(fēng)寒或風(fēng)熱后水腫、蛋白尿癥狀加重。風(fēng)邪擾腎,腎氣化失常,清濁不分,精微下泄,見蛋白尿。這都是風(fēng)邪為患的表現(xiàn)。外風(fēng)引動(dòng)常是DKD發(fā)病的起始因素,內(nèi)風(fēng)伏藏則是DKD病程遷延反復(fù)的關(guān)鍵[15]。因此治療DKD常需內(nèi)外風(fēng)兼顧。楊辰華[16]從“玄府”理論出發(fā),認(rèn)為DKD腎中玄府失養(yǎng),虛氣留滯,導(dǎo)致氣液代謝障礙,精微外泄,出現(xiàn)尿濁、水腫等癥。在DKD病機(jī)及玄府理論中,風(fēng)藥能開玄府、勝濕、升陽、活血。風(fēng)藥開發(fā)了玄府郁結(jié),使氣液運(yùn)行暢通,津液敷布正常,腎臟循環(huán)改善。因此在DKD治療中適當(dāng)加上“風(fēng)藥”能起到減少尿蛋白、改善水腫、縮短病程等作用。

2.3脾腎虧虛為本論 《景岳全書》指出:“蓋水為至陰,故其本在腎;水惟畏土,故其制在脾……脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?！斌w現(xiàn)了脾虛對(duì)于腎系疾病發(fā)生的重要性。故腎臟有疾,求之于脾,也是應(yīng)有之理。人體之精微,化生于脾,封藏于腎。脾之生化依靠腎中內(nèi)寄之元陽以鼓舞,腎之封藏又賴脾所化生陰精以涵。胰腺分泌胰液消化食物與脾運(yùn)化水谷的功能極為相似,胰腺又是糖尿病發(fā)病的中心器官,故而中醫(yī)認(rèn)為胰歸屬于脾,故有“脾胰同源”學(xué)說,認(rèn)為從“脾”論治DKD正對(duì)其本。因此脾虛為DKD病變的始動(dòng)因素。脾土虧虛,下不能充養(yǎng)于腎,久致腎氣虛損,絡(luò)脈瘀滯,致腎用失司;或脾氣虧虛日久,濕濁內(nèi)生,變生濁毒,損害腎絡(luò),致腎用失司,精微下注現(xiàn)蛋白尿。張喜奎教授依據(jù)六經(jīng)辨證理論認(rèn)為消渴日久,燥熱久存,正氣耗傷,必先累及太陰,致太陰脾氣虧虛,加之少陰腎陰虧虛,脾腎兩虛,則精微下遺,而見蛋白尿[5]。脾腎兩臟虛損的基礎(chǔ)一旦形成,機(jī)體的水液代謝便愈加紊亂。在DKD的治療過程中,應(yīng)始終把握“脾腎虧虛為本”這一基本病機(jī),以健脾益腎法為基本治療原則。在DKD的不同發(fā)展階段,脾腎虧虛和痰濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物輕重表現(xiàn)不一。應(yīng)根據(jù)實(shí)邪的性質(zhì)、輕重,及時(shí)予除之、泄之、解之。疾病后期,腎陰虧損及陽,可見少陰腎之陰陽雙虧之證。趙玲教授認(rèn)為脾氣虛為DKD始動(dòng)之因,腎虛為DKD發(fā)病之本,腎陰陽兩衰為其最終歸宿[17]。既往亦有“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之說,認(rèn)為治脾可以治腎。因此在DKD治療中則注重補(bǔ)脾固腎澀精,結(jié)合逐瘀通經(jīng)、解毒降濁,以補(bǔ)虛瀉實(shí)恢復(fù)脾臟生理功能。

