經(jīng)陰觸發(fā)點(diǎn)手法松解聯(lián)合仿生物電刺激治療女性盆底肌筋膜疼痛綜合征療效觀察

侯 曉,許建紅,王 妮,郭 瓊,鄭春麗

(1. 青島大學(xué)附屬山東省婦幼保健院,山東 濟(jì)南 250014;2. 山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014;3. 桓臺(tái)縣婦幼保健院,山東 桓臺(tái) 256400)

慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)是指由各種器質(zhì)性和功能性因素引起的一組周期性或非周期性疼痛,主要影響到骨盆壁、前腹壁、臍下、腰骶部、臀部及會(huì)陰部,表現(xiàn)為盆腔壓痛及周圍組織疼痛,病程一般持續(xù)在6個(gè)月以上[1]。在CPPS人群中可觸摸到異常的肌筋膜與觸發(fā)點(diǎn),癥狀影響與肌筋膜功能障礙存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,由此提出肌筋膜功能障礙可能是發(fā)生CPPS的病因[2]。盆底肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pelvic pain syndrome,MPPS)于2012年被歐洲泌尿?qū)W會(huì)歸類為CPPS[3],可根據(jù)盆腔內(nèi)明顯壓痛點(diǎn)、盆底肌筋膜緊張痙攣、盆腔及周圍組織疼痛、性交疼痛等癥狀診斷[4]。MPPS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病程較長,涉及多學(xué)科交叉。因此,多模式參與、多學(xué)科融合及個(gè)體化管理的治療逐漸凸顯出優(yōu)勢(shì),也是當(dāng)前MPPS診療技術(shù)研究發(fā)展的趨勢(shì)。手法松解、仿生物電刺激均有一定作用,本研究進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究,以評(píng)估這些治法單用、聯(lián)用的效果,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)PPS的診斷是基于病史、體格檢查和神經(jīng)生理測(cè)試的排他性診斷[5],完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查后排除造成MPPS的其他原因,則可診斷。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrPs)一般包括以下幾個(gè)特征[6]:主訴區(qū)域性疼痛;受累肌筋膜觸診到緊張帶;緊張帶存在觸痛結(jié)節(jié);痛性結(jié)節(jié)呈劇烈性觸痛,或牽涉痛,高度易激惹;檢測(cè)時(shí)存在某種程度的運(yùn)動(dòng)障礙或伸展幅度受限。②在進(jìn)行本研究前1個(gè)月未接受過任何相關(guān)治療。③年齡20～45歲,有性生活史。④患者對(duì)本次研究知情,并自愿參加簽訂知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)后惡露未凈,有陰道流血者;②陰道局部黏膜破損者;③生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的急性、亞急性感染或腫瘤等疾病引起的盆底疼痛者;④存在嚴(yán)重疾病不宜進(jìn)行治療者;⑤精神障礙不能配合治療者。

1.3剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中不能遵醫(yī)囑完成規(guī)定療程,影響有效性評(píng)價(jià)者;②試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件或并發(fā)癥,不宜再繼續(xù)接受治療者;③同時(shí)接受治療本病的其他療法者;④資料缺失影響療效或安全性判斷者。

