肝郁氣滯證文獻(xiàn)計(jì)量分析及證候探究*

李宇翔,陳 亞,何 飄,邱華安,曾 陽,胡國恒△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院,湖南 長沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

肝郁氣滯證是一種臨床中常見且關(guān)鍵的中醫(yī)證型。《靈樞·本神》:“愁憂者,氣閉塞而不行”是中醫(yī)對肝郁氣滯證相關(guān)機(jī)理最早的闡述。肝郁氣滯證作為中醫(yī)學(xué)的重要證型和疾病特定階段的特點(diǎn)概括,現(xiàn)代學(xué)者對肝郁氣滯證的研究主要體現(xiàn)在疾病、證候要素、產(chǎn)生機(jī)理、用藥規(guī)律等方面的論述。目前對肝郁氣滯證的研究僅限于對單個(gè)疾病,也缺乏系統(tǒng)總結(jié)分析,文獻(xiàn)計(jì)量分析更少。CiteSpace軟件是一個(gè)由陳教授于2004年發(fā)明的Java應(yīng)用程序,可通過系列科學(xué)知識圖譜的繪制,對學(xué)科演化潛在動(dòng)力機(jī)制進(jìn)行深度分析,并探測學(xué)科發(fā)展前沿[1]。本文基于CiteSpace軟件,對肝郁氣滯證的發(fā)文量、作者、研究機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等信息進(jìn)行科學(xué)知識圖譜可視化分析,探索其研究的發(fā)展趨勢,以期對肝郁氣滯證研究方向提供新參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 分別于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫檢索與“肝郁氣滯證”相關(guān)的文獻(xiàn),檢索日期從2011年1月1日—2021年12月31日,設(shè)置檢索范圍:學(xué)術(shù)期刊。為避免漏檢并初步排除綜述、meta分析等二次文獻(xiàn),CNKI設(shè)置檢索式為SU%=(“肝郁氣滯”+“肝氣郁滯”+“肝郁氣結(jié)”+“肝氣郁結(jié)”)not KY=(“綜述”+“meta分析”+“系統(tǒng)評價(jià)”)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究內(nèi)容必須與肝郁氣滯證相關(guān)。(2)文獻(xiàn)研究內(nèi)容涉及與肝郁氣滯同義的其他證型,包括:肝郁氣滯、肝氣郁滯、肝郁氣結(jié)、肝氣郁結(jié)、肝郁、肝郁證等。(3)報(bào)道內(nèi)容與人類醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)探究相關(guān)。(4)文獻(xiàn)來源為學(xué)術(shù)期刊中文一次文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)所報(bào)道的研究內(nèi)容與肝郁氣滯及其同義證型無關(guān)。(2)文獻(xiàn)發(fā)表日期不在2011-2021年范圍內(nèi)的文獻(xiàn),網(wǎng)絡(luò)首發(fā)或正式見刊日期其一符合者不予排除。(3)研究內(nèi)容與人類醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)探究無關(guān),包括廣告、獸醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生科普、試題解析、臨床指南、期刊聲明、術(shù)語規(guī)范等。(4)科技報(bào)告、學(xué)位論文、會議論文、報(bào)紙、圖書、專利、標(biāo)準(zhǔn)、成果及非一次文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理清洗 將檢索得到的文獻(xiàn)導(dǎo)入“EndNote”軟件進(jìn)行查重,通過閱讀題目、摘要及全文的方式根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行整理清洗。當(dāng)兩名研究者意見不符時(shí),詢問第三名研究者。將最終納入的文獻(xiàn)導(dǎo)出為“Reforks”格式,導(dǎo)出后文件命名為“download_#”格式并經(jīng)CiteSpace軟件轉(zhuǎn)化為“download_#_converted.txt”文件。由于CiteSpace(5.8.R3)版本存在格式轉(zhuǎn)換問題導(dǎo)致機(jī)構(gòu)分析錯(cuò)誤,在格式轉(zhuǎn)化后的文本中以“C1”開頭的每一行機(jī)構(gòu)字段后手動(dòng)輸入分隔符“.”以解決此問題。見圖1。

