醫(yī)療損害鑒定意見的審查判斷*

◆廖亞涓 王 萍

責(zé)任編輯:姚 濤

鑒定是民事訴訟中的輔助活動(dòng)，鑒定意見可以幫助法官、雙方當(dāng)事人和訴訟參與人了解訴訟案件的事實(shí)及因果關(guān)系。醫(yī)療損害鑒定是醫(yī)療訴訟中，為了科學(xué)、客觀地認(rèn)識(shí)案件事實(shí)，解決醫(yī)學(xué)專業(yè)性問題的活動(dòng)。鑒定意見對(duì)案件的審理和裁決有著舉足輕重的作用。

1 鑒定意見的準(zhǔn)確定位

2013年1月1日頒布實(shí)施的《民事訴訟法》以“鑒定意見”替代“鑒定結(jié)論”，對(duì)鑒定意見的采信意義深遠(yuǎn)。“結(jié)論”是指在既有的條件下，經(jīng)過反復(fù)論證對(duì)事物作出的總結(jié)性判斷。醫(yī)療損害鑒定結(jié)論的稱謂意味著針對(duì)醫(yī)學(xué)事實(shí)的最終判斷，是毋庸置疑的定論。但是由于醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性，鑒定結(jié)論不一定是對(duì)客觀事實(shí)唯一準(zhǔn)確的描述。而“意見”是個(gè)人的見解和主張，可以一致，也可以不一致。鑒定意見就是專家對(duì)案件提出的見解和主張，是帶有主觀性的意見。由于鑒定意見由權(quán)威專家提出，所以在司法實(shí)踐中鑒定意見往往會(huì)直接決定案件的實(shí)體判決。造成這種現(xiàn)象的直接原因包括法官醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)匱乏，而鑒定人有深厚的醫(yī)學(xué)背景;深層原因是鑒定過程缺乏規(guī)范和外部制約，鑒定人出庭質(zhì)證不足等［1］。但最根本的原因則是鑒定意見的定位不清，當(dāng)事人無法看到鑒定意見生成過程的“正義”，有違證據(jù)使用規(guī)則。鑒定意見的作用就是幫助法官、雙方當(dāng)事人和訴訟參與人了解案件事實(shí)，但不作為直接定案的依據(jù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定鑒定結(jié)論的證明力一般大于其它書證、視聽資料或證人證言。雖然有上述規(guī)定，但不能否認(rèn)，鑒定意見只有經(jīng)過質(zhì)證才能作為定案依據(jù)。鑒定意見并沒有預(yù)定的法律效力，必須經(jīng)過舉證、質(zhì)證、辯論和認(rèn)證過程。因此，立法將“結(jié)論”改為“意見”是對(duì)鑒定活動(dòng)認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，同時(shí)也為完善醫(yī)療損害鑒定制度提供了依據(jù)。

2 鑒定意見的證據(jù)能力和證明力

2.1 鑒定意見的證據(jù)能力

鑒定意見的證據(jù)能力是鑒定意見作為訴訟證據(jù)所具有的法律資格。在案件審理過程中，重要的不是哪些證據(jù)有證據(jù)能力，而是哪些證據(jù)沒有證據(jù)能力。醫(yī)療訴訟中鑒定意見的獲得方式、鑒定過程是否符合法律規(guī)定，鑒定人是否具有鑒定資質(zhì)、鑒定人在鑒定前或鑒定過程中是否接觸過關(guān)于案件的誤導(dǎo)信息［2］等，都將影響鑒定意見的證據(jù)能力。

2.2 鑒定意見的證明力

鑒定意見的證明力就是其證明案件事實(shí)的能力。大陸法系國家采取自由心證判斷證據(jù)的證明力大小，對(duì)鑒定結(jié)論與其它證據(jù)的證明力大小沒有嚴(yán)格的規(guī)定。英美法系國家則認(rèn)為專家意見的證明力大于一般證人證言，經(jīng)過對(duì)專家意見的交叉詢問，再加上專家的權(quán)威性，所以證明力較大［3］。我國對(duì)鑒定意見證明力的判斷采取了折中方式，有法律規(guī)定時(shí)依照法律規(guī)定，沒有法律規(guī)定時(shí)可以由法官自主決定。