3 辨證論治

3.1化瘀通絡(luò)-貫穿始終 張宗禮認(rèn)為活血藥的應(yīng)用宜早不宜晚,早期應(yīng)用可在一定程度上延緩腎病進(jìn)展,減輕腎損傷[18]。趙進(jìn)喜教授[19]則將DKD以氣血陰陽為綱,按早、中、晚三期分型為氣陰虛血瘀證、陽氣虛血瘀證、陰陽俱虛血瘀證以分期辨證論治,分別以益氣養(yǎng)陰化瘀、溫補(bǔ)脾腎化瘀、補(bǔ)腎培元固本化瘀為治法應(yīng)用于臨床。常以選左歸丸、腎氣丸等加減而固本,桃紅四物湯等活血化瘀方加減合用。用藥上可予杜仲、肉蓯蓉、山萸肉等補(bǔ)益,以香附、丹參、郁金、當(dāng)歸等行氣活血。治療時(shí)應(yīng)結(jié)合不同分期的病機(jī)特點(diǎn),辨證論治,靈活用藥[20]。DKD日久病邪入絡(luò)致瘀、絡(luò)息成癥積,形成陳年宿邪,久而深入脈絡(luò)細(xì)微處,交織痼結(jié),必藉蟲類藥深達(dá)腎絡(luò)以搜風(fēng)剔絡(luò),破積消癥、攻毒化痰。李明權(quán)教授在治療DKD 時(shí)常以僵蠶、地龍、蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)剔絡(luò),以水蛭、地龍、土鱉蟲、蜈蚣等化瘀破積,以五靈脂、全蝎、僵蠶等化痰軟堅(jiān)[21]。蟲類藥物的功能各有側(cè)重,臨床應(yīng)用需辨證應(yīng)用[22]。仝小林等[9]治療DKD絡(luò)脈瘀滯,以失笑散加減以通絡(luò)滯;以抵擋湯加減通絡(luò)瘀;方以大黃蟲丸加減,治療后期絡(luò)脈閉塞,血行瘀滯等。徐晶等[23]發(fā)現(xiàn)活血化瘀通絡(luò)中藥具有降低尿蛋白的作用,更重要的是可以通過ACE2-Ang-(1-7)-Mas軸的活化,對(duì)高糖高脂飼料聯(lián)合STZ注射造成的糖尿病大鼠的腎臟發(fā)揮顯著的保護(hù)作用,且效果優(yōu)于ARB類對(duì)照藥物的干預(yù)作用。吳健等[24]發(fā)現(xiàn)百令膠囊、大黃蟄蟲丸聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療用于改善DKD蛋白尿,其效果優(yōu)于西藥治療基礎(chǔ)上單用百令膠囊,特別是在改善早期DKD的β2微球蛋白、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量上效果顯著?？梢娀钛龇▽?duì)控制DKD蛋白尿療效明顯。

3.2巧用風(fēng)藥-療效顯著 DKD治療宜通補(bǔ)結(jié)合,將風(fēng)藥與補(bǔ)腎藥配伍,可使其補(bǔ)氣而不滯氣,暢氣而不耗氣。風(fēng)類中藥已被證明大都具有免疫調(diào)節(jié),抗炎、抗過敏及變態(tài)反應(yīng)、抗血小板聚集、降低血液黏稠度的作用。DKD治療中應(yīng)用蟲類藥、辛味藥、風(fēng)藥可以達(dá)到“通玄暢絡(luò)”的效果。趙進(jìn)喜團(tuán)隊(duì)從風(fēng)論治DKD,常以蟬蛻、僵蠶、穿山龍、鬼箭羽、川芎、牛蒡子等風(fēng)藥應(yīng)用于治療中[25]。朱良春認(rèn)為蟲類藥不僅具有“蟲蟻搜剔”之性,而且因其含有動(dòng)物異體蛋白,對(duì)人體也有補(bǔ)益的特殊療效[26]?，F(xiàn)代研究表明蟲類中藥具有抗血小板聚集、預(yù)防血栓形成、抗氧化應(yīng)激及變態(tài)反應(yīng)等作用,還可以保護(hù)腎臟,延緩DKD的進(jìn)展[27-28]。葉傳蕙教授對(duì)于一般性蛋白尿,常先選用僵蠶、地龍等;對(duì)比較頑固的蛋白尿,則在前者的基礎(chǔ)上加用全蝎;對(duì)于病情纏綿難愈、日久難消、大量蛋白尿患者,提倡在前三者基礎(chǔ)上,加用蜈蚣、水蛭[29]。臨床中常以蘇葉、烏梢蛇、蟬蛻三藥治療腎性蛋白尿,以調(diào)氣機(jī),通腎絡(luò),祛風(fēng)邪。對(duì)于DKD日久的頑固性蛋白尿,可在辨證基礎(chǔ)上配伍防風(fēng)、羌活、荊芥等,一方面使清陽得升、濁陰得降,同時(shí)還可以鼓舞正氣。藤類藥如雷公藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等,因其藤蔓延交錯(cuò),狀如經(jīng)絡(luò),故取類比象。雷公藤提取物雷公藤多苷[30],可以改善氧化應(yīng)激、抑制炎癥因子及相關(guān)通路,改善腎間質(zhì)纖維化,降低尿蛋白,延緩腎小球硬化。雷公藤還可以穩(wěn)定足細(xì)胞的細(xì)胞骨架,保護(hù)和修復(fù)足細(xì)胞損傷,對(duì)于消減蛋白尿療效突出。黃為鈞等[31]在應(yīng)用益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)法及二者結(jié)合的方法治療DKD大鼠的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),祛風(fēng)通絡(luò)法降低尿蛋白療效突出,二者結(jié)合的方法可明顯延緩腎間質(zhì)纖維化,比單獨(dú)應(yīng)用兩種方法更有優(yōu)勢(shì)。說明在活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)的基礎(chǔ)上,若加用祛風(fēng)通絡(luò)的藥物可以提高療效。

