牟重臨運(yùn)用東垣學(xué)術(shù)思想調(diào)治新型冠狀病毒感染后遺癥之經(jīng)驗(yàn)

陳 辰 石玉丹 呂 萍

（臺州市第一人民醫(yī)院，浙江臺州 318020）

指導(dǎo)：牟重臨

李東垣在其代表作《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》中，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)思想及“陰火論”“火為元?dú)庵\”“升陽”等理論，對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。牟重臨是浙江省名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，精于東垣脾胃學(xué)說，臨床多有發(fā)揮。東垣學(xué)術(shù)思想首見于《內(nèi)外傷辨惑論》，彼時汴京大疫肆虐，死傷多達(dá)百萬，東垣感嘆時醫(yī)內(nèi)外不辨、醫(yī)治差誤，遂著此書[1]。從“辨陰證陽證”“辨脈”等13辨作內(nèi)外傷辨別，并詳述內(nèi)傷病表現(xiàn)及治法，“以證世人用藥之誤……使天下之人不致夭折”。牟師認(rèn)為，現(xiàn)今新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染后遺癥的普遍性，與東垣時代大疫暴發(fā)后的情形頗為相似。《柳葉刀》在2021年1月發(fā)表了由武漢市金銀潭醫(yī)院等多中心對1733例新冠病毒感染患者出院后追蹤隨訪的研究結(jié)果[2]，超過7成（76%）患者在感染6個月后還持續(xù)存在至少一種癥狀，其中疲勞或肌肉無力（63%）、睡眠障礙（26%）是最常見的癥狀?；颊咝鹿诓《靖腥竞棉D(zhuǎn)后，常見乏力胸悶、納差腹脹、怕冷多汗、失眠等表現(xiàn)，這與《內(nèi)外傷辨惑論》所載內(nèi)傷病“短氣少氣”“上喘懶語”“口失谷味”“腹中不和”“不任風(fēng)寒”等諸癥相吻合。東垣《內(nèi)外傷辨惑論》提出“脾胃有傷，則中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外”，大疫之后，多傷于飲食勞倦，當(dāng)從脾胃論治，打破了內(nèi)外傷界限。牟師從東垣學(xué)術(shù)思想中探尋新冠病毒感染后遺癥的治療方案，屢獲佳效。補(bǔ)中益氣湯是東垣首創(chuàng)，陳士鐸稱之為治內(nèi)傷之神劑，提陽氣之圣藥[3]。此方“以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火”，治療脾胃虛衰、陰火上沖諸癥，亦是牟師治療新冠病毒感染后遺癥的基礎(chǔ)方。筆者有幸侍診牟師左右，受益良多，現(xiàn)將牟師運(yùn)用東垣學(xué)術(shù)思想調(diào)治新冠病毒感染后遺癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中氣郁陷則乏力，升補(bǔ)中氣治其本

大病之后，元?dú)獯髠?。元?dú)馀c脾胃關(guān)系密切。東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》[4]4中言：“歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！笨梢娖⑽笧樵?dú)庵?，無論外感、內(nèi)傷諸因致病，無不先傷脾胃，而致元?dú)馐軗p。此次新冠病毒感染后最常見的表現(xiàn)為短氣乏力、胸悶不適，上樓或快步則更甚，作深呼吸或太息后則稍得緩解，兼見納差、便溏、懶言等癥。牟師認(rèn)為，此乃中氣受損，虛而郁陷，清陽不升所致，誠如《推求師意》[5]所言：“故脾胃居中，心肺在上，腎肝在下。凡六淫、七情、勞役妄動……一有不平，則中氣不得其和而先郁?！闭{(diào)治首先在于健補(bǔ)脾胃之氣，取補(bǔ)中益氣湯加減，升補(bǔ)中氣，一掃諸癥。如見胸悶較甚、口唇青紫，此乃中氣下陷、氣虛血瘀所致，可加紅景天、紅花益氣補(bǔ)血、活血通脈。《本草綱目》[6]載紅景天“祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足”。朱丹溪在《本草衍義補(bǔ)遺》中言紅花“破留血，養(yǎng)心血。多用則破血，少用則養(yǎng)血”[7]。牟師認(rèn)為，少佐紅花可流通氣血，增強(qiáng)補(bǔ)氣藥之功效，臨證常用3 g。若患者素體虧虛或病程遷延日久，久病及腎，可見動則氣喘、多汗，可加山萸肉、五味子補(bǔ)腎益氣、收斂固澀；如口咽干燥，可加制玉竹、麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，滋而不膩。

