針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略及視覺、認(rèn)知、生活能力的影響

張 娜,蘇玉賽,尹 昱

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000;2. 河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

腦卒中好發(fā)于中老年群體,起病急,病死率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,該病的急診救治成功率明顯提高,但通常會(huì)有不同程度的后遺癥狀,其中右腦損傷者更易發(fā)生偏側(cè)忽略,與腦卒中導(dǎo)致大腦島葉、頂下小葉白質(zhì)、顳頂聯(lián)合區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)等損傷有關(guān),患者會(huì)出現(xiàn)行為認(rèn)知障礙,包括思維功能、體覺功能、精神功能、聽覺功能、視覺功能障礙,嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[1-2]。目前治療多針對(duì)感覺、運(yùn)動(dòng)、表像等方面的癥狀,采用重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激、棱鏡適應(yīng)訓(xùn)練、感知提醒療法、視覺掃描訓(xùn)練、感覺整合訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)策略,但治療缺乏系統(tǒng)性,效果尚有待驗(yàn)證[3]。經(jīng)顱直流電刺激是一種自上而下直接作用于大腦皮質(zhì)的非侵入性腦刺激,可以通過改變輸出頻率以及正負(fù)極位置刺激神經(jīng)系統(tǒng)并平衡其興奮性,用于治療腦卒中后偏側(cè)忽略有較好效果[4]。針刺療法也是治療多種腦卒中后遺癥的常用方法,與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后偏側(cè)忽略也可改善患者預(yù)后[5]。本研究觀察比較了針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療與單純經(jīng)顱直流電刺激治療對(duì)腦卒中后患者單側(cè)忽略癥狀、視覺及認(rèn)知功能等的影響,以期進(jìn)一步明確聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)腦部CT掃描或MRI檢查證實(shí)為發(fā)生于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死、腦出血,參照《腦卒中單側(cè)忽略功能性評(píng)定研究進(jìn)展》[6],通過成套標(biāo)準(zhǔn)化功能行為測(cè)試[包括行為忽略量表(BIT)、凱瑟林-波哥量表(CBS)、半側(cè)結(jié)構(gòu)量表、作業(yè)治療-日常生活活動(dòng)神經(jīng)行為評(píng)估(A-ONE)量表]證實(shí)存在腦卒中后單側(cè)忽略。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中后單側(cè)忽略診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病;③右腦損傷、右利手;④病程1～4個(gè)月;⑤無明顯聽、說和理解障礙;⑥簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分>17分;⑦患者或其家屬對(duì)研究知情同意并簽署同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情有進(jìn)行性加重趨勢(shì)者;②伴其他臟器嚴(yán)重疾病者;③有直流電刺激禁忌者;④有針刺禁忌者;⑤認(rèn)知及交流功能嚴(yán)重障礙者;⑥不能連續(xù)配合治療者。

1.4一般資料 選擇2021年3月—2023年3月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中后單側(cè)忽略患者120例,按照隨機(jī)平行法分成2組:觀察組60例,男34例,女26例;年齡48～71(63.8±10.0)歲;病程1～4(2.57±0.81)個(gè)月;大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死34例、腦出血26例。對(duì)照組60例,男32例,女28例;年齡45～70(61.9±12.3)歲;病程1～4(2.37±0.58)個(gè)月;大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死30例,腦出血30例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣》及相關(guān)倫理要求。

1.5治療方法 2組均予腦卒中后單側(cè)忽略常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練,并及時(shí)對(duì)癥治療各種臨時(shí)出現(xiàn)的不適癥狀。