圖1 “download_#_converted”文本中C1標(biāo)識字段格式修正前(A)后(B)樣例示意

為分析結(jié)果確切,對于含義相近的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如證候、證候標(biāo)準(zhǔn)、證候類型規(guī)范為“中醫(yī)證候”;證型、辨證、辨證分型、證型分析、證型特點(diǎn)規(guī)范為“中醫(yī)證型”;辨證施治、辨證治療、統(tǒng)一為“辨證論治”;肝氣郁滯、肝郁氣滯、肝郁氣結(jié)、肝氣郁結(jié)規(guī)范為“肝郁氣滯證”等。

1.5 方法 在CiteSpace軟件中導(dǎo)入轉(zhuǎn)化好格式的文件,設(shè)置參數(shù)為:文獻(xiàn)時(shí)間分區(qū)2011年1月至2021年12月,時(shí)間切片(Years Per Slice)為“1”,主題詞來源(Term Source)設(shè)置默認(rèn)值(全選),節(jié)點(diǎn)類型(Node Types)為作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞,閾值Top N都設(shè)置為均為50,即在每個(gè)時(shí)間切片中選取50個(gè)被引次數(shù)最高的文獻(xiàn)。對關(guān)鍵詞采用Pathfinder和Pruning sliced networks進(jìn)行修剪,以平衡圖譜完整性與可讀性。綜合各節(jié)點(diǎn)的頻次、中介中心性以及聯(lián)系程度等信息,繪制文獻(xiàn)的作者、機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò),關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)等圖譜,以實(shí)現(xiàn)對肝郁氣滯證研究的可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)文量統(tǒng)計(jì) 通過CNKI、萬方、維普檢索分別檢測到3850、4383、1320篇學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn),最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的3578篇中文文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫2011-2021年間收錄與肝郁氣滯證研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表量,每年均保持在250篇以上,尤在2013年發(fā)表量達(dá)374篇,表明肝郁氣滯證是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要證型,2011-2021年間受持續(xù)關(guān)注,在已有成果基礎(chǔ)上仍需進(jìn)一步總結(jié)研究。

2.2 作者合作網(wǎng)絡(luò) 對發(fā)表文獻(xiàn)作者合作網(wǎng)絡(luò)行可視化分析(見圖2),圖譜節(jié)點(diǎn)的大小表示發(fā)文數(shù)量的多少,節(jié)點(diǎn)間連線的粗細(xì)以示作者間合作緊密強(qiáng)度,連線顏色區(qū)分合作發(fā)生的年份,線條越粗則作者間合作越緊密。由圖2可知,發(fā)文作者合作網(wǎng)絡(luò)中,節(jié)點(diǎn)數(shù)(N)543個(gè),連線數(shù)(E)715條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0049,表示國內(nèi)發(fā)文作者共543個(gè),作者間的合作線715條。發(fā)文最多的作者是周寶寬(沈陽皇姑協(xié)和中醫(yī)門診部,23篇),其次為周探(遼寧中醫(yī)藥大學(xué),17篇)、詹向紅(河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,16篇)。此10年來,肝郁氣滯證文獻(xiàn)發(fā)文量超過8篇的作者(見表1),這可能說明肝郁氣滯證相關(guān)研究者較多,已有對此展開深入研究的作者,持續(xù)產(chǎn)出研究成果。