3 鑒定意見的地位

3.1 英美法系國家中專家意見在證據(jù)中的地位

英美法系國家對(duì)實(shí)施鑒定活動(dòng)的人統(tǒng)稱專家證人。專家證人由雙方當(dāng)事人自行聘請(qǐng)，當(dāng)事人對(duì)專家證人綜合評(píng)估，選擇有專業(yè)教育背景，專業(yè)技能或者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠增進(jìn)陪審員對(duì)事實(shí)理解的專家證人［4］，雙方當(dāng)事人和代理律師要對(duì)專家的資質(zhì)、鑒定方法和鑒定過程進(jìn)行交叉詢問。美國1923年因弗萊一案確立的弗萊規(guī)則，法庭要根據(jù)專家證人的知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)、教育背景以及其所采用的科學(xué)方法來確定專家證言的證據(jù)能力，最終達(dá)到“普遍接受”的標(biāo)準(zhǔn)。由于這種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)一直為許多學(xué)者所詬病，在1995年因多伯特訴梅里爾·道制藥公司一案確立了新的專家證言認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)——多伯特規(guī)則。在多伯特標(biāo)準(zhǔn)下認(rèn)可專家證言之前，法庭必須考慮以下幾個(gè)方面:(1)這種理論是否已經(jīng)檢驗(yàn)過或者可以被檢驗(yàn);(2)這種理論是否經(jīng)過同行評(píng)議或者發(fā)表;(3)是否有已知的錯(cuò)誤幾率;(4)技術(shù)問題的普遍接受［5］。專家證人鑒定意見對(duì)于案件事實(shí)的認(rèn)定有舉足輕重的作用，但是專家證言的準(zhǔn)入門檻很高［6］。近年來，美國改革醫(yī)療訴訟方法，從替代訴訟到向健康法院/法庭的訴訟方式回歸，健康法院取消了陪審團(tuán)等制度，采用獨(dú)立專家證人制度［7］。判決確定的規(guī)則將指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)。

3.2 大陸法系國家中鑒定結(jié)論在證據(jù)中的地位

大陸法系國家中鑒定結(jié)論是由法院指定的法官輔助人出具的，鑒定結(jié)論的證據(jù)地位高于其它的一般證據(jù)。近年來，日本進(jìn)行了大范圍醫(yī)改，多數(shù)基層法院都對(duì)當(dāng)事人自行聘請(qǐng)鑒定人并且出庭質(zhì)證的現(xiàn)象持鼓勵(lì)態(tài)度［8］。在芬蘭和瑞典，鑒定結(jié)論在預(yù)審階段由法院聘請(qǐng)的鑒定人出具，雙方當(dāng)事人可以根據(jù)鑒定結(jié)論準(zhǔn)備訴訟文件以及在法庭上要陳述的內(nèi)容［9］。這違背了證據(jù)的使用規(guī)則，因?yàn)槿绻b定結(jié)論提前出具，當(dāng)事人在準(zhǔn)備訴訟時(shí)就會(huì)盡量避免不利信息，而對(duì)方當(dāng)事人則會(huì)放大不利信息，這實(shí)際上不利于法官對(duì)案件真實(shí)事實(shí)的認(rèn)定。

3.3 我國鑒定意見的證據(jù)地位

新《民事訴訟法》將鑒定結(jié)論改為鑒定意見，可以看出立法者在鑒定意見上態(tài)度的轉(zhuǎn)變。雖然在立法上有了改變，但是諸如鑒定人的出庭問題、雙方當(dāng)事人對(duì)鑒定意見的質(zhì)證等問題在司法實(shí)踐中依舊存在。

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)會(huì)出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定對(duì)過錯(cuò)的認(rèn)定，即是法律上的判斷［10］。筆者認(rèn)為，鑒定人在鑒定的過程中并不會(huì)涉及到法律事實(shí)上的判斷，其對(duì)醫(yī)療行為的專業(yè)判斷是出于自身知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)學(xué)發(fā)展而得出的，鑒定人所指出的過錯(cuò)是醫(yī)療活動(dòng)中的過錯(cuò)，是指醫(yī)務(wù)人員違反職責(zé)的行為，該行為超出了一般的適當(dāng)行為標(biāo)準(zhǔn)以及造成特定的不良后果等。從醫(yī)學(xué)意義的過錯(cuò)到法律意義的過錯(cuò)，一個(gè)重要的過程就是按照證據(jù)規(guī)則接受質(zhì)證。法官在司法實(shí)務(wù)中應(yīng)當(dāng)正確看待鑒定意見中的過錯(cuò)。

4 鑒定意見的審查內(nèi)容

對(duì)醫(yī)療訴訟中的鑒定意見進(jìn)行審查，主要是針對(duì)其證據(jù)能力和證明力進(jìn)行審查，排除非法鑒定意見。

4.1 一般審查

4.1.1 鑒定主體的審查 鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人是鑒定主體，只有符合規(guī)定的鑒定主體才有資格做醫(yī)療損害鑒定，其所出具的鑒定意見才具備證據(jù)能力和證明力，才能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。

我國2005年9月頒布的《司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》(以下簡稱《辦法》)中明確規(guī)定了可以進(jìn)行司法鑒定的法人或組織的條件。如果醫(yī)療損害鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)不符合該規(guī)定，就可以作為排除鑒定意見的依據(jù)。此時(shí)的排除是法定的排除，不可能通過重復(fù)鑒定或補(bǔ)充鑒定進(jìn)行修正。

