湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2012—2021年銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告

劉健龍,宋春榮,付 敏,胡 瓊,陳麗華,付陳超,李 晨,李艷明,劉 君,寧興旺,石國(guó)民,鄔靖敏0,楊懷德,袁紅霞,鄭 銘,黃 勛,3,吳安華,3,任 南,

[1.湖南省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)中心,湖南 長(zhǎng)沙 410007; 2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410013; 3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 4.湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)辦公室,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 5.瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 瀏陽(yáng) 410300; 6.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 7.湘潭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 湘潭 411100; 8.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與病理中心,湖南 長(zhǎng)沙 410007; 9.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410004; 10.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410005;11.張家界市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 張家界 427000; 12.郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,湖南 郴州 423000; 13.湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 14.國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長(zhǎng)沙 410008]

隨著臨床常見(jiàn)微生物耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重,多重耐藥菌檢出增加給臨床抗感染治療帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)[1]。由于不同地區(qū),甚至同一地區(qū)不同醫(yī)院中耐藥細(xì)菌的流行分布也會(huì)有區(qū)別,因此需要抗微生物藥物臨床監(jiān)測(cè)系統(tǒng)充分發(fā)揮監(jiān)測(cè)作用。湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成立于2011年,依托湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建立,覆蓋了該省所有區(qū)縣,是全省規(guī)模最大的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[2-3]。2012—2021年10年間共監(jiān)測(cè)細(xì)菌2 183 380株,其中銅綠假單胞菌176 441株,檢出率為8.1%。現(xiàn)將銅綠假單胞菌對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 全部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)自2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位。各監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院將細(xì)菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥物敏感性(藥敏)測(cè)定系統(tǒng)直接導(dǎo)入或手工錄入WHONET軟件,通過(guò)湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào),要求上報(bào)細(xì)菌藥敏的最低抑菌濃度(MIC)值或抑菌圈直徑。經(jīng)數(shù)據(jù)審核,2012—2021年納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院數(shù)分別為162、162、166、164、161、163、163、166、165、162所。

1.2 技術(shù)方案 細(xì)菌鑒定方法、質(zhì)控菌株選擇及測(cè)試抗菌藥物種類參照全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)技術(shù)方案執(zhí)行[4]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical &Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)2022年版》[5](M100第32版)進(jìn)行判斷,結(jié)果分為敏感(S)、中介/劑量依賴型敏感(I/SDD)、耐藥(R)三種情況,文中I/SDD結(jié)果未列出。頭孢哌酮/舒巴坦無(wú)藥敏解釋折點(diǎn),參照頭孢哌酮折點(diǎn)判斷[6-7]。替加環(huán)素采用美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration,FDA)推薦的折點(diǎn)[8]。多黏菌素B參考?xì)W盟藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(European committee on antimicrobial susceptibility testing,EUCAST)推薦折點(diǎn)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 依據(jù)每例患者相同標(biāo)本統(tǒng)計(jì)第一株菌的原則剔除重復(fù)菌株。應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果分析。計(jì)數(shù)資料用數(shù)字及構(gòu)成比表示,應(yīng)用SPSS對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn)(Cochran-Armitage檢驗(yàn))及卡方檢驗(yàn)。在Cochran-Armitage檢驗(yàn)中,Pearson系數(shù)>0表示正相關(guān),<0表示負(fù)相關(guān)。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 湖南省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)自2012年起覆蓋湖南省所有區(qū)縣,至2021年共收集銅綠假單胞菌非重復(fù)菌株176 441株,其中,99.4%(175 399株)的菌株分離自住院患者,8.4%(14 739株)來(lái)源于兒童(0～17歲),91.6%(161 702)來(lái)源于成人。10年間,銅綠假單胞菌的檢出率比較穩(wěn)定,除2012年為11.7%,2013—2021年的檢出率為7.8%～8.2%,見(jiàn)表1。分離培養(yǎng)出銅綠假單胞菌居前5位的標(biāo)本為痰(67.1%～71.6%)、分泌物(6.8%～7.8%)、尿(3.3%～5.3%)、血(2.1%～2.6%)和膿(1.4%～2.3%)。其中,痰標(biāo)本構(gòu)成比最高;腹腔積液、胸腔積液、腦脊液和糞便的構(gòu)成比偏低,不超過(guò)1%;膿、肺泡灌洗液、腹腔積液的構(gòu)成比隨時(shí)間升高,見(jiàn)表2。