1.5.1對(duì)照組 予經(jīng)顱直流電刺激治療:采用四川省智能電子實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)的IS200型智能電刺激儀,使用飽和食鹽水分別浸潤陰、陽電極片后,體表刺激部位(陽極)依次選擇右側(cè)頂下小葉、顳上回和前額葉,陰極選擇健側(cè)腦額前區(qū)。選取直流電刺激模式,刺激強(qiáng)度1.0～1.5 mA,刺激頻率2 Hz,每次30 min,1次/d,每周治療5 d休息2 d,治療3周共15次。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予頭針和體針針刺治療。頭針取穴:頂中線(百會(huì)穴至前頂穴,1.5寸長)、頂斜1線(由百會(huì)穴向前外45°斜下,1.5寸長)、頂旁線(承靈穴至正營穴,1.5寸長)、頂斜2線(由承靈穴向前外45°斜下,1.5寸長);體針取穴:神庭、百會(huì)、太陽、印堂、人中、四白、大椎、風(fēng)池、豐隆、大敦、少商?；颊呷∽?常規(guī)消毒后,采用華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼一次性毫針,頭針與頭皮呈30°快速進(jìn)針,指下阻力減少有針感時(shí),針與頭皮平行捻轉(zhuǎn)推進(jìn),到達(dá)骨膜。體針采用常規(guī)方法,進(jìn)針0.5～1寸后保持深度捻轉(zhuǎn),150～180次/min,捻轉(zhuǎn)1 min后間歇5 min,頭針、體針均運(yùn)用平補(bǔ)平瀉法,每次均留針約30 min,雙側(cè)穴位左、右側(cè)上午、下午交替取穴,2次/d,每周治療5 d休息2 d,共治療3周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1單側(cè)忽略和肢體功能情況 采用中國行為性忽略測(cè)試-香港版(CBIT-HK)量表[7]和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(FMA)量表[8]評(píng)定2組患者治療前后的單側(cè)忽略和肢體功能情況。CBIT-HK評(píng)分包括傳統(tǒng)測(cè)試(劃線、刪星星、刪字母、抄寫圖形和線條、代表性繪圖、二等分線段)分146分和行為測(cè)試(打電話、瀏覽圖片、讀菜譜、報(bào)時(shí)和設(shè)置時(shí)間、看地圖、閱讀文章、整理卡片、抄寫地址和句子、整理硬幣)分81分,共227分,分?jǐn)?shù)越高表示單側(cè)忽略越輕;FMA量表評(píng)分包括上肢功能評(píng)分66分和下肢功能評(píng)分34分,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表明肢體功能越好。

1.6.2視覺電生理指標(biāo) 治療前后采用深圳惠泰醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的HJ-900型電生理診斷儀對(duì)2組患者進(jìn)行檢測(cè),記錄比較閃光誘發(fā)電位(F-VEP)波幅及主波峰潛伏期。

1.6.3認(rèn)知功能 治療前后以MMSE量表評(píng)價(jià) 2組患者定向力、語言理解、注意力、物體命名、短程回憶、即刻回憶、詞語理解、言語復(fù)述、圖形描述及語言表達(dá)等能力;以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[9]評(píng)價(jià)2組患者視空間與執(zhí)行功能、記憶、命名、言語、注意、延遲回憶、抽象、定向能力。

1.6.4生活能力 治療前后采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[10]及功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)[11]評(píng)價(jià)2組患者生活能力。MBI包括如廁、大小便控制、穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、上下樓、步行、修飾、洗澡等項(xiàng)目,共100分;FIM量表包括認(rèn)知功能(社會(huì)認(rèn)知、交流等)、運(yùn)動(dòng)功能(括約肌控制、自理能力、行走、轉(zhuǎn)移等),共126分,評(píng)分越高表示生活能力越好。

2 結(jié) 果

2.12組單側(cè)忽略和肢體功能情況比較 治療3周后,2組 CBIT-HK評(píng)分、FMA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組 CBIT-HK評(píng)分、FMA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后單側(cè)忽略患者治療前后CBIT-HK評(píng)分和肢體功能FMA評(píng)分比較分)

2.22組視覺電生理指標(biāo)比較 治療3周后,2組F-VEP波幅均明顯升高(P均<0.05),主波峰潛伏期均明顯縮短(P均<0.05),且觀察組F-VEP波幅、主波峰潛伏期均較對(duì)照組改善明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后單側(cè)忽略患者治療前后視覺電生理檢測(cè)指標(biāo)比較

2.32組認(rèn)知功能比較 治療3周后,2組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組MoCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),2組MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后單側(cè)忽略患者治療前后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較分)

2.42組生活能力比較 治療3周后,2組MBI、FIM評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組MBI、FIM評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中后單側(cè)忽略患者治療前后生活能力MBI、FIM評(píng)分比較分)

3 討 論

單側(cè)忽略是常伴隨腦卒中血管破裂、栓塞等發(fā)生的功能障礙,臨床表現(xiàn)為損傷對(duì)側(cè)對(duì)視覺、觸覺、聽覺刺激等不敏感,如對(duì)自身半側(cè)、半側(cè)空間、半側(cè)物體的注意力降低甚至在意識(shí)中否認(rèn)其存在,而且不會(huì)有意識(shí)采用代償行動(dòng)如轉(zhuǎn)身等來彌補(bǔ)這種障礙。腦卒中后單側(cè)忽略的發(fā)生機(jī)制尚不明確,目前有半球網(wǎng)絡(luò)注意控制、注意偏側(cè)化和半球間沖突抑制等假說,其一旦發(fā)生,不僅影響患者的日常生活,也會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練的正常進(jìn)行以及康復(fù)效果[4]。

