運用和法治療糖尿病腎病擷要

劉江騰 趙進喜 王 樂 李澤宇 林元媛 潘星如

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

糖尿病腎病是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，其發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿增加，和/或腎小球濾過率進行性下降，是引起終末期腎病的主要原因之一[1]。流行病學調(diào)查顯示，糖尿病腎病已成為我國中老年人發(fā)生終末期腎病的首要病因，嚴重危害我國居民健康[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學“消癉”“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇，病位涉及腎、脾胃、三焦等，證候特點為氣血同病、寒熱錯雜、虛實夾雜，單用行氣、活血、溫陽、清熱等法治之恐難兼顧。筆者認為，糖尿病腎病之病機責之氣血、三焦、表里、脾胃失和，臨證運用和法分別辨治，可獲良效。現(xiàn)將辨治思路介紹如下，請同道斧正。

1 “失和”為機

和法有狹義和廣義之分。狹義的和法是指以小柴胡湯為代表方的和解少陽之法，成無己在《傷寒明理論》[3]中言：“半表半里，即非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣。小柴胡為和解表里之劑也……”而廣義的和法包括了和解少陽、調(diào)和氣血、解表和里、調(diào)和臟腑等治法，戴天章《廣瘟疫論·和法》[4]曰：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，高度概括了廣義和法的內(nèi)涵，拓展了和法在復雜病癥中的應(yīng)用范圍。

1.1 氣血失和，絡(luò)脈瘀結(jié) 氣血失和是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。《靈樞·五變》[5]82云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！獨饽媪簟}不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！贝颂帯跋D”相當于糖尿病并發(fā)癥期，包括了糖尿病腎病。原文中“五臟柔弱”表明正氣虧虛為發(fā)病之本，而“血脈不行”表明血脈瘀滯為病機關(guān)鍵?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》[6]亦言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！碧悄虿∧I病由糖尿病日久發(fā)展而來，久病多瘀，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀結(jié)，阻礙氣血的化生和運行，進一步加重氣血失和，氣血失和又會導致更多瘀結(jié)，形成惡性循環(huán)。研究表明，糖尿病腎病患者的腎小球基底膜逐漸增厚及系膜基質(zhì)逐漸增寬是導致腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化的重要原因[7]，此病理特征可看作中醫(yī)學中絡(luò)脈瘀結(jié)加重，微型癥瘕逐漸形成的過程。

1.2 三焦失和，水濕泛濫 三焦失和是糖尿病腎病患者出現(xiàn)水腫的重要原因?！妒備洝吩疲骸跋什【?，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，表明糖尿病腎病出現(xiàn)水腫與腎之氣化失常、開闔不利有關(guān)。三焦為原氣（又指元氣，包括元陰之氣和元陽之氣）運行的通道，可將腎中之元氣傳至五臟六腑，影響一身之氣化。張介賓《景岳全書》[8]亦言：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎。水化于氣，故其標在肺。水惟畏土，故其制在脾?！毕陆鼓I藏元陽，主蒸騰氣化；上焦肺主通調(diào)水道，為水之上源；中焦脾主運化水濕，脾屬土，土能制水。若腎不主水，氣化失司；或肺失通調(diào)，宣降失司，上竅不開，下竅不泄；或脾失健運，水谷精微不得布散，無以發(fā)揮營養(yǎng)作用，反致蓄積為害：上述均可導致水液代謝失常，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。

1.3 表里失和，風邪擾腎 表里失和是導致糖尿病腎病病情纏綿、遷延難愈的重要原因。糖尿病腎病以氣虛為發(fā)病之本，氣虛則皮膚失充，腠理失肥，開闔失司，加之風性疏泄，擅開腠理，常乘虛侵襲人體，故糖尿病腎病患者較常人更易表里失和，外招風邪。因太陽主一身之表，足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里，故風邪侵襲人體肌表，可循經(jīng)絡(luò)而入于腎，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦有“腎風”“風水”之說。此外，肺為華蓋，在體合皮，其華在毛，咽喉為肺之門戶，足少陰腎經(jīng)“從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨”，若風邪犯肺，客于咽喉，日久留戀，亦可循經(jīng)而內(nèi)陷于腎。風性開泄，風邪擾腎后可影響腎之固藏功能，使精微外漏，故常見因感冒誘發(fā)尿中蛋白增多。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者早期無明顯癥狀，臨床期卻突然出現(xiàn)尿蛋白增多，其病情變化之迅速，與風邪“善行而數(shù)變”之特點相似，亦為表里失和后風邪擾腎之佐證。