1.5治療方法 對(duì)照組給予放松訓(xùn)練:進(jìn)行盆底健康宣教,指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的腹式呼吸與放松訓(xùn)練,治療期間合理膳食,保持大小便通暢。手法松解組進(jìn)行放松訓(xùn)練+經(jīng)陰觸發(fā)點(diǎn)松解:根據(jù)疼痛圖譜進(jìn)行手法松解,采用觸發(fā)點(diǎn)深部按壓和垂直牽拉法交替進(jìn)行,由淺入深,由輕到重,在感知到病變筋膜明顯松軟后再加大壓力,直到手指感受到新的緊張帶的存在,力度逐層滲透,連續(xù)操作3～5次。對(duì)于會(huì)陰體周圍筋膜病變者,施以垂直肌纖維的牽拉法進(jìn)行,每處筋膜牽拉90～120 s。整體施術(shù)過程不超過10 min,治療過程與患者及時(shí)交流治療感受,及時(shí)調(diào)整扳機(jī)點(diǎn)位置及力度,同時(shí)盡量避免對(duì)陰道黏膜的摩擦。仿生物電刺激組進(jìn)行放松訓(xùn)練+仿生物電刺激:應(yīng)用法國PHENIX USB系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀行仿生物電刺激。電極片放置位置:腹股溝中點(diǎn)-臀橫紋內(nèi)側(cè)端,為一對(duì)電極的正負(fù)極,雙側(cè)各一對(duì);大腿內(nèi)側(cè)根部-臀裂最高點(diǎn)與髂嵴中點(diǎn)連線交叉點(diǎn)外緣, 為一對(duì)電極正負(fù)極,雙側(cè)各一對(duì)。方案選擇:TENS聯(lián)合內(nèi)啡肽(頻率80Hz,脈寬120μs)程序30 min,電刺激強(qiáng)度根據(jù)患者的個(gè)體化情況進(jìn)行調(diào)整。綜合治療組進(jìn)行放松訓(xùn)練+經(jīng)陰觸發(fā)點(diǎn)松解及仿生物電刺激,方法同以上各組。治療干預(yù)均由專人指導(dǎo)實(shí)施,治療7次為1個(gè)療程,隔日1次,休息7 d后開始第2個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療第2個(gè)療程結(jié)束休息7 d后,評(píng)估4組盆底肌筋膜疼痛情況、功能障礙情況、盆底表面肌電情況,數(shù)據(jù)的剔除和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由專人負(fù)責(zé)完成,其對(duì)所有的治療方案并不知情,也從未接觸過患者。

1.6.1盆底肌筋膜疼痛評(píng)估方法 ①肌筋膜手法觸診評(píng)估:檢查者用單指指腹由淺入深,順時(shí)針依次對(duì)盆底肌群外層、中層與內(nèi)層進(jìn)行觸診與評(píng)估。主要包括會(huì)陰淺橫肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌、會(huì)陰深橫肌、肛提肌群(恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌)及閉孔內(nèi)肌、梨狀肌等骨盆壁肌肉,注意有無肌筋膜壓痛、扳機(jī)點(diǎn)以及牽涉痛,后者常放射到下腹部或髖部、臀部、陰道及直腸、膀胱或尿道等部位。檢查后詳細(xì)記錄觸發(fā)點(diǎn)位置、視覺模擬評(píng)分(VAS),繪制疼痛地圖[7]。②簡化Mc Gill疼痛量表評(píng)估[8]:包括VAS評(píng)分、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度評(píng)分(PPI)、疼痛分級(jí)指數(shù)評(píng)定(PRI,包括感覺項(xiàng)和情感項(xiàng)),對(duì)受試者疼痛性質(zhì)、感覺變化、情感特點(diǎn)進(jìn)行量化,評(píng)分越高,說明疼痛強(qiáng)度越大。

1.6.2功能障礙情況評(píng)估方法 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估,該問卷由10個(gè)問題組成,包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、干擾睡眠及社會(huì)生活等10個(gè)方面的情況,每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng),分別對(duì)應(yīng)0～5分,ODI評(píng)分=實(shí)際得分/(5×回答問題數(shù))×100%,得分越高提示功能障礙越嚴(yán)重[9-10]。

1.6.3盆底表面肌電評(píng)估方法 采用偉思盆底生物刺激反饋儀SA9804進(jìn)行盆底Glazer評(píng)估,評(píng)估參數(shù)包括前靜息階段肌電均值和變異系數(shù)、5次快速收縮階段肌電最大值和放松時(shí)間、10 s持續(xù)收縮階段肌電均值和變異系數(shù)、60 s耐力收縮階段肌電均值和變異系數(shù)、后靜息階段肌電均值和變異系數(shù)。

1.6.4安全性 記錄4組患者治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并及時(shí)處理。

2 結(jié) 果

2.14組患者研究完成情況 本研究共納入260例MPPS患者,每組各65例。對(duì)照組2例因未按療程進(jìn)行治療而脫落;仿生物電刺激組1例因外地工作失訪脫落;手法松解組1例未按療程進(jìn)行治療、1例因陰道炎中斷治療而脫落;綜合治療組1例因月經(jīng)來潮后未再行治療脫落。