2 中土失運(yùn)則納差，健脾益胃調(diào)運(yùn)化

外感時邪，脾胃既傷，則運(yùn)化無力，加之新冠病毒感染時，常見發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等癥，治以抗病毒、激素、退熱藥物和清熱解毒中成藥等，這些藥物大多會影響脾胃功能，從而出現(xiàn)納差、口干口苦、大便或干或溏、舌淡苔白膩等運(yùn)化功能障礙之表現(xiàn)。牟師認(rèn)為，新冠病毒感染好轉(zhuǎn)后，需要補(bǔ)充營養(yǎng)、恢復(fù)體力，要促使機(jī)體康復(fù)，調(diào)節(jié)好脾胃功能非常重要。《醫(yī)學(xué)入門》[8]言：“凡虛損，脾胃盛者易復(fù)，脾胃弱者只可半愈?！比梭w氣血津液之生化雖由五臟協(xié)作完成，然生化之源及運(yùn)化樞紐在脾胃。故采用東垣法，予補(bǔ)中益氣湯加減，益中氣而復(fù)脾胃升降之機(jī)，調(diào)受納運(yùn)化之本[9]。如見肢體酸楚、腸鳴便溏，可合小柴胡湯，即東垣《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》[4]78益胃湯，原書主治“不喜飲食，四肢怠惰，躁熱短氣，口不知味，腸鳴，大便微溏黃色”；如見口淡無味、舌淡苔白，此乃脾胃虛寒之候，可加桂枝、干姜溫中散寒；如見納后胃脘飽脹，可加砂仁、焦三仙理氣開胃、消積化滯；如見舌苔厚膩，可合平胃散燥濕健脾；如見反酸、燒心，可加海螵蛸、左金丸制酸和胃；如見大便溏薄，常加山藥、茯苓等健脾止瀉之品，或選用防風(fēng)、葛根等風(fēng)藥勝濕止瀉，并去方中之當(dāng)歸，防其潤腸之弊。

3 衛(wèi)氣失固則多汗，培土生金固肺衛(wèi)

出汗過多，大多責(zé)之于衛(wèi)氣虛弱，固攝無力。尤其患者高熱時，反復(fù)使用退燒藥，大量出汗，氣隨津脫，以致衛(wèi)氣受損，衛(wèi)表不固。肺主皮毛，所謂“衛(wèi)出上焦”，衛(wèi)氣的固外功能是通過肺之宣發(fā)肅降將衛(wèi)氣布散至全身而實(shí)現(xiàn)的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾氣散精，上歸于肺”，衛(wèi)氣來自脾胃運(yùn)化而成的水谷精微，故謂“衛(wèi)為水谷之悍氣”。龔?fù)①t[10]說：“愚謂人之一身，以脾胃為主，脾胃氣實(shí)，則肺得其所養(yǎng)。”肺為華蓋又為嬌臟，脾肺為母子相關(guān)，中土一虛，肺臟先受病，則衛(wèi)外防御功能亦受損。故《脾胃論·肺之脾胃虛論》[4]17提出：“脾胃虛則肺最受病。”所以肺衛(wèi)失固，虛則補(bǔ)其母，當(dāng)以補(bǔ)中益氣湯為主方，培土生金。如見口干舌燥、脈細(xì)弱，乃氣陰兩虛之象，可合生脈飲益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津；出汗太過，可加生龍骨、生牡蠣收斂止汗；如見腰膝酸軟，可加山萸肉、熟地黃滋陰補(bǔ)腎，為脾腎互補(bǔ)之意。亦有屬于余熱未清或陰火上擾者，時有潮熱，可加入炒知母、炒黃柏、牡丹皮滋陰清熱。