1.4 脾胃失和，升降失調(diào) 脾胃失和是造成糖尿病腎病轉(zhuǎn)歸不良的重要原因?！鹅`樞·本臟》[5]84云：“脾脆則善病消癉易傷。”脾胃失和影響糖尿病腎病預后的原因有以下幾點：（1）脾胃運化水谷失常，不能升清降濁，精微物質(zhì)無以上輸精氣歸于肺以布散周身，而徑走膀胱致精微下泄，故見持續(xù)性蛋白尿。（2）脾胃為后天之本，若脾胃失和日久，氣血生化乏源，必然影響先天之本，導致氣血陰陽俱不足，終成“腎勞”。（3）脾胃為人體升降之樞紐、氣機運轉(zhuǎn)之核心，脾胃失和，運化失司，則水濕、瘀血、濕熱、濁毒等病理產(chǎn)物大量內(nèi)生，進一步加重脾胃負擔，導致升降失常、氣機紊亂，出現(xiàn)惡心嘔吐，甚至大小便不通等關(guān)格危候。

2 “調(diào)和”為要

2.1 調(diào)和氣血，化瘀通絡(luò) 氣血失和，絡(luò)脈瘀結(jié)，尤以氣虛血瘀為主者，治宜調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)，方選補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）化裁。方中黃芪為補氣之要藥，有生津養(yǎng)血、行滯通痹之功效，大劑量使用可使氣旺而血自行，達消瘀而不傷正之目的，針對糖尿病腎病正氣虧虛之本有扶正祛邪之功；桃仁、紅花活血化瘀，配合當歸、川芎、赤芍等藥以養(yǎng)血活血，此皆藥性緩和之品，能化瘀血而不傷新血，散瘀結(jié)而不損正氣；且桃仁、紅花、當歸為葉天士辛潤通絡(luò)之代表藥物，與長于通行經(jīng)絡(luò)的地龍同用，能逐絡(luò)脈之邪氣，常配合水蛭、土鱉蟲等通絡(luò)之品治療絡(luò)脈瘀結(jié)之證。黃芪與諸活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之品相伍，能使氣血調(diào)和，并在扶正補虛的基礎(chǔ)上，消散糖尿病腎病絡(luò)脈之癥瘕。

2.2 調(diào)和三焦，分利水濕 三焦失和，疏泄不利，肺脾腎氣化不行，尤以肢體浮腫為主要表現(xiàn)者，治宜調(diào)和三焦、分利水濕，方選小柴胡湯（《傷寒論》）合茯苓導水湯（《醫(yī)宗金鑒》）化裁。以小柴胡湯中柴胡、黃芩為主藥以和解樞機，調(diào)暢三焦之氣化。茯苓導水湯是分利上中下三焦水濕的代表方劑，方中藥物可分為三類：紫蘇葉、桑白皮、麥冬宣調(diào)上焦，木香、砂仁、陳皮、白術(shù)調(diào)暢中焦，茯苓、澤瀉、大腹皮、檳榔、木瓜滲利下焦。諸藥平和，雖無峻猛逐水之品，卻能恢復三焦氣化功能。三焦之氣化功能恢復，元氣得以布散周身，則肺可宣發(fā)肅降以疏通調(diào)節(jié)水之上源，脾可斡旋運化使中土堅固以防水濕泛濫，腎可蒸騰氣化使水精四布、五經(jīng)并行。三焦調(diào)和，水濕自除，浮腫自消。

2.3 調(diào)和表里，祛風散邪 表里失和，易感風邪而致病情加重者，治宜調(diào)和表里、祛風散邪，方選玉屏風散（《醫(yī)方類聚》）化裁。方中黃芪補三焦而實衛(wèi)，為玄府御風之關(guān)鍵，白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即所以寧風，二者配伍奏補脾助運之效，使營衛(wèi)之氣化生有源，衛(wèi)氣得以正常布散于上焦以補肺實表，達“正氣存內(nèi)，邪不可干”之目的；防風緩和，乃風藥之潤劑也，祛散風邪而不傷正氣，伍黃芪增固表之力，使外有所衛(wèi)，伍白術(shù)增固里之效，使內(nèi)有所據(jù)。全方既能益氣固表，又能祛散風邪，疏表固表同用，扶正祛邪同施，奏表里同治之功，臨證無明顯風邪表現(xiàn)亦可用之，可防止風邪循經(jīng)擾腎，取未病先防之意。腎無風邪之襲擾，則能主蟄而行封藏之職，水谷精微無以外泄，尿中蛋白自當減少，表里和調(diào)，內(nèi)外皆安，則病情無纏綿難愈之虞。