表1 肝郁氣滯證文獻(xiàn)發(fā)文量超過8篇的作者及排序

圖2 肝郁氣滯證研究的作者合作網(wǎng)絡(luò)展示

其中以王健為代表的團(tuán)隊(duì)合作網(wǎng)絡(luò)范圍較廣,連線以冷色調(diào)為主,團(tuán)隊(duì)合作發(fā)生在時(shí)間上具有統(tǒng)一性,表明團(tuán)隊(duì)間合作關(guān)系緊密且在較早的同一時(shí)間段內(nèi)。而以周寶寬為代表的團(tuán)隊(duì)發(fā)文量較多,但參與合作者較少。通過追溯引入群組的文獻(xiàn),筆者發(fā)現(xiàn)周寶寬代表的團(tuán)隊(duì)研究方向主要與扁平疣等皮膚病相關(guān),其研究方式主要通過中醫(yī)臨床實(shí)踐實(shí)現(xiàn),研究成果以中醫(yī)醫(yī)案、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等形式展現(xiàn)[2]。王健代表團(tuán)隊(duì)以基于較大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)研究艾滋病為主[3-4];詹向紅為代表的團(tuán)隊(duì)則以研究神經(jīng)病學(xué)為主[5],其報(bào)道肝郁氣滯是輕度認(rèn)知功能障礙(Mild cognitive impairment,MCI)的重要病機(jī)[6],疏肝解郁法治療肝郁氣滯型MCI患者可使端粒酶活性增強(qiáng),改善智能[7];彭清華代表的團(tuán)隊(duì)主要研究方向?yàn)檠劭萍膊8],他揭示了肝郁氣滯型青光眼的血流動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞及生物分子機(jī)制[9-10]。這說明研究者之間存在較為穩(wěn)定的合作團(tuán)隊(duì),研究內(nèi)容包括臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室研究、中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及臨床醫(yī)案。結(jié)合可視化結(jié)果,中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床醫(yī)案研究在機(jī)構(gòu)間合作較前兩者少,肝郁氣滯證研究在中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)交流方面或有待加強(qiáng)。

2.3 機(jī)構(gòu)分析 研究機(jī)構(gòu)合作發(fā)文量見表2,排名前3的機(jī)構(gòu)分別是山東中醫(yī)藥大學(xué)(103篇)、北京中醫(yī)藥大學(xué)(74篇)和遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(60篇)。而中心性>0.1的機(jī)構(gòu)分別為北京中醫(yī)藥大學(xué)(0.12)、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(0.12)、河南中醫(yī)藥大學(xué)(0.1),說明在肝郁氣滯證研究中已形成以這些機(jī)構(gòu)為代表的較為緊密而廣泛的合作網(wǎng)絡(luò)。結(jié)合機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜(見圖3),可知節(jié)點(diǎn)數(shù)為394個(gè),連線數(shù)為406條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0052。研究機(jī)構(gòu)性質(zhì)以中醫(yī)藥院校為主,其中北京中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)最為廣闊,涉及機(jī)構(gòu)眾多,亦不乏跨地域合作,但可能由于地域距離等原因,其合作機(jī)構(gòu)以中國北方地區(qū)為主。其他大學(xué)則以其附屬醫(yī)院為主,結(jié)合吸收外部機(jī)構(gòu)的方式形成合作網(wǎng)絡(luò)。

表2 肝郁氣滯證研究中文文獻(xiàn)發(fā)文量排序前10的機(jī)構(gòu)

圖3 肝郁氣滯證研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞共現(xiàn)反應(yīng)出肝郁氣滯證的研究熱點(diǎn)。結(jié)果顯示(圖4)共形成節(jié)點(diǎn)(N)531個(gè),連線(E)1288條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0092,紫色輪廓圓形代表中心。該研究發(fā)文量大于60篇的有23個(gè)(表3)。其中肝郁氣滯證出現(xiàn)頻次及中心性最高為667次(0.24),其次中心性>0.1的關(guān)鍵詞按頻次由高至低分別為中醫(yī)證型(305次,0.13)、中醫(yī)證候(176次,0.19)、病因病機(jī)(119次,0.11)、乳癖(119次,0.1)臨床觀察(79次,0.1),代表這些關(guān)鍵詞在肝郁氣滯證的研究中受關(guān)注度高、密切度大,可以基本反應(yīng)其研究熱點(diǎn)。其熱點(diǎn)研究基本集中在肝郁氣滯證相關(guān)的疾病、中醫(yī)證型及證候分類、辨證論治、臨床觀察、臨床經(jīng)驗(yàn)等方面。

