從“將軍之官”解析肝臟體用病機及其在中風中的應用※

宋梧桐,曹洪欣

(中國中醫(yī)科學院,北京 100700)

《素問·靈蘭秘典論》將各臟腑比喻為十二官,故醫(yī)家要對寓含的臟腑生理功能進行理解,應結合當時的歷史背景分析[1]?！秾O子兵法·謀攻》曰:“夫將者,國之輔也。輔周則國必強,輔隙則國必弱?！睂泴冶M職盡責,國家一定強盛,如果將帥未能盡職,則國家一定衰弱。所以,將軍擔當著護衛(wèi)國家的重任?！鹅`樞·師傳》曰:“肝者主為將,使之候外?！焙蛲庹?即抵御外敵之意,肝臟有升衛(wèi)固表、抵御外邪之功,可以維持機體正常的生命活動。肝為剛臟,古人有“肝為五臟之賊”之說,肝主調暢氣機,對全身氣機的調節(jié)起著關鍵作用,故肝木為病,不僅表現為本臟病變,而且常常影響其他臟腑與經絡等,進一步證明肝臟在維持機體正常生命活動中的重要作用[2]。

藥食同源,皆是自然產物。有學者認為,藥物各有偏性,這種偏性就是“毒”[3]。同理,食物也有四氣、五味之性,具有偏性之“毒”。人在每天進食及用藥過程中,不可避免地承受藥食之“毒”的侵害,而機體能在日常藥食之“毒”的作用下正常運轉,離不開“將軍之官”——肝的作用。本文基于“將軍之官”的具體含義,明確肝臟在生命活動中發(fā)揮的解毒作用,進一步解析肝臟體用病機,為臨床醫(yī)師診治中風提供一定的借鑒。

1 藥食之“毒”

《本草綱目·谷部》曰:“五方之氣,九州之產,百谷各異其性,豈可終日食之而不知其氣味損益乎?”五氣化生地表萬物,分屬五味,五味為藥為食,藥食同源同宗。藥物和食物均為五氣所化生,有自然生長所形成的偏性,可理解為藥食之“毒”。五味與五臟相應,飲食五味失宜,內傷五臟,破壞人體的陰陽平衡,致氣血、津液代謝失常,具體表現為五臟的病變[4]。在中藥發(fā)源早期,中藥被稱為“毒藥”,有偏性,以其藥性之偏糾正病性之偏,可以達到治療效果。如果所用時機與疾病不合,或使用療程過長,都會因藥物本身偏性之“毒”對人體造成傷害。另外,不能被人體吸收或給人體帶來負擔的藥物,也屬于“毒”的范疇。

李東垣在《醫(yī)學發(fā)明》中指出:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝?！比松碇獱I周不休,“人臥血歸于肝”,濁氣借肝以外泄,惡血受氣之推動歸于肝,揭示肝與“惡血”關系密切[5]。這一功能的論述與現代醫(yī)學中有關中醫(yī)藥之“毒”的觀點不謀而合[6]。從現代醫(yī)學角度來說,肝臟是體內各種物質代謝的主要器官。食物經胃消化后通過門靜脈系統(tǒng)進入肝臟,經肝臟解毒、代謝、合成后,轉為機體所需的物質。凡外來或體內代謝產生的有毒物質,經肝臟解毒后變成毒性較小或者無毒的物質,隨膽汁或尿排出體外。肝臟能產生抗體,并通過網狀內皮系統(tǒng)的枯否細胞吞噬細菌、異物及其他碎屑,將其從血液中除去。

2 將軍之官的生理特性與作用

肝臟的陰陽屬性概括為“體陰而用陽”。肝的體、用關系密切,兩者相輔相成?！案误w”是肝臟一切功能活動的基礎,“肝用”是肝體的外在表現,又對肝體起著促進和保障作用[7]。肝體屬陰,可分化吸收的食物,如將軍主謀略、善識別,發(fā)揮謀略于內的作用,誠如《素問·經脈別論》所載“食氣入胃,散精于肝”。肝用屬陽,主升發(fā),能疏泄,可暢達,發(fā)揮抵御、護衛(wèi)的作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?！睆纳砉δ軄碚f,肝者謀慮于內,陽剛于外,如將軍內安黎民,外御敵侵。肝臟功能失調,則諸臟腑皆受擾而致生理功能紊亂,如若將軍無能,國家必然受到侵擾發(fā)生動亂。

2.1 肝體屬陰,善謀慮 《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉。”肝體屬陰,善謀慮,與肝主藏血的生理功能密切相關。《黃帝素問直解》曰:“運籌揆度,故謀慮由之出焉?！敝\慮即謀劃、考慮,肝能甄別正邪力量,辨別體內需要清除的“內毒”與“外毒”?！端貑枴そ浢}別論》云:“食氣入胃,散精于肝?！睆纳韺W角度分析,肝臟門靜脈收集來自腹腔、內臟的血液,而血液中含有從胃腸道吸收的營養(yǎng)物質進入肝臟后被加工、貯存及運轉,含有的有害物質、微生物等則在肝臟內被轉化、解毒、清除[8]。水谷經脾胃運化后附帶著藥食之“毒”,需經肝臟作用才能變成富含營養(yǎng)成分且不含毒素的物質入血,繼而通過肝氣的推動作用輸送至周身臟腑。肝臟轉化、解毒及清除毒素的作用是肝藏血功能的基礎。