表1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)銅綠假單胞菌在臨床菌株中的檢出情況

表2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)銅綠假單胞菌主要標(biāo)本來(lái)源分布

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 銅綠假單胞菌的藥敏情況 10年間銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素B最敏感,耐藥率低于6%,對(duì)頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率為9.4%～29.2%。2012—2021年銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、多黏菌素B的耐藥率均呈下降趨勢(shì)(均P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)銅綠假單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 銅綠假單胞菌兒童分離株藥敏情況 對(duì)14 739株分離自兒童的銅綠假單胞菌進(jìn)行監(jiān)測(cè),10年間兒童分離株對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率呈下降趨勢(shì)。對(duì)亞胺培南耐藥率從22.3%下降至5.6%,對(duì)美羅培南耐藥率從15.7%下降至4.7%;對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均呈下降趨勢(shì),見(jiàn)表4。

表4 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)銅綠假單胞菌兒童分離株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA) 本次監(jiān)測(cè)共檢出CRPA 29 920株,CRPA 10年的平均分離率為18.0%,成人CRPA檢出率(18.5%,28 154/151 850)高于兒童(12.3%,1 766/14 321)。CRPA檢出率逐年下降,成人檢出率從28.8%下降到15.7%,兒童檢出率從23.5%下降到6.2%,見(jiàn)圖1。科室分布來(lái)看,CRPA主要來(lái)源于住院患者,檢出率為68.7%(20 555株);住院患者中,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)CRPA檢出率最高,為14.4%(2 959/20 555)。標(biāo)本分布來(lái)看,CRPA主要來(lái)源于痰(77.1%,23 062株),其次為分泌物(4.2%,1 260株)、尿(3.4%,1 003株)、血(1.7%,497株)。成人檢出的CRPA對(duì)哌拉西林、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南和多黏菌素B的耐藥率低于兒童檢出CRPA的耐藥率(均P<0.05),而對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率前者均高于后者(均P<0.01),見(jiàn)表5。

圖1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)CRPA檢出率變化趨勢(shì)

表5 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)CRPA的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌,自然界分布廣泛,可從人體皮膚表面分離,還可污染醫(yī)療器械甚至消毒劑,具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)[10]。銅綠假單胞菌為條件致病菌,是引起醫(yī)院感染的主要病原體之一,可以引起肺炎、尿路感染、菌血癥、神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎、皮膚軟組織及外科手術(shù)后感染。由于其耐藥嚴(yán)重,易形成生物膜,特別是近十多年來(lái)CRPA的出現(xiàn),使治療更為困難[11]。

2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌非重復(fù)菌株176 441株,其中99.4%的菌株分離自住院患者;兒童來(lái)源的銅綠假單胞菌占8.4%,成人來(lái)源的銅綠假單胞菌占91.6%。銅綠假單胞菌的檢出率比較穩(wěn)定,約為8%,與CARSS[12]的數(shù)據(jù)一致。該菌主要來(lái)源為呼吸道標(biāo)本,約占70%,各年分離率波動(dòng)幅度小;其次來(lái)源于分泌物、尿、血和膿,這五類標(biāo)本的檢出率約為90%;剩下約10%來(lái)源于腹腔積液、胸腔積液、腦脊液和糞便等標(biāo)本。呼吸道標(biāo)本成為菌株主要來(lái)源,除了與呼吸道標(biāo)本本身所占比例較高有關(guān)外,也可能與銅綠假單胞菌的莢膜多糖使細(xì)菌更易黏附在呼吸道細(xì)胞表面有關(guān)[13]。從增長(zhǎng)趨勢(shì)看,膿、肺泡灌洗液、腹腔積液的構(gòu)成比隨時(shí)間升高。就呼吸道標(biāo)本而言,肺泡灌洗液質(zhì)量高于痰標(biāo)本,在輔助診斷呼吸道感染性疾病,如肺結(jié)核、侵襲性肺曲霉病等疾病時(shí),多采集肺泡灌洗液行病原菌培養(yǎng)或二代測(cè)序等檢測(cè)[14-15]。

