湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2012—2021年胸、腹腔積液細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告

唐詠雪,王思雨,謝小兵,陳麗華,付陳超,李 晨,李艷明,劉 君,任 南,8,石國民,鄔靖敏0,楊懷德,袁紅霞,鄭 銘,黃 勛,8,吳安華,8,寧興旺,文細(xì)毛,8,3

[1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗與病理中心,湖南 長沙 410007; 2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410013; 3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 4.湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室,湖南 長沙 410008; 5.瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科,湖南 瀏陽 410300; 6.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410008; 7.湘潭市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 湘潭 411100; 8.湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長沙 410008; 9.長沙市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410004; 10.長沙市第一醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410005; 11.張家界市人民醫(yī)院檢驗科,湖南 張家界 427000; 12.郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心,湖南 郴州 423000; 13.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長沙 410008]

微生物耐藥是全球各國政府和社會廣泛關(guān)注的世界性問題之一[1]。2022年10月28日,國家多部門聯(lián)合印發(fā)《遏制微生物耐藥國家行動計劃(2022—2025年)》,強調(diào)應(yīng)完善抗微生物藥物臨床監(jiān)測系統(tǒng),充分發(fā)揮監(jiān)測網(wǎng)對臨床診療和行業(yè)管理的監(jiān)督、指導(dǎo)作用[2]。湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成立于2011年,依托于湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建立[3],覆蓋了湖南省所有區(qū)縣,是該省規(guī)模最大的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[4]。

胸腔感染常繼發(fā)于胸部外傷或胸外科手術(shù)后,多數(shù)可引起胸腔積液,嚴(yán)重時可累及多器官功能障礙,導(dǎo)致全身感染,甚至導(dǎo)致人體死亡[5]。腹腔感染是與腹腔內(nèi)器官或腹膜病理性炎癥相關(guān)的各種疾病,常表現(xiàn)為腹腔臟器的炎癥反應(yīng)、腹膜炎及腹腔膿腫。腹腔感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)第二常見的死亡原因,約1/4的嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克由腹腔感染引起[6]。腹腔感染是繼肺部感染后,導(dǎo)致感染性休克的第2大病因[7]。為掌握湖南省胸腔積液、腹腔積液分離病原菌組成及細(xì)菌耐藥的總體形勢和變遷情況,指導(dǎo)臨床經(jīng)驗用藥,為患者推薦個體化治療方案,進(jìn)而為制定和評價抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)將2012—2021年的監(jiān)測結(jié)果匯總報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 全部監(jiān)測數(shù)據(jù)來自2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位。各監(jiān)測網(wǎng)點醫(yī)院將細(xì)菌監(jiān)測數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥敏測定系統(tǒng)直接導(dǎo)入或手工錄入WHONET軟件,通過湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報,要求報告細(xì)菌藥敏的最低抑菌濃度(MIC)值或抑菌圈直徑。

1.2 技術(shù)方案 細(xì)菌鑒定方法、質(zhì)控菌株選擇及測試抗菌藥物種類參照全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)技術(shù)方案執(zhí)行[8]。藥敏試驗結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical &Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)2022年版(M100第32版)進(jìn)行判斷[9],結(jié)果分為敏感(S)、中介/劑量依賴型敏感(I/SDD)、耐藥(R)三種情況,文中I/SDD未列出。其中頭孢哌酮/舒巴坦無藥敏解釋折點,參照頭孢哌酮折點判斷[10-11]。替加環(huán)素采用美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)推薦的折點[12]。多黏菌素B參考?xì)W盟藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing,EUCAST)推薦折點[13]。

1.3 統(tǒng)計分析 依據(jù)每例患者相同標(biāo)本統(tǒng)計第一株菌的原則,剔除重復(fù)菌株。應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果分析。計數(shù)資料采用株數(shù)及構(gòu)成比表示,應(yīng)用SPSS對數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢性檢驗(Cochran-Armitage),P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌數(shù)量、種類及來源

2.1.1 菌株數(shù)量 2012—2021年,湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸、腹腔積液標(biāo)本納入分析的臨床分離細(xì)菌由684株增加至4 723株,菌株數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升趨勢。2019—2021年胸腔積液分離的革蘭陽性菌構(gòu)成比超過革蘭陰性菌,占52.6%～57.6%;腹腔積液分離細(xì)菌以革蘭陰性菌為主,占62.0%～70.5%,2016—2021年革蘭陰性菌占比有下降趨勢。見圖1～2。