非侵入性腦刺激屬于無創(chuàng)無痛的神經(jīng)調(diào)控方法,包括經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激。其中經(jīng)顱直流電刺激具有無創(chuàng)無痛、經(jīng)濟(jì)、操作簡便、安全性較高的優(yōu)點(diǎn)[12],適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行。該方法可以通過顱骨表面軟組織將恒定低強(qiáng)度電流傳遞到皮質(zhì),通過鈉離子或鈣離子通道亞閾值調(diào)節(jié)靜息膜電位。陽極電刺激患側(cè)大腦后頂葉皮質(zhì)使神經(jīng)元細(xì)胞去極化增加興奮性,陰極電刺激健側(cè)使神經(jīng)元細(xì)胞超極化抑制興奮性,使患者可以增加對(duì)患側(cè)空間的注意,雙向刺激同時(shí)調(diào)節(jié)神經(jīng)元受體和神經(jīng)遞質(zhì),通過使神經(jīng)回路呈現(xiàn)長時(shí)效增強(qiáng)、長時(shí)效抑制的效應(yīng),構(gòu)建重塑突觸聯(lián)系。既往研究證實(shí),在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用雙側(cè)直流電刺激可顯著提高腦卒中患者M(jìn)MSE、MoCA、MBI、FIM評(píng)分,改善患者認(rèn)知能力、空間忽略癥狀以及日常生活能力[13-15]。

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“大厥”“偏枯”等范疇,《素問·陰陽別論篇》曰:“三陽三陰發(fā)病,為偏枯痿易?！蹦X卒中后陰陽精氣虧損,經(jīng)絡(luò)不通,或是神匿竅閉,導(dǎo)致功能失常,腦與臟腑、肢節(jié)失和,氣血失調(diào),神形悖離,神不御形,不能認(rèn)物,從而發(fā)生單側(cè)忽略。該病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),主要責(zé)之于腦竅半閉以及瘀損腦絡(luò)。治宜調(diào)和陰陽、顧護(hù)正氣,同時(shí)熄風(fēng)通絡(luò), 臨床針、灸、藥治療中首推針治[16]。頭穴為近部取穴,可調(diào)理神明、疏通腦絡(luò):頂中線、頂斜1線屬于督脈,督脈絡(luò)腎,針刺具有平肝熄風(fēng)、補(bǔ)腦生髓功效;頂旁線、頂斜2線屬于足少陽膽經(jīng),足少陽膽經(jīng)絡(luò)肝,針刺具有調(diào)暢氣機(jī)、疏利關(guān)節(jié)、柔筋緩急功效,針刺此4條穴線可共奏平肝熄風(fēng)、舒筋通絡(luò)、疏通氣血功效。體針選經(jīng)外奇穴太陽醒腦提神明目,配督脈神庭、百會(huì)、印堂、人中、大椎活血通督調(diào)神,醒腦利竅;足陽明胃經(jīng)四白、豐隆通經(jīng)活絡(luò)開竅;足少陽膽經(jīng)風(fēng)池調(diào)神開竅;足厥陰肝經(jīng)大敦平肝熄風(fēng)化瘀;手太陰肺經(jīng)少商開竅醒神。以上頭體針協(xié)同運(yùn)用針灸刺激,共奏行氣活血通絡(luò)、開竅醒神之效。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)頭針可以明顯提高腦血流量,有助重建側(cè)支循環(huán),激活受損的神經(jīng)細(xì)胞和纖維,改善缺氧缺血所致的功能缺損狀態(tài)[16];體針相應(yīng)穴位能夠促突觸生長重建,加快修復(fù)受損神經(jīng)元,還可增加血管彈性,改善血液黏稠狀態(tài),具有促進(jìn)腦部、四肢血液循環(huán),調(diào)節(jié)代謝的作用[17-18]。

本研究以CBIT-HK評(píng)分、FMA評(píng)分評(píng)估單側(cè)忽略癥狀和肢體功能,以F-VEP和主波峰潛伏期評(píng)估視覺功能,其中F-VEP是皮質(zhì)枕區(qū)對(duì)閃光視覺刺激發(fā)生的電信號(hào),直接映射出視覺神經(jīng)對(duì)于光的敏感性[19]。另外有研究證實(shí)單側(cè)忽略患者M(jìn)MSE評(píng)分下降,單側(cè)忽略導(dǎo)致的諸多功能障礙也可對(duì)腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力產(chǎn)生不利影響[7,20],所以本研究采用MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分以及MBI、FIM評(píng)分判斷2組患者認(rèn)知功能及生活能力,以期全方位判定療效。本研究結(jié)果表明,治療后2組 CBIT-HK評(píng)分、FMA評(píng)分、F-VEP波幅、MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、MBI、FIM評(píng)分均升高,主波峰潛伏期均縮短,說明在常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予經(jīng)顱直流電刺激可以改善腦卒中后單側(cè)忽略癥狀及視覺功能、認(rèn)知功能,提高生活能力。但觀察組除MMSE評(píng)分外,其他指標(biāo)較對(duì)照組改善明顯,說明針刺聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療優(yōu)勢(shì)更明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。但聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效及作用機(jī)制尚不明確,有待深入研究,以為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。