藥敏結(jié)果顯示,2012—2021年湖南省銅綠假單胞菌對(duì)各抗菌藥物的平均耐藥率均<25%;對(duì)多黏菌素B最敏感,耐藥率<5.3%;對(duì)頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率為12.0%～29.2%;對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、多黏菌素B的耐藥率均呈下降趨勢(shì),與CARSS[12]一致。

近10年革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率呈上升趨勢(shì),其中腸桿菌目細(xì)菌占比最大;CRPA 10年的平均分離率為18.0%,成人檢出率(18.5%)高于兒童(12.3%),檢出率逐年下降,成人檢出率從最高28.8%下降到15.7%,兒童檢出率從最高23.5%下降到6.2%。可能與各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物管理,嚴(yán)格把控抗菌藥物使用指征,合理合規(guī)使用抗菌藥物等舉措有關(guān)[16]。10年間銅綠假單胞菌兒童株碳青霉烯類藥物耐藥率明顯下降,亞胺培南耐藥率從22.3%下降至5.6%,美羅培南從15.7%下降至4.7%,與全省檢出的銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率呈下降趨勢(shì)一致,而從CARSS公布的數(shù)據(jù)[12]來(lái)看,全國(guó)檢出的銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率比較平穩(wěn),說(shuō)明近幾年該省在銅綠假單胞菌的感染治療上,對(duì)碳青霉烯類藥物管理控制方面的工作富有成效。比較成人檢出CRPA的耐藥率與兒童檢出CRPA的耐藥率發(fā)現(xiàn),對(duì)哌拉西林、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南和多黏菌素B的耐藥率前者低于后者,而對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率前者則高于后者。

碳青霉烯類抗菌藥物是治療非發(fā)酵菌感染的最有效藥物之一。近年來(lái),隨著該類藥物的廣泛使用,細(xì)菌對(duì)其耐藥率也在逐漸提高。銅綠假單胞菌有多種天然和獲得性耐藥途徑,耐藥機(jī)制復(fù)雜,包括非產(chǎn)酶機(jī)制及產(chǎn)酶機(jī)制。非產(chǎn)酶機(jī)制主要與膜孔蛋白OprD2的缺失有關(guān)。銅綠假單胞菌外膜上的OprD蛋白是碳?xì)涿赶╊愃幬镞M(jìn)入細(xì)菌的重要通道,OprD蛋白的變化使抗菌藥物通過(guò)外膜的量減少,從而產(chǎn)生耐藥。CRPA外膜蛋白缺失率高達(dá)74.3%,導(dǎo)致其對(duì)亞胺培南100%耐藥,對(duì)美羅培南耐藥率達(dá)72.5%[17]。CRPA的產(chǎn)酶耐藥機(jī)制中最常產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(如AmpC酶),可介導(dǎo)對(duì)青霉素和頭孢菌素類藥物耐藥;部分菌株產(chǎn)金屬酶(如IMP和VIM型),介導(dǎo)對(duì)碳?xì)涿赶╊愃幬锬退嶽18-19]。通過(guò)對(duì)10年CRPA平均耐藥率的分析可以看出,CRPA對(duì)亞胺培南耐藥率94.9%,高于美羅培南的84.7%,兩者耐藥率差異較大,說(shuō)明湖南省CRPA對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制除了產(chǎn)酶機(jī)制外還包括非產(chǎn)酶機(jī)制。CRPA對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率均>28.6%,但對(duì)多黏菌素B耐藥率最低(<12.5%),提示多黏菌素B治療CRPA的臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

人體或環(huán)境中的銅綠假單胞菌可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)引起醫(yī)院感染暴發(fā),特別是CRPA引起的感染治療更困難,病死率更高,因此預(yù)防和控制銅綠假單胞菌感染尤其重要。加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒,進(jìn)行患者隔離及接觸預(yù)防等基本措施,都是預(yù)防和控制銅綠假單胞菌感染的重要手段[20]。本研究主要統(tǒng)計(jì)了2012—2021年湖南省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)的銅綠假單胞菌非重復(fù)菌株的檢出率、標(biāo)本構(gòu)成比,以及對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率等情況,有助于準(zhǔn)確掌握該地區(qū)細(xì)菌感染的組成特點(diǎn)及耐藥性變化,指導(dǎo)臨床合理選擇敏感抗菌藥物,降低細(xì)菌耐藥率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。