4 心神失養(yǎng)則失眠，益氣健脾養(yǎng)心神

新冠病毒感染后許多患者心存焦慮，特別是有些病程較長，或肺部病灶久久不消者，心理壓力較大，造成睡眠障礙。心主神明，肝主疏泄，失眠與焦慮雖責(zé)之心肝，但心肝依附于脾，以脾為情志主體。從“形神合一”理論，情志活動依賴于五臟精氣血的充盈和陰陽平衡。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神”，“血?dú)庹?，人之神”，又言：“五谷之津液，和合而為膏者，?nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！鄙駳馀c腦髓全賴脾胃運(yùn)化之水谷精微供養(yǎng)。《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》[4]52中言：“若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯，或生歡忻，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣。蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室?。”可見要調(diào)養(yǎng)好心神，主要在調(diào)治脾胃。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[11]補(bǔ)中益氣湯下的方解言：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧……血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰悗。悗者，心惑而煩悶不安也，故加辛甘微溫之劑生陽氣，陽生則陰長?！惫市纳袷юB(yǎng)之失眠可治以補(bǔ)中益氣湯益氣健脾，使心神得養(yǎng)，則心煩自止，夜能酣睡。如見虛煩有痰，可合溫膽湯化痰安神；如見心煩口干，可加百合、蓮子心清心安神；如伴見胸悶陣痛，可加瓜蔞皮、丹參寬胸安神；如見大便不暢，則加生地黃、柏子仁潤腸通便、養(yǎng)心安神。

5 驗(yàn)案舉隅

池某某，男，48歲。2023年1月27日初診。

主訴：乏力胸悶1月余?；颊?個多月前感染新冠病毒，經(jīng)西醫(yī)治療后仍有乏力胸悶，此后癥狀無明顯緩解，遂至臺州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科門診就診?？淘\：乏力胸悶，勞作或上樓時尤甚，時有潮熱汗出，口干，胃納尚可，大便不成形，每日2～3次，夜寐差。舌淡紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞（氣虛證）。治則：益氣升陽，健脾安神。予補(bǔ)中益氣湯化裁。處方：

升麻6 g，柴胡6 g，丹參10 g，紅花3 g，瓜蔞皮10 g，紅景天15 g，生曬參9 g，防風(fēng)6 g，葛根15 g，生黃芪30 g，制玉竹20 g，百合20 g，牡丹皮10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2023年2月6日二診：患者訴乏力胸悶癥狀明顯改善，潮熱亦好轉(zhuǎn)，大便仍不成形，時有腰酸，夜尿頻多。予初診方加山藥30 g、烏藥10 g、益智仁8 g、金櫻子15 g、芡實(shí)20 g、山萸肉15 g，7劑。

2023年2月13日三診：患者訴諸癥均已好轉(zhuǎn)，予益氣健脾法調(diào)理以鞏固。

按語：外感新冠病毒，元?dú)饧葌?，中氣下陷，而見乏力胸悶，動則尤甚；脾胃虛弱，故見大便溏??；心神失養(yǎng)，則夜寐欠佳；陰火上擾，故見潮熱汗出、口干。治以升麻、柴胡升舉陽氣；生曬參、生黃芪益氣健脾；防風(fēng)、葛根升清止瀉；瓜蔞皮行氣寬胸；紅景天益氣通脈；丹參、紅花補(bǔ)血活血；制玉竹養(yǎng)陰生津；百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神；牡丹皮活血化瘀兼清陰火。二診時患者仍有便溏，且出現(xiàn)腰酸、尿頻，為脾腎兩虧之象，加用山藥、烏藥、益智仁、金櫻子、芡實(shí)、山萸肉溫腎健脾。三診諸恙悉除，以固本防復(fù)，求本而治。

6 結(jié)語

牟師認(rèn)為，外感與內(nèi)傷雖相互對立，臨床表現(xiàn)為一實(shí)一虛，但在一定條件下可發(fā)生轉(zhuǎn)化。外感時邪，衛(wèi)陽郁滯，久而致虛，必?fù)p及脾胃；反之，脾胃虧虛，首先導(dǎo)致肺衛(wèi)不固。這與臨床所見新冠病毒感染好轉(zhuǎn)之后遺留脾胃虛衰諸癥不謀而合。牟師亦指出，外感與內(nèi)傷雖多有相似之癥，其辨證關(guān)鍵在于辨虛實(shí)?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗穂4]33中亦強(qiáng)調(diào)：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。內(nèi)傷不足之病，茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。”新冠病毒感染后遺癥的基本病機(jī)多責(zé)之脾胃虧虛，臨證施治，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。李東垣立補(bǔ)中益氣湯，更立補(bǔ)中益氣之法，臨證加減，不拘一格，無論外感或是內(nèi)傷，加減得法，均可施治，廣泛用于臨床多系統(tǒng)疾病[12]。牟師運(yùn)用東垣學(xué)術(shù)思想治療新冠病毒感染后遺癥獲效滿意，為臨床治療本病提供了新的思路。