2.4 調(diào)和脾胃，升降氣機 脾胃失和，氣機升降失調(diào)，癥見脘腹痞悶、納差食少，甚則惡心嘔吐、大小便不通者，治宜調(diào)和脾胃、恢復氣機升降，輕者選用二陳湯（《太平惠民和劑局方》），重者合用升降散（《傷寒溫疫條辨》）化裁。二陳湯中陳皮、法半夏為主藥，二者味辛，具開散之功，應(yīng)脾之升清之性，其中法半夏兼降逆止嘔、消痞散結(jié)，承胃之降濁之能。升降散中僵蠶、蟬蛻具升浮宣透之性，姜黃行氣血而調(diào)暢氣機，大黃降泄，推陳致新。兩方合用既能順升降以調(diào)和脾胃，又能泄?jié)岫疽造钚巴獬?，使脾胃氣機得以恢復。脾復其升清之職，則水谷精微通過上焦布散而營養(yǎng)五臟六腑，無外漏而成尿蛋白之憂；胃復其通降之能，則水濕、濕熱、濁毒等病理產(chǎn)物可通過下焦而排出體外，胃氣得養(yǎng)而人自安和。

3 驗案舉隅（趙進喜主診）

賈某，女，69歲。2021年3月16日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年余，蛋白尿2個月?；颊?0年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體數(shù)值不詳，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍、阿卡波糖治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。2019年曾在當?shù)蒯t(yī)院調(diào)整降糖方案，加服西格列汀控制血糖，自訴血糖控制尚可。2個月前于當?shù)蒯t(yī)院復查時，尿常規(guī)示：尿蛋白（++）。入院后完善檢查，診斷為糖尿病腎?、羝?、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變，經(jīng)對癥治療后出院。為求中醫(yī)治療遂來北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院就診?？滔拢悍α?，下肢尤甚，雙下肢輕度水腫，視物模糊，兩足麻木，雙膝酸痛，夜尿2次，小便有泡沫，大便質(zhì)干，日一行，舌質(zhì)暗、苔薄黃膩，脈沉細。輔助檢查：尿蛋白（++），尿微量白蛋白＞200 mg/L，血尿酸424 μmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、羝?。中醫(yī)診斷：消渴病腎??；病機：氣血失和，絡(luò)脈瘀結(jié)，兼有濕熱內(nèi)蘊。治以調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)，兼清利濕熱。予補陽還五湯化裁。處方：

黃芪45 g，當歸12 g，川芎12 g，赤芍30 g，白芍30 g，丹參25 g，地龍15 g，雞血藤30 g，水蛭6 g，防風6 g，牛蒡子15 g，酒萸肉15 g，雞內(nèi)金12 g，烏藥9 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，石韋30 g，穿山龍30 g，牛膝15 g，木瓜15 g，蠶沙30 g。30劑。顆粒劑，每日1劑，早晚飯后半小時開水沖服。

2021年4月20日二診：患者乏力未減，運動后明顯，近日生氣后視物模糊較前加重，雙下肢水腫無明顯變化，小便仍有泡沫，雙膝酸痛、雙足麻木較前減輕，夜尿1次，大便干，日一行，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈沉。予初診方去水蛭、地龍，黃芪增至60 g、牛蒡子增至30 g，加蟬蛻12 g、桑葉15 g、菊花12 g、夏枯草15 g，30劑。

2021年6月29日三診：患者因疫情未及時復診，自行續(xù)服二診方30劑。現(xiàn)乏力較前改善，視物模糊明顯減輕，雙下肢輕度水腫，眠尚可，近日飲食控制不佳，足大趾有疼痛感，無紅腫，無足跟痛，夜尿1～2次，大便不干，日行1～2次，舌質(zhì)暗、苔薄黃膩，脈沉。予二診方去蟬蛻、桑葉、菊花、夏枯草，黃芪增至75 g，加炒蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、虎杖12 g、金錢草15 g，30劑。

2021年8月3日四診：患者乏力明顯減輕，雙下肢已無水腫，四肢不涼，足大趾時有疼痛，雙足麻木改善，夜尿0～1次，大便成形，每日1～2次，舌質(zhì)暗、苔薄膩，脈沉。輔助檢查：尿蛋白（-），尿微量白蛋白76.9 mg/L，血尿酸412 μmol/L。予三診方去烏藥、雞內(nèi)金，加青風藤30 g，30劑。