3.3健脾益腎-基本治則 DKD病機(jī)核心為脾腎兩虛,由本虛繼發(fā)之瘀血、水濕、痰濁等病理產(chǎn)物導(dǎo)致該病遷延難治、不斷進(jìn)展。DKD早期以微量蛋白尿?yàn)橹?常見氣陰兩虛證為主。劉喜明教授認(rèn)為補(bǔ)氣同時(shí)佐以養(yǎng)陰,氣不獨(dú)失,陰不獨(dú)養(yǎng),陰足則緩緩而化氣,生化無窮[32]。杜小梅等[33]發(fā)現(xiàn)以參芪地黃湯加減可降低尿蛋白,保護(hù)腎功能,另一方面可以改善DKD 患者微炎癥狀態(tài)和腎臟病理損傷,恢復(fù)腸道菌群平衡,觀察組效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療的對(duì)照組。DKD中期出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白,常見水腫、困倦、納少腹脹、尿有濁沫、腰酸膝軟、肢冷尿少、脈沉緩等一系列脾腎氣虛證,此階段強(qiáng)調(diào)健脾助腎,固澀精微,運(yùn)化水液,常以八味腎氣丸或水陸二仙丹加減治療,兼加補(bǔ)脾腎固及利水滲濕之品。若出現(xiàn)明顯脾腎陽虛證,方用濟(jì)生腎氣丸合實(shí)脾飲加減治療。DKD后期脾腎衰敗、濁毒泛溢,出現(xiàn)持續(xù)大量尿蛋白,并見納差、嘔惡、畏寒肢冷,水腫、心悸等癥,臨床常選用真武湯、五苓散、金匱腎氣丸等加減治療,以溫腎助陽,化氣行水。因后期常兼夾虛、痰、瘀、濁毒之邪,若邪氣不除,正氣不復(fù),則蛋白難消,疾病纏綿難愈。張宗禮在此期常佐以通腑祛濁之品,常以大黃、大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等藥物吸附濁毒,使邪有出路[34]。崔雅斌等[35]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),治療組應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎結(jié)合化瘀利水法治療脾腎陽虛夾濕瘀型DKD時(shí)患者24hUTP、Cr、BUN明顯下降。DKD后期處于消渴向水腫發(fā)展的過程,與脾腎功能障礙更加密切。李小健等[36]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組以四君子湯作為基礎(chǔ)方,加用補(bǔ)腎氣、化濕濁等藥物化裁而成益腎健脾湯用以治療Ⅳ期DKD患者,與單純西醫(yī)治療相比,中醫(yī)治療可以明顯降低尿蛋白、肌酐、尿素氮等水平且整體療效更佳。