表3 肝郁氣滯證研究文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次≥60的關(guān)鍵詞

圖4 肝郁氣滯證研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析圖譜

2.5 關(guān)鍵詞聚類 對共現(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析以更深入理解該領(lǐng)域研究進(jìn)展。運(yùn)用 likelihood ratio(LLR)算法對531個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行標(biāo)簽聚類,獲得12個(gè)有意義的聚類(圖5)。模塊聚類值(Modularity)Q值=0.5134,Q>0.3代表聚類結(jié)果顯著。聚類平均輪廓值(Mean Silhouette)S值= 0.7835,S>0.5提示聚類結(jié)果合理。所以可認(rèn)為該聚類結(jié)果較為顯著且可靠。將12個(gè)聚類的主要研究方向總結(jié)歸納為4組(表4)。(1)#0、#7、#10是肝郁氣滯證相關(guān)的治法探究,包括從肝論治、疏肝理氣和耳穴壓豆等。(2)#1、#4、#8、#9為與肝郁氣滯證相關(guān)的中醫(yī)證型、中醫(yī)證候及肝郁氣滯子證型的研究。(3)#2、#3、#11是針對肝郁氣滯證治療方法的臨床療效及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。(4)#5、#6是肝郁氣滯證在相關(guān)疾病的研究,包括抑郁癥與黃褐斑等,可能說明肝郁氣滯證在這些疾病的發(fā)生發(fā)展過程中有著重要作用,從肝郁氣滯的病機(jī)角度論治或有成效。

表4 肝郁氣滯證研究的關(guān)鍵詞聚類分析

圖5 肝郁氣滯證關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)圖展示

2.6 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜 基于關(guān)鍵詞聚類進(jìn)行可視化見時(shí)間線圖(圖6),其反應(yīng)了肝郁氣滯證研究領(lǐng)域內(nèi)各個(gè)聚類的時(shí)間跨度和各個(gè)聚類聯(lián)系的情況。圖中右側(cè)縱坐標(biāo)編號為聚類名稱,頂部的紫色橫坐標(biāo)以示年份。肝郁氣滯證在中醫(yī)、中醫(yī)證型、黃褐斑及臨床觀察領(lǐng)域的研究從2011年長時(shí)間持續(xù),這可能說明中醫(yī)證型及臨床觀察等是肝郁氣滯證研究的重要支點(diǎn)。其中,從肝論治、中醫(yī)證候、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、抑郁癥及疏肝理氣在肝郁氣滯證研究當(dāng)中從2011年貫穿至今,這可能說明抑郁癥的中醫(yī)病機(jī)與肝郁氣滯有明顯相關(guān)性,肝郁氣滯證可能是抑郁癥研究的重要抓手;而中醫(yī)證候、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)在肝郁氣滯證的研究中仍是現(xiàn)今熱點(diǎn)。此外,在肝郁氣滯證研究中,耳穴相關(guān)研究亦在現(xiàn)階段獲得關(guān)注。

圖6 肝郁氣滯證研究關(guān)鍵詞時(shí)間線圖譜

2.7 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 進(jìn)行關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析(圖7),反應(yīng)關(guān)鍵詞在短時(shí)間內(nèi)研究頻次激增的情況,代表某段時(shí)間內(nèi)研究最受重視的領(lǐng)域。其中Begin為突現(xiàn)詞的產(chǎn)生時(shí)刻,End為突變結(jié)束的時(shí)間,Strength示突變強(qiáng)度,數(shù)值越大則突變強(qiáng)度越大。由圖可知,名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)(10.21)在2019-2021年在突現(xiàn),且為當(dāng)今研究熱點(diǎn);痤瘡(4.94)在2012-2014年突現(xiàn);亞健康(3.32)、性激素(3.73)、辨證施護(hù)(4.3)、治療方法(3.06)、偏頭痛(3.05)及臨床療效(2.64)在較長一段時(shí)間內(nèi)突現(xiàn);焦慮癥(4.58)與不寐(4.29)也是肝郁氣滯證研究的近期熱點(diǎn)。