圖1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液革蘭陽性菌、革蘭陰性菌構(gòu)成情況

圖2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液革蘭陽性菌、革蘭陰性菌構(gòu)成情況

2.1.2 菌株構(gòu)成 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位胸腔積液和腹腔積液共分離細(xì)菌28 934株。

胸腔積液分離細(xì)菌5 752株,其中革蘭陽性菌居前5位的是金黃色葡萄球菌(8.3%～10.3%)、表皮葡萄球菌(6.6%～8.6%)、溶血葡萄球菌(4.1%～5.9%)、屎腸球菌(3.5%～5.4%)和糞腸球菌(2.6%～3.7%);革蘭陰性菌居前5位的是大腸埃希菌(9.4%～21.1%)、肺炎克雷伯菌(6.1%～6.8%)、銅綠假單胞菌(3.3%～5.9%)、鮑曼不動桿菌(3.2%～5.2%)和陰溝腸桿菌(1.7%～3.4%)。見表1。

表1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液分離細(xì)菌構(gòu)成情況

腹腔積液分離病原菌23 182株,其中革蘭陽性菌居前5位的是屎腸球菌(5.9%～8.0%)、表皮葡萄球菌(5.0%～6.9%)、糞腸球菌(3.2%～5.3%)、金黃色葡萄球菌(3.3%～3.8%)和溶血葡萄球菌(2.5%～3.2%);革蘭陰性菌居前5位的是大腸埃希菌(32.6%～38.5%)、肺炎克雷伯菌(7.7%～9.7%)、銅綠假單胞菌(4.3%～5.8%)、鮑曼不動桿菌(2.6%～4.5%)和陰溝腸桿菌(1.6%～2.2%)。見表2。

表2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離細(xì)菌構(gòu)成情況

2.2 胸腔積液主要分離菌的藥敏情況

2.2.1 革蘭陽性菌藥敏情況

表3 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液分離金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

表4 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液分離凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

圖3 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液MRSA、MRCNS檢出率變化趨勢

2.2.2 革蘭陰性菌藥敏情況

2.2.2.1 腸桿菌目細(xì)菌 因分離菌株數(shù)量少,將腸桿菌目細(xì)菌做集中分析。2012—2021年,腸桿菌目細(xì)菌對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率分別≥49.8%、≥35.5%、≥44.8%、≥22.5%,均略呈下降趨勢。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別≤8.3%、≤8.5%。對氨曲南的耐藥率呈下降趨勢(r=-0.100,P<0.001)。對阿米卡星的耐藥率≤5.3%。見表5。分離腸桿菌目細(xì)菌對主要頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素耐藥率變化趨勢見圖4～5。

表5 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液分離腸桿菌目細(xì)菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

圖4 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液分離腸桿菌目細(xì)菌對主要頭孢菌素類抗生素耐藥率變化趨勢

注:2012—2014年菌株數(shù)過少不做分析。

2.2.2.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 因分離菌株數(shù)量少,將非發(fā)酵革蘭陰性桿菌做集中分析。2012—2021年,非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為19.9%～37.2%,耐藥率呈上升趨勢(r=0.077,P=0.013)。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別≤43.3%、≤41.7%。見表6。

表6 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液分離非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.3 腹腔積液主要分離菌的藥敏情況

2.3.1 革蘭陽性菌藥敏情況

表7 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

表8 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

圖6 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液MRSA、MRCNS檢出率變化趨勢

2.3.1.2 腸球菌屬 腹腔積液中屎腸球菌檢出率高于糞腸球菌,屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍高于糞腸球菌,兩者對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率均保持低水平波動,分別≤1.5%、≤3.3%和≤2.3%。糞腸球菌對氨芐西林耐藥率≤13.9%。屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率≥77.5%,對左氧氟沙星的耐藥率≥68.8%,屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率呈下降趨勢(均P<0.05)。見表9～10。

表9 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離糞腸球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

表10 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離屎腸球菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.3.2 革蘭陰性菌藥敏情況

2.3.2.1 腸桿菌目細(xì)菌 因分離菌株數(shù)量少,將腸桿菌目細(xì)菌做集中分析,見表11。2012—2021年,腸桿菌目細(xì)菌對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率分別≥54.7%、≥41.5%、≥40.6%、≥20.0%,均呈下降趨勢(均P≤0.001)。腸桿菌目細(xì)菌對亞胺培南和美羅培南保持較低耐藥率,分別≤4.8%、≤7.1%。腸桿菌目細(xì)菌對氨芐西林耐藥率≥76.9%,對阿米卡星耐藥率≤3.3%。腸桿菌目細(xì)菌對主要頭孢類和碳青霉烯類抗生素耐藥率變化趨勢見圖7～8。