4 特色對(duì)藥

在名醫(yī)薈萃的歷史中,眾醫(yī)家總結(jié)出了靈活、有效的運(yùn)用于DKD的藥對(duì)。戴恩來教授治療DKD常以黃芪配山藥,黃芪偏補(bǔ)脾陽,山藥偏補(bǔ)脾陰,二者伍用,陰陽相合,健脾固腎,則精微下泄能止,適用于脾腎氣陰兩虛證[37]?，F(xiàn)代研究表明,黃芪、山藥能降低血糖,減少尿蛋白排泄,降低血清尿素氮、肌酐水平,還可以改善腎臟病理損害。施今墨教授在治療DKD 時(shí)以蒼術(shù)伍玄參,使二者潤燥相濟(jì),以“斂脾精,止漏濁”,適用于脾腎不足、濕濁阻滯者,具有顯著的降血糖及降尿蛋白的功效[38-39]。名方水陸二仙丹,以芡實(shí)配伍金櫻子,具有健脾利濕、益腎固精的功效,臨床上能改善DKD患者的癥狀,降低尿微量蛋白,調(diào)節(jié)糖脂代謝等。張大寧教授常以升麻伍金櫻子,寓“升清兼固澀之用”,加強(qiáng)了金櫻子固澀收斂之力,減少精微下泄,降低蛋白尿[40]。其他歷代的醫(yī)家藥對(duì)更是繁多,如水蛭配地龍,水蛭引地龍入血,地龍攜水蛭達(dá)腎,共奏逐瘀通經(jīng)之效;葛根伍丹參,活血化瘀,通利經(jīng)脈。這兩藥對(duì)均能改善腎臟微循環(huán),有助恢復(fù)腎功能。再如仙茅伍淫羊藿,溫補(bǔ)命門之火,除濕消腫,改善腰膝酸軟,夜尿頻多,水腫等癥狀;熟地黃配山茱萸,功在補(bǔ)血養(yǎng)陰,強(qiáng)陰益精,大補(bǔ)元?dú)?適用于DKD之腎陰陽兩虧證者。

5 經(jīng)驗(yàn)方

張建平教授自擬“搜風(fēng)攝白湯”,該方以補(bǔ)氣斂精,搜風(fēng)通絡(luò),針對(duì)DKD早期患者,目的為減少精微物質(zhì)的流失[14]。該方由黃芪、蟬蛻、白僵蠶、地龍、烏梢蛇、黃芩、柴胡、半夏、五味子、紫菀、烏梅、雞內(nèi)金、百部組成。方中黃芪的用量最大可達(dá)60 g,寓滋陰與補(bǔ)氣的功效,加強(qiáng)對(duì)精微物質(zhì)的升提固攝。該方標(biāo)本兼治、上下同調(diào),通補(bǔ)結(jié)合,以調(diào)暢全身氣機(jī)。劉愛華認(rèn)為DKD的病機(jī)為脾腎虧虛、濁毒下陷。遂自擬糖腎升清降濁湯,以益氣固腎,升清降濁[41]。該方以六味地黃丸、四君子湯合升降散加減而成,加用當(dāng)歸、懷牛膝、黃芪、黃葵、黃連、鬼箭羽、積雪草等,以使?jié)岫镜眯?脈絡(luò)通暢,具有攻補(bǔ)兼施、升降并用的特點(diǎn)。劉曉云[42]在治療DKD氣陰兩虛型患者時(shí),運(yùn)用黃芪六味地黃湯合生脈散加減,以太子參易人參,加用白術(shù)、澤蘭、丹參、芡實(shí)、金櫻子組成。該方在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,兼有固精縮尿、利水消腫、活血化瘀的作用,可以明顯改善患者的臨床癥狀,降低蛋白尿等。李濟(jì)仁教授從脾腎論治DKD,自擬蛋白轉(zhuǎn)陰方,該方由黃芪50 g,黨參、石韋、白茅根各20 g,茯苓、炒白術(shù)、車前草、萆薢、續(xù)斷、金櫻子、墨旱蓮、訶子肉、烏梅炭各15 g組成,具有補(bǔ)脾益腎、收斂固澀、分清泌濁之效,臨床應(yīng)用療效顯著[43]。