后以四診方隨癥加減續(xù)服數(shù)月，患者理化指標及癥狀均有明顯改善，病情平穩(wěn)。

按：患者有糖尿病病史10余年，且年近7旬，腎氣漸虛，氣虛無力推動血液運行，久之則瘀血阻于腎絡(luò)。腎氣不足，加之腎絡(luò)瘀結(jié)，致使腎之封藏功能失司，精微下泄，故而有蛋白尿；腎氣不足，臟腑功能活動減退，故乏力，因腎居下焦，故以下肢尤甚；膝為筋之府，腎虛及肝，肝腎不足，故雙膝酸痛；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，故雙足麻木；氣化失司，水濕內(nèi)停，故雙下肢水腫；目為肝之竅，肝腎乙癸同源，腎虛及肝，目失所養(yǎng)，故視物模糊；舌質(zhì)暗為瘀血內(nèi)留之象，苔薄黃膩為濕熱內(nèi)蘊之征，脈沉細為正虛之兆。辨證為氣血失和、絡(luò)脈瘀結(jié)，兼有濕熱內(nèi)蘊，治以調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)，兼以清利濕熱，予補陽還五湯化裁。方中黃芪益氣養(yǎng)血、行滯通痹，故用量獨大；當歸養(yǎng)血活血，川芎活血行氣；赤芍、白芍同用，活血化瘀兼以養(yǎng)血，且芍藥有“除血痹，破堅積，寒熱疝瘕”之功，具有化瘀破積散結(jié)之用，契合腎絡(luò)瘀結(jié)之證；丹參調(diào)和血脈，使血行暢達而無瘀滯之弊；因久病入絡(luò)，故用雞血藤活血通絡(luò)，水蛭逐瘀通絡(luò)，地龍通絡(luò)兼以利尿，可解決下肢浮腫之癥；酒萸肉補腎兼有固澀之用，配合烏藥溫腎縮泉、雞內(nèi)金固精縮尿，乃取縮泉丸之意，專治蛋白尿及夜尿頻多；防風祛風散邪，與黃芪配伍，固表兼以疏表，有扶正祛邪、未病先防之意；萆薢、石韋、土茯苓、穿山龍除濕以治標，前三者尚能清利濕熱，導邪氣從小便而出，穿山龍功擅舒筋通絡(luò)、活血止痛，且有免疫調(diào)節(jié)作用，臨床上常用于治療各種腎臟?。慌Ｏ?、木瓜補肝腎、強筋骨以緩解雙膝酸痛；蠶沙和牛蒡子為辨病用藥，現(xiàn)代藥理研究顯示，蠶沙提取物可改善糖脂代謝、降低血糖[9]，牛蒡子提取物具有降血糖、減少蛋白尿和降低血肌酐的作用[10]。二診時患者仍乏力腿軟，氣虛表現(xiàn)突出，故增加黃芪用量；因大便偏干，故增加牛蒡子用量，取其質(zhì)潤通便之意；因生氣后視物模糊加重，加之患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變，故去水蛭、地龍，以防其化瘀通絡(luò)之力過盛導致絡(luò)破血溢，加桑葉、菊花、夏枯草清肝瀉火以明目，蟬蛻祛風清熱以明目。三診時患者乏力已有改善而仍未消，故繼續(xù)增加黃芪用量；因視物模糊明顯改善，故去桑葉、菊花、夏枯草、蟬蛻等清肝疏風明目之品；因其飲食不節(jié)出現(xiàn)足大趾疼痛，舌苔變膩，既往血尿酸偏高，濕熱之象明顯，故加茯苓、豬苓、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)等燥濕、利濕之品，配合金錢草、虎杖清利濕熱，且虎杖能瀉下通便，有前后分消濕熱之意。四診時患者乏力明顯減輕，夜尿次數(shù)減少，且尿常規(guī)示尿蛋白（-），藥已中的，故去烏藥、雞內(nèi)金等溫腎縮泉之品；因其足大趾時有疼痛，故加青風藤以通絡(luò)止痛。

4 結(jié)語

糖尿病腎病病機復雜多變，不能單純從虛或?qū)?、寒或熱的角度認識，應(yīng)抓住其疾病發(fā)生發(fā)展過程中氣血、三焦、表里、脾胃的失和狀態(tài)，以和法為基本治法，恢復人體臟腑氣血陰陽的生理狀態(tài)。此外，糖尿病腎病病情纏綿，在服藥同時需要醫(yī)患配合、堅持服藥，方能達到事半功倍的效果。