鑒定人作為直接參與鑒定工作的主體，對(duì)鑒定人的審查應(yīng)當(dāng)更加細(xì)化?！掇k法》中對(duì)鑒定人也做出了規(guī)定，要求鑒定人應(yīng)當(dāng)具備與鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)的高級(jí)職稱，有較強(qiáng)的專業(yè)技能等。在我國要從事鑒定工作，鑒定人應(yīng)通過培訓(xùn)并取得執(zhí)業(yè)資格證書。如果鑒定人不符合上述規(guī)定，鑒定意見就會(huì)被排除，這種排除同樣是法定的排除。專業(yè)性強(qiáng)是鑒定工作的特點(diǎn)，因此對(duì)鑒定人應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以保證鑒定意見的科學(xué)性。在美國，如果一個(gè)專家證人沒有鑒定資質(zhì)，即使其鑒定方法科學(xué)可信，其專家證言也會(huì)被排除;但是如果一個(gè)人沒有鑒定資質(zhì)，卻運(yùn)用合法科學(xué)的鑒定方法，他的知識(shí)背景也符合專業(yè)性要求，那么他的專業(yè)證言也會(huì)被采納的。在醫(yī)療損害鑒定中應(yīng)該不會(huì)存在美國規(guī)定的后一種情況，醫(yī)療行為中運(yùn)用的科學(xué)方法都需要經(jīng)過長時(shí)間的積累，一般人很難對(duì)醫(yī)療訴訟中的專業(yè)問題發(fā)表科學(xué)意見，所以在醫(yī)療損害鑒定中，如果鑒定人沒有鑒定資質(zhì)，那么鑒定意見就應(yīng)當(dāng)被排除。

4.1.2 鑒定程序的審查 醫(yī)療損害鑒定程序就是在醫(yī)療訴訟中對(duì)醫(yī)學(xué)專門性問題需要鑒定時(shí)所要遵循的步驟、規(guī)則和方法。在醫(yī)療損害鑒定過程中，鑒定人的獨(dú)立性和鑒定過程的公開性是鑒定程序中的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。鑒定人對(duì)專業(yè)的醫(yī)學(xué)事實(shí)進(jìn)行鑒定，用自己的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能，對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行綜合整理，得出科學(xué)的鑒定意見［11］。鑒定人只對(duì)案件事實(shí)提出專業(yè)意見，如果鑒定人在鑒定過程中迫于壓力或者偏向一方當(dāng)事人，那么鑒定意見就應(yīng)當(dāng)被排除。鑒定程序的公開透明是程序公正的最低標(biāo)準(zhǔn)，也是當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)鑒定過程參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)的要求，雙方當(dāng)事人更信服公開鑒定得出的鑒定意見。

4.1.3 鑒定意見形式要件的審查鑒定意見書是鑒定人對(duì)案件事實(shí)經(jīng)過嚴(yán)密、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蔫b別判斷之后得出的，其形式要件也是法庭審查的一部分。鑒定意見書中應(yīng)當(dāng)包含當(dāng)事人的具體情況、鑒定要求、鑒定方法、鑒定過程以及鑒定結(jié)果，同時(shí)還需要有鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的簽名蓋章。其主要內(nèi)容是為了說明案件事實(shí)，如醫(yī)療行為是否適當(dāng)，醫(yī)務(wù)人員是否履行了應(yīng)盡的義務(wù)等。形式要件從側(cè)面反映了鑒定工作是否符合法律規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人是否具備鑒定資格。如果鑒定意見書的形式不符合規(guī)定，那么法庭可以據(jù)此要求補(bǔ)充鑒定、重新鑒定甚至排除鑒定意見。

4.2 特殊性審查

醫(yī)學(xué)科學(xué)的日益發(fā)展使得醫(yī)學(xué)不斷分科又不斷交叉，沒有一個(gè)人能夠成為全科專家，跨學(xué)科鑒定是常見的現(xiàn)象。對(duì)來自不同領(lǐng)域的專家針對(duì)醫(yī)療訴訟案件進(jìn)行鑒定而得出的鑒定意見進(jìn)行審查，需要結(jié)合醫(yī)學(xué)的特殊性來判斷。首先，是對(duì)診療護(hù)理行為的判斷，即是否運(yùn)用了成熟、適當(dāng)、通用的診療護(hù)理方法。如果鑒定人在鑒定時(shí)沒有考慮診療護(hù)理行為，那么鑒定意見的證明力就會(huì)減小。其次，是醫(yī)療水平問題，在鑒定過程中應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)方的現(xiàn)實(shí)醫(yī)療水平進(jìn)行判斷，如果沒有按照現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療水平進(jìn)行鑒定，那么鑒定意見的證明力也會(huì)變小。第三，是治療的緊急性因素，在緊急情況下治療時(shí)應(yīng)注意義務(wù)要低于一般情況下的注意義務(wù)。在澳大利亞，急診科醫(yī)生出庭作為專家證人之前會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)，明確急診科診療手段的特殊性，以作出合理的專家證言［12］。所以鑒定人在鑒定時(shí)要考慮到緊急性因素，對(duì)鑒定意見的審查也應(yīng)當(dāng)將緊急性考慮在內(nèi)。

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