6 中成藥

百令膠囊具有補(bǔ)肺氣、益精氣、扶正固本的作用。其主要成分是發(fā)酵冬蟲夏草菌絲體干粉制劑,現(xiàn)代研究認(rèn)為其可以調(diào)節(jié)免疫、降低炎癥反應(yīng),減輕腎間質(zhì)損害及延緩腎小球硬化,減少腎小管上皮細(xì)胞變性和壞死,從而延緩DKD的進(jìn)展[44-45]。尿毒清顆粒中有效成分為大黃素、黃芪甲苷等活性物質(zhì),能夠抑制炎癥因子的分泌,減輕系膜細(xì)胞的增生和細(xì)胞外間質(zhì)的沉積,以延緩腎小球硬化,改善腎功能[46]。孫守萍[47]在尿毒清聯(lián)合百令膠囊治療早期DKD臨床觀察中發(fā)現(xiàn),尿毒清聯(lián)合百令膠囊實(shí)驗(yàn)組血糖相關(guān)指標(biāo)、BUN、SCr、UAER和24 h尿蛋白定量比單用百令膠囊的對(duì)照組下降更顯著。大黃蟄蟲丸長于祛瘀生新,緩中補(bǔ)虛,主治正虛瘀血內(nèi)結(jié)之癥。研究表明大黃蟄蟲丸可以抗炎、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂,還可減輕腎間質(zhì)纖維化、保護(hù)足細(xì)胞,延緩DKD的進(jìn)展。吳健等[24]研究發(fā)現(xiàn),在應(yīng)用西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合百令膠囊和大黃蟄蟲丸治療早期DKD患者,可明顯減少超敏C反應(yīng)蛋白,提高血清蛋白,改善尿微量白蛋白及24 h尿蛋白,療效優(yōu)于單用西藥組及西藥聯(lián)合百令膠囊組,但其具體機(jī)制仍不明確。黃葵膠囊具有清熱利濕、解毒消腫的功效。主要成分為黃蜀葵花,其提取物能有效抑制免疫反應(yīng),抑制細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì),減輕腎臟炎癥損傷,降低尿蛋白,改善腎功能[48]。蔣婷婷等[49]在臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn),在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃葵膠囊膠囊治療DKDⅢ、Ⅳ期患者,能顯著促進(jìn)其血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善,同時(shí)有益于恢復(fù)DKD患者腎功能,并指出其機(jī)制可能與調(diào)控腎組織內(nèi)MDA、SOD、8-OHdG表達(dá)水平有關(guān)。

7 結(jié) 語

DKD病程漫長,患者的生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響。隨著中醫(yī)藥對(duì)DKD治療研究的逐漸深入,中醫(yī)藥體現(xiàn)出了明顯的特色和優(yōu)勢(shì)。首先,中醫(yī)藥治療能提高DKD患者的生活質(zhì)量,改善臨床癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明中藥可抑制DKD患者腎臟病理損害,延緩腎功能不全的進(jìn)展速度。其次,中醫(yī)藥不良反應(yīng)少,成本低,應(yīng)用前景廣闊。然而中醫(yī)藥治療也存在一定的局限性,譬如中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治,目前尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)體系;缺少大樣本、多中心的、前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù),且研究結(jié)果不易推廣應(yīng)用;療效顯著的經(jīng)驗(yàn)方的作用機(jī)制闡釋得尚不深入;藥理研究和分子機(jī)制缺乏深度。這些都需以后繼續(xù)深入研究,需要加大對(duì)中醫(yī)藥人才和隊(duì)伍的建設(shè),加大科研人力物力的投入,使中醫(yī)藥和現(xiàn)代科技結(jié)合,探索挖掘出中醫(yī)藥更大的價(jià)值,更好地發(fā)揮出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),使中醫(yī)藥DKD診療邁向更高水平。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。