表11 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離腸桿菌目細(xì)菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

圖7 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離腸桿菌目細(xì)菌對主要頭孢菌素類抗生素耐藥率變化趨勢

注:2012年菌株數(shù)過少不做分析。

2.3.2.2 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 因分離菌株數(shù)量少,將非發(fā)酵革蘭陰性桿菌做集中分析,見表12。2012—2021年,腹腔積液中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對頭孢他啶的耐藥率為28.0%～39.1%,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別≤28.6%和≤41.8%,且耐藥率呈下降趨勢(均P<0.05)。對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均呈逐年下降趨勢(均P<0.05)。

表12 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)腹腔積液分離非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

3 討論

多重耐藥菌是全球范圍內(nèi)關(guān)注的公共衛(wèi)生話題,為臨床抗感染治療帶來挑戰(zhàn)。在我國,細(xì)菌耐藥監(jiān)測進(jìn)行了將近40年的探索,并且與全球同步。我國政府和各醫(yī)療機構(gòu)在細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成立、抗微生物藥物敏感試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)解讀、抗菌藥物合理應(yīng)用和醫(yī)院感染控制等方面做了大量的工作[14]。自2012年以來,湖南省建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),約160所成員單位參與,構(gòu)建湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的來源。

近10年來,腹腔積液標(biāo)本分離病原菌數(shù)量遠(yuǎn)多于胸腔積液,提示湖南省收治患者腹腔感染多于胸腔感染。胸腔積液和腹腔積液標(biāo)本分離細(xì)菌各有差異。胸腔積液中,凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的分離率與CARSS 2014—2019年胸腔積液標(biāo)本細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告[15]報道的基本一致。但鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)上升趨勢,有待進(jìn)一步觀察。腹腔積液標(biāo)本分離的大腸埃希菌占比最高,是引起腹腔感染最主要的細(xì)菌。腹腔感染革蘭陽性菌以屎腸球菌為主,其次是糞腸球菌和金黃色葡萄球菌。胸腔積液和腹腔積液分離的凝固酶陰性葡萄球菌均占比較高,應(yīng)結(jié)合患者免疫狀態(tài)、臨床癥狀、感染性指標(biāo)、其他檢查等綜合分析凝固酶陰性葡萄球菌的臨床意義。

從耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)來看,胸腔積液和腹腔積液標(biāo)本中分離到的葡萄球菌屬,均未檢出對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥株,屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率維持較低水平,屎腸球菌對多數(shù)測試藥物的耐藥率均高于糞腸球菌,與CARSS 2014—2020年胸腔積液標(biāo)本細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告以及CARSS 2014—2020年腹腔積液標(biāo)本細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告[15-16]報道的一致。在胸腔積液標(biāo)本中,MRSA呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。腸桿菌目細(xì)菌對頭孢菌素的耐藥率逐年下降,但不同藥物的耐藥率存在較大差異,頭孢曲松的耐藥率高于頭孢他啶。腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類藥物耐藥率在2019年數(shù)據(jù)呈明顯下降,但2020年和2021年的耐藥率又有所上升,有待進(jìn)一步監(jiān)測。腹腔積液中MRCNS檢出率基本持平,MRSA檢出率呈逐年下降趨勢,與CARSS 2014—2020年腹腔積液標(biāo)本細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告[16]的報道一致。腸桿菌目細(xì)菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性較好,且穩(wěn)定。腸桿菌目細(xì)菌對頭孢菌素的耐藥率不盡相同,但均呈現(xiàn)出明顯下降趨勢,與CARSS 2014—2019年腹腔積液標(biāo)本細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告[16]的報道存在差異。自2018年起,腸桿菌目細(xì)菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率有小幅上升趨勢,有待進(jìn)一步觀察。但非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢。

綜上所述,2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)胸腔積液和腹腔積液數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)較完整,但部分單位未完全按照CARSS的技術(shù)方案上報數(shù)據(jù),導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)缺如。各成員單位應(yīng)嚴(yán)格按照監(jiān)測方案,提高抗菌藥物使用前病原學(xué)標(biāo)本送檢率,提高監(jiān)測質(zhì)量和細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量。胸、腹腔積液分離病原菌的組成以及對常用測試藥物的敏感性不盡相同,全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告可以為臨床經(jīng)驗性治療提供參考。同時,臨床應(yīng)積極送檢病原學(xué)標(biāo)本,并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取針對性抗感染治療。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。