2.2 肝用屬陽,勇而能斷 肝體屬性為陰,其用體現為陽,故肝長于升發(fā)、疏泄、調暢。王冰注釋“勇而能斷,故曰將軍”。《內經知要》云:“肝為震卦,壯勇而急,故為將軍之官。”肝臟不僅是機體最大的消化與代謝器官,也是機體重要的防御器官,作為機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,能實時抵御抗原的攻擊[9]。人體自身具有免疫功能及防御屏障,中醫(yī)認為,此即體內衛(wèi)氣的作用。衛(wèi)氣之用,受肝的指揮,有如衛(wèi)兵得將軍之令。人體衛(wèi)氣不止于皮表之衛(wèi)氣,也包含脈外之衛(wèi)氣,有賴于肝的疏泄、升發(fā)作用。肝氣正常疏泄,氣機調暢,則衛(wèi)氣行陽入陰有度。衛(wèi)外者,不止在于抵御外來的毒邪,也時刻監(jiān)督著內生之毒,隨時予以清除,防止體內之毒堆積?！动冡t(yī)大全》言:“肝者,干也,其性多動而少靜,好干犯他臟者也。”[10]肝臟功能失調,毒邪可侵犯他臟。

3 肝臟體用病機

肝體是指肝的本體,肝用是指肝臟的功能。臨床治療肝病時需注意肝臟的體、用之別。肝臟從病因所受、病機演變來說,遵從陰陽易感、互相轉化之理。體陰者,易受陽邪所犯,常見病因為五志化火傷陰或過食肥甘厚味化生濕熱傷陰,臨床可見陰血不足、陰虛陽亢等證。用陽者,易受陰邪所犯,常見病因如寒濕之邪侵犯肝經引起氣血凝滯,或長期憂思不解耗傷陽氣,臨床可見寒滯肝脈、肝陽不振等證。

3.1 體陰不足 肝主藏血,賴血以養(yǎng),肝之血和陰謂之肝體[11]。人情志失調,憤怒無節(jié),五志化火而傷肝體,或過食肥甘厚味,化火傷陰,導致肝陰不足,可引發(fā)一系列病證。肝臟體陰受損,則藏血、解毒的作用下降,進而影響周身臟腑官竅的生理功能。肝體陰病,臨床常見肝陰虛、陰虛陽亢及肝血不足之證。肝開竅于目,病發(fā)于目,則見目干澀,視物不清。肝在體合筋,病發(fā)于筋脈,則見肢體麻木、屈伸不利,甚則拘攣震顫。若虛熱之邪灼傷肝經,筋脈失養(yǎng),則可見四肢抽搐等動風之象。若血燥生風,則出現皮膚干燥,癮疹時發(fā)。肝血虛不能上榮頭目,則見面色無華,眩暈耳鳴,女子可見月經量少或經閉。臨床對于肝陰虛者,通過滋水涵木法治療,常用阿膠、枸杞子、沙苑子等滋腎養(yǎng)肝,代表方劑有一貫煎。

3.2 陽用失調 肝主升發(fā),陽氣升發(fā)如常,則氣機調暢[12]。若寒濕之邪侵犯肝經引起氣血凝滯,日久憂思不解,或久居逆境而令陽氣耗傷,臨床可見寒滯肝脈、肝陽不振等證。肝陽失調,則疏泄、升發(fā)的功用不足,對衛(wèi)氣的升發(fā)作用減弱。衛(wèi)氣升發(fā)不足,則衛(wèi)外的力量減弱。外邪容易入侵機體,內在的病邪亦容易損傷血脈及臟腑,形成諸多病變?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“衛(wèi)出于下焦?！备螢閷④娭?主衛(wèi)氣,衛(wèi)氣的剽悍、滑利與肝的氣化作用有關[13]。肝臟輸布衛(wèi)氣于體表,從臨床上看,肝陽虛弱或肝陽被遏者,表現為形寒怕冷。張景岳治療外感的代表方劑正柴胡飲,就以升發(fā)肝陽立法,佐證了肝陽升發(fā)衛(wèi)氣,可以疏散外邪。