圖7 肝郁氣滯證研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞突變可大致分為兩個(gè)階段:2011-2014年,膽囊炎、肝炎等消化系統(tǒng)疾病和白癜風(fēng)、痤瘡等皮膚病的中醫(yī)治法較為受關(guān)注,問卷調(diào)查是探究證候要素的主要方法之一;2014-2021年,研究者注重早泄、圍絕經(jīng)期綜合癥等與性激素相關(guān)的疾病和偏頭痛、焦慮癥與不寐等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腎藏精而主生殖,與性激素的代謝密切相關(guān);腎藏精而生髓,髓聚而成腦,與神經(jīng)系統(tǒng)疾病以有關(guān)聯(lián)。期間突現(xiàn)的關(guān)鍵詞恰有腎虛和肝腎陰虛,說明肝郁氣滯證的病機(jī)紛繁復(fù)雜,病變波及臟腑眾多,病機(jī)發(fā)展可向由實(shí)轉(zhuǎn)虛、由肝及腎演變,這符合虛實(shí)轉(zhuǎn)化、子盜母氣、乙癸同源等傳統(tǒng)中醫(yī)理論闡述的規(guī)律。故臨床治療應(yīng)注重肝、腎等多臟之間的調(diào)燮,試驗(yàn)研究應(yīng)注意病機(jī)的演變,層層深入。在此階段,針刺艾灸與名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等具有中醫(yī)藥特色的要素被納入,表明肝郁氣滯證的現(xiàn)代化研究并未脫離中醫(yī)藥的傳統(tǒng),這是傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)之間相適應(yīng)的過程,更是中醫(yī)藥研究做好守正與創(chuàng)新相平衡的體現(xiàn)。

3 討論

肝有重要的生理功能,肝主疏泄,在調(diào)暢氣機(jī)上有不可替代的作用?！端貑枴の宄Ｕ笳摗贰巴潦栊?蒼氣達(dá)”,及薛立齋《內(nèi)科摘要》明確提出:“肝主疏泄”?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”,說明肝的生理功能主疏泄,可調(diào)暢全身氣機(jī),氣血通行,則臟腑安和。在病理上肝郁則疏泄受阻,氣機(jī)不暢,輕而情志受擾,抑郁暴躁,甚則郁發(fā)成疾。肝氣郁滯證型常見,涉及疾病、病機(jī)演變、治法用藥、分子機(jī)制多而復(fù)雜,本文通過CiteSpace軟件對研究肝郁氣滯證領(lǐng)域的作者、機(jī)構(gòu)和熱點(diǎn)趨勢進(jìn)行了分析,并探究其證候特點(diǎn)。

3.1 內(nèi)傷外中,同證異獲 病因或致病因素是疾病發(fā)生的原因,在研究過程中團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)證候形成也有其影響因素。自古醫(yī)家多認(rèn)為肝郁氣滯因內(nèi)傷情志、痰食熱瘀阻滯或臟腑機(jī)能失調(diào)所致?！鹅`樞·本神》:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒?！鼻橹静凰?暴怒憂憤,肝氣不疏,郁滯成實(shí)證。如張學(xué)文認(rèn)為,抑郁癥總因肝氣郁滯,治療抑郁狀態(tài)不離疏肝解郁法[11]。痰瘀阻滯,氣道礙澀,亦致肝氣運(yùn)行不暢,如中風(fēng)后抑郁、乳巖術(shù)后抑郁屬肝郁氣滯證者。研究發(fā)現(xiàn)加味四逆散可改善急性腦梗死后抑郁癥癥狀,降低患者血漿白介素-1β、白介素-18和同型半胱氨酸水平[12];而崔驥等運(yùn)用乳巖方改善乳腺癌術(shù)后抑郁屬肝郁氣滯患者的癥狀[13]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)也?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》:“逆春氣,則少陽不生,肝氣內(nèi)變?！贝耸桥K腑機(jī)能失調(diào)導(dǎo)致肝氣運(yùn)行失調(diào)最早的描述。王萍認(rèn)為天癸竭、肝氣衰、腎臟衰等臟腑失調(diào)與肝失疏泄關(guān)系密切,為女子圍絕經(jīng)期肝郁的主要成因[14]。