2.24組患者一般資料比較 4組患者年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胎兒出生體重、分娩方式、分娩后時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者一般資料比較

2.34組患者M(jìn)c Gill疼痛評(píng)分比較 4組患者治療前Mc Gill疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對(duì)照組治療前后Mc Gill疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后VAS評(píng)分、PPI評(píng)分、PRI評(píng)分均較治療前及對(duì)照組明顯降低(P均<0.05),且綜合治療組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于其他組(P均<0.05),手法松解組明顯低于仿生物電刺激組(P均<0.05)。見表2。

表2 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后McGill疼痛評(píng)分比較分)

2.44組患者ODI指數(shù)比較 4組患者治療前ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療前后ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后ODI指數(shù)均較治療前及對(duì)照組明顯降低(P均<0.05),且綜合治療組ODI指數(shù)均明顯低于其他組(P均<0.05),手法松解組明顯低于仿生物電刺激組(P<0.05)。見表3。

表3 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后ODI指數(shù)比較分)

2.54組患者盆底肌筋膜高張狀況比較 4組患者治療前盆底前、后靜息電位波幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對(duì)照組治療前后盆底前、后靜息電位波幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后盆底前、后靜息電位波幅均較治療前及對(duì)照組明顯降低(P均<0.05),且綜合治療組明顯低于其他組(P均<0.05),手法松解組明顯低于仿生物電刺激組(P均<0.05)。見表4。

表4 4組盆底肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后盆底肌筋膜高張狀態(tài)比較

2.64組患者盆底肌舒縮狀況比較 4組患者治療前快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌肉收縮波幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對(duì)照組治療前后快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌肉收縮波幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。仿生物電刺激組、手法松解組與綜合治療組治療后快速收縮階段、緊張收縮階段及耐力收縮階段肌肉收縮波幅均較治療前及對(duì)照組明顯升高(P均<0.05),且綜合治療組均明顯高于其他組(P均<0.05),仿生物電刺組與手法松解組各階段收縮波幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 4組盆底肌筋膜綜合征患者治療前后盆底肌舒縮狀態(tài)比較

2.74組患者安全性比較 治療過程中手法松解組有2例出現(xiàn)輕微乏力、腰酸,綜合治療組有1例出現(xiàn)陰道少量出血,不影響治療進(jìn)程,均未給予特殊處理,2 d后癥狀消退。

3 討 論

MPPS的特征性標(biāo)志是存在肌筋膜疼痛觸痛點(diǎn)[11],肌筋膜疼痛觸痛點(diǎn)的形-成與盆底肌肉筋膜處于過度活躍狀態(tài)或炎癥反復(fù)刺激等多種因素造成肌肉筋膜的牽拉壓迫、充血水腫,甚者出現(xiàn)肌肉的微小裂傷及瘢痕攣縮有關(guān),這種局限性的肌肉筋膜損傷會(huì)逐漸形成增粗、條索樣的痛性結(jié)節(jié),即表現(xiàn)為解剖上高敏感觸痛點(diǎn)[12]。肌筋膜超聲彈性成像發(fā)現(xiàn),肌筋膜疼痛觸痛點(diǎn)可見橢圓形緊張帶組織,呈異質(zhì)性低回聲區(qū),僵硬程度是周圍正常組織的1.5倍,核磁共振也表明了緊張帶比周圍肌纖維僵硬50%[13-14]。MPPS發(fā)病隱匿,臨床表現(xiàn)異質(zhì)性,缺乏明顯的特異性,但發(fā)病率但卻高達(dá)14%～23%[5],尤其在產(chǎn)后42 d復(fù)查的女性中最常見[15]。歐洲泌尿協(xié)會(huì)提出盡管CPPS中肌筋膜疼痛成分的患病率很高,但仍缺乏充足的認(rèn)識(shí)和管理,而肌筋膜疼痛的治療與CPPS整體治療效果呈正相關(guān)[16]。