4 中風的臨床應用

《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝?！蓖跤姥譡14]主張“毒損腦絡”,認為瘀毒、熱毒等毒邪損傷腦絡而致中風。可知瘀血、內熱久而化毒,乃成瘀毒、熱毒等損傷腦絡。楊利等[15]對1 418 例中風患者進行流行病學調查發(fā)現,在中風的發(fā)生、發(fā)展過程中,瘀血、痰飲常相兼為患,故痰瘀互結是中風的基本病機。引起瘀血、痰飲等病理產物的誘因多責之于肝,肝火妄動、氣機失調、血脈瘀阻是中風的重大誘因。在治療上,王永炎提出通腑降濁、泄熱解毒之法,創(chuàng)立星蔞承氣湯[16]。曾憲晶等[17]研究顯示,急性缺血性中風的病機為熱毒傷髓,清熱化瘀湯治療本病有確切療效。臨床研究證實,化痰、活血、通絡已成為貫穿中風各階段的重要治療原則[18]。由此可知,瘀血、痰飲、內熱等病理因素久而化生毒邪,是中風發(fā)生、發(fā)展的重要病因。在臨床中,解毒成為治療中風的重要治法。

4.1 中風毒邪致病機制 《丹溪心法》云:“中風大率主血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血?！薄峨s病源流犀燭》曰:“風乘虛而為病也。”古代醫(yī)家對中風病因病機的認識常提及痰、瘀,即現代醫(yī)學中的“毒”。機體肝臟虧虛,則肝臟解毒能力減弱,加之喜食肥甘厚味,身體代謝負擔過重,“毒”不得及時清解而瘀積于血脈,形成痰、瘀。肝陰虛則陽亢,引起肝風內動,上犯腦竅。頭為清明之府,乃諸陽之會,易受血脈中痰、瘀之毒的影響。肝腎陰虛初期,氣血、津液運行失常,成痰成瘀,受風擾動易形成中風先兆癥狀。《醫(yī)林改錯》所述中風的先兆癥狀有40種,如偶爾有頭暈、耳內有風響或蟬鳴、手臂無故發(fā)麻、腿無故發(fā)麻等。若肝腎陰虛進一步加重,使血脈中淤積的痰瘀之毒積聚,則進一步影響深層的臟腑血絡,肝風夾痰瘀竄于經絡,甚至阻滯于臟腑、官竅,擾亂神機,出現偏癱、麻木、抽搐、眩暈甚至昏迷等癥狀。

4.2 從肝治療 肝體陰虛、肝陽上亢是中風的重要病機。肝陰不足則肝陽上亢、肝火妄動,進而煎灼津液,致痰、瘀形成。瘀阻血脈,得肝風引動而逆行,損傷周身血絡,上犯頭腦清竅,引發(fā)中風之證。臨床治療該病,以滋陰養(yǎng)肝、濡養(yǎng)營絡、潛陽息風為法,即通過養(yǎng)護肝陰,化解血絡之中的痰瘀之毒,使營絡、血脈功能得以恢復,氣血暢通。臨床可通過應用滋陰養(yǎng)肝、育陰潛陽的藥物,逐漸恢復肝體陰用陽的生理功能,從根本上解決中風的病因。鎮(zhèn)肝熄風湯是肝體陰用陽理論的實際應用,方由赭石、龍骨、牡蠣、龜甲、牛膝、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳、甘草組成。牛膝作為主藥,重用以引血下行,補益肝腎;龍骨、牡蠣、龜甲重鎮(zhèn)肝風;白芍酸斂肝陰;佐以玄參、天冬清肅肺氣以制肝木。由于肝為將軍之官,如果以藥力強制肝氣反而會激發(fā)肝氣的反動之力,故配伍麥芽、川楝子、茵陳等疏肝氣。茵陳得初春少陽之氣,可以順應肝木之性,泄肝熱,疏肝郁;麥芽生用亦能順肝木之性,疏解其郁;川楝子引肝氣下達。通過配伍此三藥,使肝木之性得舒,氣血順暢。研究證明,在中風的治療中,合理使用解毒法可以提高臨床療效,如加梔子、黃芩清熱解毒,加牡丹皮、玄參涼血解毒[19]。肝陰虛時,機體的解毒功能尚未恢復,需借助藥物清解體內血脈營絡中的淤積之毒,配合運用調肝、養(yǎng)肝、滋肝的藥物,可以使肝體用功能逐漸恢復。肝體用功能恢復,則可正常完成解毒、疏泄、護衛(wèi)的作用。

5 小結

肝為將軍之官是古人對肝保衛(wèi)機體、抵御內外之邪的功能概括。在日常調護中,人們應注意進食、用藥五味適宜,保持心態(tài)平和,避免給自身肝臟帶來過重的負擔。情志失調、嗜食肥甘厚味、久病等均可導致肝臟的生理功能失常,解毒能力下降,進而內外毒邪無法及時得到清解,淤積于血脈中,擾動周身血絡,上犯清竅,形成中風諸證。運用養(yǎng)肝柔肝、滋陰潛陽的藥物,酌以清熱、涼血、活血的解毒之品,有助于清解體內的毒素,減輕肝臟負擔,盡快恢復肝臟的生理功能。中醫(yī)對肝臟的治療與防護具有綜合性,在平時的飲食、情志等方面也需注重對肝臟的調養(yǎng),為健康的身體提供保障。