通過分析研究,團(tuán)隊(duì)將肝郁氣滯證的證候因素除上述三種以外,還可為邪毒外侵,直中肝經(jīng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“風(fēng)客淫氣,精乃亡,邪傷肝也?！薄端貑枴づe痛論》言:“寒氣客于厥陰之脈……故脅肋與少腹相引痛矣?！笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已有外邪傷肝的相關(guān)記載,且言明“脅痛”的癥狀是由于寒氣客滯肝經(jīng),經(jīng)氣不暢。至漢代《傷寒論》中對厥陰病的描述中,提出外邪直中厥陰的理論并載相關(guān)治法,如“干嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?！彼{(lán)怡等發(fā)現(xiàn)艾滋病(AIDS)通過性傳播獲得者初起即以肝郁氣滯證為主,而經(jīng)輸血、靜脈吸毒等獲得者則以其他證型居多[3]?！端貑枴づe痛論》言:“厥陰之脈者,絡(luò)陰器系于肝?！苯佑|不潔,邪毒從外陰而入,循肝經(jīng)直達(dá)肝臟,肝之疏泄功能失常,而成肝郁氣滯之證候。肝藏血,邪毒伏于肝臟,阻滯肝氣,毒移于血,久則暗耗肝血,由于邪毒特異性則表現(xiàn)為外周血中T細(xì)胞破壞。有研究表明AIDS患者外周血CD4+、CD8+T細(xì)胞數(shù)與證型相關(guān),且相關(guān)性隨病程發(fā)展而改變[4],從肝郁論治AIDS 可使患者獲益[15],此外,可經(jīng)性傳播的乙型病毒性肝炎、乙肝后肝硬化也以肝郁氣滯證居多[16],但其他性傳播疾病是否具有此特點(diǎn)尚未可知,其相關(guān)性亦有待進(jìn)一步探究。

3.2 肝郁氣滯,百病乃生 郁者,一為憂郁之意,二為郁堵不通;滯者,滯澀不暢。因此肝郁氣滯證包含了情志不遂及氣機(jī)阻滯兩方面,二者互為因果。情志不遂作為氣滯證的重要病因,《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?！薄端貑枴づe痛論》:“百病生于氣也。”臟腑生理功能得以正常發(fā)揮,不離氣機(jī)得調(diào)。情志暢達(dá),五臟氣機(jī)調(diào)和,則“氣從以順,各從其欲”;五志過極,則臟腑氣機(jī)乖逆,百病叢生,牽涉他臟。肝氣郁滯,情志不遂,常為抑郁焦慮的發(fā)病機(jī)制和基本證型;肝者調(diào)節(jié)生殖,氣滯凝結(jié)肝經(jīng),則發(fā)為婦科疾病、男科疾病、乳腺疾病;足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器,屬肝絡(luò)膽,密觸不潔,邪毒循經(jīng)入肝,擾阻氣機(jī),又隨經(jīng)氣環(huán)體,可發(fā)為傳染病;氣滯于心,則心氣受扼,血脈欠暢,心神失養(yǎng),心序動(dòng)擊失常,發(fā)為心悸、胸悶;氣滯于脾,肝木乘脾,運(yùn)化失司,久則殃及胃土,變?yōu)橄到y(tǒng)疾病;肝氣暴郁,化火亢逆于上,木火刑金,發(fā)為呼吸系統(tǒng)疾病,肺與皮毛相表里,故皮膚病亦多有從肝論治;肝郁久延,肝失所養(yǎng),則子盜母氣,乙癸同虧,肝腎虛象則生。軟件分析結(jié)果可知,肝郁氣滯證的證型及病機(jī)出現(xiàn)在眾多疾病發(fā)生及演變過程中,尤以焦慮癥抑郁癥、不寐、偏頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[17],早泄、乳癖、乳巖、產(chǎn)后缺乳、圍絕經(jīng)期綜合癥等與性激素相關(guān)的疾病,黃褐斑、白癜風(fēng)、痤瘡等皮膚病,艾滋病、肝炎等傳染性相關(guān)的疾病[3,18]與肝郁氣滯證相關(guān)性顯著,其中焦慮癥、不寐為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。氣之升降出入作用于五臟病理過程,故肝郁氣滯證涉及疾病種類繁多,是“異病同證”的內(nèi)在機(jī)理。