MPPS的治療原則強(qiáng)調(diào)從整體恢復(fù)肌肉、筋膜等組織的張力或拉力,使肌筋膜觸痛點(diǎn)失活,解除攣縮的肌肉筋膜,同時(shí)調(diào)整力線的改變,達(dá)到機(jī)體原有的平衡,使盆底肌筋膜本體感覺得到恢復(fù)[17]。治療方式包括藥物治療、物理療法(如觸發(fā)點(diǎn)手法的釋放、松解和拉伸,低頻脈沖電刺激,生物反饋及針灸理療等技術(shù))[18]。早有研究發(fā)現(xiàn),肌筋膜通過釋放機(jī)械壓力引起筋膜密度、張力、黏度和排列的改變,增加肌肉與筋膜的彈性,恢復(fù)結(jié)締組織的延展性,增加局部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,恢復(fù)即時(shí)的生物力學(xué)。其中,缺血性按壓是臨床進(jìn)行肌筋膜釋放最常用的手法[19]。Simons等[20]對(duì)其定義為,借助手法或器械對(duì)觸發(fā)點(diǎn)施以垂直性按壓,在感知到緊張帶后繼續(xù)保持一定壓力,待肌肉張力下降后在原有壓力基礎(chǔ)上再次加壓,直至觸診到新的緊張帶。Kisilewicz等[21]通過使用MyotonPRO肌肉彈性測(cè)試儀發(fā)現(xiàn),在進(jìn)行肌筋膜釋放治療后患者斜方肌整體僵硬程度明顯下降,與MFR緩解局部肌筋膜痙攣的觀點(diǎn)一致。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),通過按壓大鼠激痛點(diǎn)可上調(diào)PINK1/Parkin信號(hào)通路,改善線粒體膜電位(MMP)、檸檬酸合酶(CS)、線粒體復(fù)合物Ⅰ與三磷酸腺苷(ATP)水平,恢復(fù)呼吸鏈與線粒體功能,改善能量局部危機(jī),最終達(dá)到滅活激痛點(diǎn)效應(yīng)[22]。本研究顯示,手法松解組在改善疼痛評(píng)分與功能障礙上較對(duì)照組及仿生物電刺激組都顯示出優(yōu)勢(shì),與文獻(xiàn)[23]報(bào)道一致。

作為仿生物電刺激中最經(jīng)典的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS),早在20世紀(jì)70年代就應(yīng)用在止痛方面[24]。目前認(rèn)為TENS是根據(jù)疼痛閥門控制理論設(shè)計(jì)的一種非侵入低頻電刺激治療方法,通過皮膚將特定的低頻脈沖電信號(hào)輸入人體,作用于A-β神經(jīng)纖維,誘導(dǎo)SG細(xì)胞激活,釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì),阻斷疼痛信號(hào)的傳入,關(guān)閉疼痛閘門機(jī)制[25]。不同頻率、脈寬的TENS通過刺激機(jī)體釋放阿片肽、前列腺素及相關(guān)受體激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng),提高痛閾值,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[26]。此外,TENS可以降低毛細(xì)血管通透性,改善局部能量危機(jī),緩解局部充血及水腫,對(duì)鎮(zhèn)痛有協(xié)同作用[27]。

本研究結(jié)果顯示,綜合治療組與手法松解組、仿生物電刺激組均能使受試者主觀上對(duì)疼痛程度的感知力降低,表現(xiàn)在Mc Gill疼痛評(píng)分與ODI指數(shù)的明顯降低,且伴隨尿頻、尿急等癥狀亦有改善,但綜合治療組表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)。盆底肌電檢測(cè)評(píng)估可直接量化盆底肌筋膜高張力與肌肉舒縮狀況,綜合治療組治療后前后靜息電位波幅明顯減低,盆底肌肉舒縮波幅提升,由此提示盆底肌肉募集信號(hào)功能增強(qiáng),肌肉收縮力、持久力與穩(wěn)定性提升,攣縮、短小的肌肉及筋膜得到松解,神經(jīng)血管受壓得以解除。

綜上,手法松解聯(lián)合仿生物電刺激治療女性盆底肌筋膜疼痛綜合征優(yōu)勢(shì)明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定的不足,納入人群主要集中在產(chǎn)后復(fù)查的女性中,未來可以擴(kuò)大納入人群范圍及樣本量,以研究本治療的普適性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。