3.3 證中分證,信息為重 程文囿《醫(yī)述·方論》:“臨床疾病變化多端,病機(jī)復(fù)雜,證候多樣,病勢的輕重緩急各不相同。”在“精準(zhǔn)醫(yī)療”的思想影響下,中醫(yī)辨證亦要講究精確客觀,“子證型”的概念由此引入[19]?；诩膊∫曰A(chǔ)證型為主干,具體證型作為分支,實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)帶面,樹狀擴(kuò)展,提高研究效率。2011-2021年對肝郁氣滯證候研究主要為證候的精細(xì)化及標(biāo)準(zhǔn)化,計(jì)算機(jī)信息技術(shù)顯現(xiàn)出其優(yōu)勢。郝聞致等以降維升階的方式,基于扎根理論的三級編碼對肝郁氣滯證型進(jìn)行規(guī)范化處理,并總結(jié)出肝郁氣滯證在具體疾病中“核心證-基礎(chǔ)證-具體證”的三型層次構(gòu)建[20]。徐瑋斐等運(yùn)用隨機(jī)森林、信息增益和多標(biāo)記學(xué)習(xí)算法對慢性胃炎實(shí)證證候分別建模,為肝郁氣滯證提取了因情緒而加重、脅肋脹或痛、乏力、失眠、口渴等15個(gè)特征,為慢性胃炎肝郁氣滯等證型量化診斷的建立提供方法學(xué)參考,精簡了診斷模型,并提其高識別率[21]。

生物信息學(xué)在其中亦受到重視,肝郁氣滯證的研究不再局限于中醫(yī)證候積分,在生物分子機(jī)制層面有了新的進(jìn)展。孫珂煥等利用表面增強(qiáng)激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù),初步建立了甲狀腺癌唾液蛋白質(zhì)指紋圖譜辨證模式,有望解決中醫(yī)證候缺乏客觀物質(zhì)指標(biāo)等主觀性大的問題[22]。有報(bào)道認(rèn)為,在老年晚期宮頸癌患者的研究中,血管生長因子的表達(dá),可能是肝郁氣滯證的影響因素[23]。重視信息科學(xué)的融入,為肝郁氣滯證的精確和客觀診斷提供了新的研究熱潮。

3.4 同證異治,肝主機(jī)軸 證型劃分的逐漸精細(xì),必然使治療上有所突破。近年有學(xué)者提出基于疾病的“病-脈-證-治”辨治模式[24],是同證異治的具體實(shí)踐的典范。分析結(jié)果顯示,肝郁氣滯證根據(jù)具體證型的治法上主要為疏肝、解郁、行氣與破氣法,內(nèi)科治療主要包括中藥單藥、復(fù)方湯劑、顆粒劑及中成藥等,但總的法則與《素問·六元正紀(jì)大論》中述“木郁達(dá)之”相一致。楊穎等證實(shí)疏肝解郁法對干眼患者合并的焦慮抑郁有治療作用[25]。眾多研究者多從肝論治不寐,單藥經(jīng)驗(yàn)上甘松開郁運(yùn)脾,并可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善睡眠[26]。針灸推拿等外治法改善肝郁氣滯證癥狀亦有明顯療效,有研究表明肝膽經(jīng)原穴熱敏灸可較好改善肝郁氣滯型不寐患者的睡眠質(zhì)量[27],針刺可調(diào)節(jié)肝郁氣滯型乳腺增生患者性激素水平,治療乳腺增生[28]。綜上,肝郁氣滯證治療從治法理論、治療方藥、藥物劑型及治療手段上實(shí)現(xiàn)同證異治。以疾病為導(dǎo)向研究肝郁氣滯證,不僅豐富了證型的治療手段,加深研究者對“同證異治”的理解,且更符合臨床診療的實(shí)際,為肝郁氣滯證的治療提供新思路與新依據(jù)。

同樣重要的是,肝郁氣滯證在療效評價(jià)方面也不斷提升。例如羅莎等通過測定患者血清5-羥色胺(5-HT)等水平,評價(jià)疏香灸治療肝郁氣滯證便秘型腸易激綜合征的效果,并證實(shí)這可能與抑制5-HT信號通路的傳導(dǎo)相關(guān)[29]。這說明治療肝郁氣滯證療效上具有客觀的量化指標(biāo),中醫(yī)治療可以通過調(diào)節(jié)體內(nèi)蛋白等分子,使疾病向愈,而非僅僅是改善癥狀。

分析發(fā)現(xiàn),肝郁氣滯證的治療常涉及“生物軸”的調(diào)節(jié)。肝與脾在五行中屬相克關(guān)系,臨床常用疏肝理氣兼健脾法[28]。鄭和平等用逍遙散合四磨湯加減治療便秘,可影響患者血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、5-HT和生長抑素等水平,調(diào)節(jié)腦-腸軸[30]。肝與腎在五行中屬子母關(guān)系,多項(xiàng)研究表示從疏肝助孕法調(diào)節(jié)不孕癥患者性激素,提高患者受孕率[31-32]。這為說明疏肝理氣或許可調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮-生殖軸”提供分子層面的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。全國名老中醫(yī)王行寬教授[33]臨床經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)“雜病多從肝論治”。肝主疏泄,調(diào)達(dá)全身氣機(jī),若肝郁則疏泄功能失常,調(diào)節(jié)氣機(jī)之核心環(huán)節(jié)受抑,機(jī)體氣運(yùn)機(jī)軸阻滯。中醫(yī)治療肝郁氣滯證相關(guān)疾病可能與調(diào)節(jié)體內(nèi)生物軸相關(guān),以實(shí)現(xiàn)調(diào)肝以治五臟,氣運(yùn)以和六腑,氣機(jī)暢達(dá),軸樞運(yùn)靈,可達(dá)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”之效,故今后研究肝郁氣滯證治法可從“生物軸”切入。

3.5 不足與展望 相對于臨床及理論研究,肝郁氣滯證在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面文獻(xiàn)量較少,未能在軟件分析過程中被納入,可能與Top N等參數(shù)值設(shè)置有關(guān)。通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行再檢索,發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯證研究動(dòng)物模型多采用病證結(jié)合的造模方式,多為神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病方面的研究。例如四氯化碳皮下注射法可建立肝纖維化肝氣郁結(jié)證大鼠模型[34],慢性不可預(yù)知刺激+L-精氨酸法構(gòu)建肝郁氣滯型急性胰腺炎大鼠模型,而慢性束縛應(yīng)激法等亦可增加肝郁氣滯證模型表現(xiàn)[35]。通過肝郁證大鼠動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散可調(diào)節(jié)的CAMP信號通路,促進(jìn)肝失疏泄損傷神經(jīng)元的恢復(fù),發(fā)揮抗肝郁的作用[36]。

除上述目前研究熱點(diǎn)外,綜合上述分析可知血流動(dòng)力學(xué)、血管生長因子與肝郁氣滯證有相關(guān)性,同時(shí)其二者與血管保護(hù)及再生有關(guān),為心腦血管疾病研究領(lǐng)域重要部分。這說明肝郁氣滯證在心腦血管疾病研究領(lǐng)域可能有重要意義。肝郁氣滯證相關(guān)研究發(fā)文量尚可觀,但對于中醫(yī)證型動(dòng)物、細(xì)胞模型制備的方法較為單一,研究尚未深入,信號通路機(jī)制闡述仍相對匱乏;臨床研究證據(jù)級別普遍相對較低,高質(zhì)量臨床觀察類實(shí)驗(yàn)?zāi)壳叭暂^為不足等。今后對肝郁氣滯證研究除關(guān)注目前熱點(diǎn)外,還可向這些薄弱方向突破。

4 小結(jié)

綜上,通過 CiteSpace 軟件可對2011-2021年間肝郁氣滯證的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,可知其成因廣泛,涉及疾病眾多,證型劃分精準(zhǔn),治法內(nèi)涵廣泛,從肝郁論治可實(shí)現(xiàn)對生物軸調(diào)節(jié)。目前研究集中在對證候標(biāo)準(zhǔn)、病機(jī)演化、學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)及病證診效的探討,通過實(shí)驗(yàn)或計(jì)算機(jī)技術(shù)從生物信息層面探究證型是當(dāng)今趨勢。今后的研究中,研究者可以利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、分子對接技術(shù)篩選肝郁氣滯證相關(guān)疾病的核心靶點(diǎn),更全面深入的進(jìn)行肝郁氣滯證的研究。