湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2012—2021年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告

鄭 銘,陳麗華,付陳超,李 晨,李艷明,劉 君,寧興旺,石國(guó)民,鄔靖敏,楊懷德,袁紅霞,任 南,13,吳安華,13,黃 勛,13

[1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 2.湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)辦公室,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 3.國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長(zhǎng)沙 410008; 4.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410013; 5.瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 瀏陽(yáng) 410300; 6.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 7.湘潭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 湘潭 411100; 8.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與病理中心,湖南 長(zhǎng)沙 410007; 9.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410004; 10.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長(zhǎng)沙 410005; 11.張家界市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 張家界 427000; 12.郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,湖南 郴州 423000; 13.湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長(zhǎng)沙 410008]

微生物耐藥是全球各國(guó)政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的世界性問(wèn)題之一[1]。2022年10月28日,國(guó)家多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《遏制微生物耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2022—2025年)》,強(qiáng)調(diào)應(yīng)完善抗微生物藥物臨床監(jiān)測(cè)系統(tǒng),充分發(fā)揮監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)臨床診療和行業(yè)管理的監(jiān)督、指導(dǎo)作用[2]。湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成立于2011年,依托湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建立[3],覆蓋了該省所有區(qū)縣,涵蓋各區(qū)縣的主要三級(jí)醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心[4],能較為準(zhǔn)確地反映該省細(xì)菌耐藥的流行情況。為了解該省細(xì)菌耐藥的總體形勢(shì)和變遷情況,為制定和評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)將2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 全部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)自2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位。各監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院將細(xì)菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥物敏感性(藥敏)測(cè)定系統(tǒng)直接導(dǎo)入或手工錄入WHONET軟件,通過(guò)湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào),要求填寫(xiě)細(xì)菌藥敏的最低抑菌濃度(MIC)值或抑菌圈直徑。經(jīng)數(shù)據(jù)審核,剔除質(zhì)量不合格單位,2012—2021年納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院分別為162、162、166、164、161、163、163、166、165、162所。

1.2 技術(shù)方案 細(xì)菌鑒定方法、質(zhì)控菌株選擇及測(cè)試抗菌藥物種類(lèi)參照全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)技術(shù)方案執(zhí)行[5]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical &Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)2022年版(M100第32版)》[6]進(jìn)行判斷,結(jié)果分為敏感(S)、中介/劑量依賴(lài)型敏感(I/SDD)和耐藥(R)三種情況,文中I/SDD未列出。其中頭孢哌酮/舒巴坦無(wú)藥敏解釋折點(diǎn),參照頭孢哌酮折點(diǎn)判斷[7-8]。替加環(huán)素采用美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)推薦的折點(diǎn)[9]。多黏菌素B參考?xì)W盟藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing,EUCAST)推薦折點(diǎn)[10]判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 依據(jù)每例患者統(tǒng)計(jì)第一株菌的原則,剔除重復(fù)菌株。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用WHONET 5.6軟件。應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù),采用Cochran-Armitage檢驗(yàn)分析菌株構(gòu)成比及耐藥率的變遷情況,Pearson相關(guān)系數(shù)描述變化率的大小。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌數(shù)量、種類(lèi)及來(lái)源

2.1.1 菌株數(shù)量 2012—2021年,納入分析的臨床分離細(xì)菌由82 759株增加至312 914株,除2020年外,呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

2.1.2 標(biāo)本分布 分離細(xì)菌來(lái)源標(biāo)本主要為痰(34.3%)、尿(15.3%)和血(8.9%),其他無(wú)菌體液主要包括膽汁(1.4%)、腹腔引流液(0.9%)和腦脊液(0.5%)。見(jiàn)表1。

表1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)細(xì)菌標(biāo)本主要來(lái)源構(gòu)成情況

2.1.3 菌株構(gòu)成 2012—2021年間,臨床分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主,占比為69.5%～72.4%,革蘭陽(yáng)性菌占比為27.6%～30.5%。革蘭陽(yáng)性菌中居前5位的細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌和屎腸球菌。革蘭陽(yáng)性菌分離率逐年上升(r=0.022,P=0.001),其中金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分離率均下降,而屎腸球菌分離率呈上升趨勢(shì)。革蘭陰性菌中居前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌,其中肺炎克雷伯菌上升趨勢(shì)較明顯(r=0.018,P=0.001)。見(jiàn)表2。

表2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)主要細(xì)菌構(gòu)成情況

2.2 主要分離菌的藥敏情況

2.2.1 革蘭陽(yáng)性菌

2.2.1.1 葡萄球菌屬 未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。除上述3種抗菌藥物外,金黃色葡萄球菌對(duì)大部分所檢測(cè)的抗菌藥物耐藥率均呈下降趨勢(shì)(r<0,P=0.001),其中對(duì)利福平的耐藥率下降最為明顯(r=-0.137,P=0.001)。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)大部分檢測(cè)抗菌藥物的耐藥率高于金黃色葡萄球菌,對(duì)苯唑西林和紅霉素的耐藥率呈上升趨勢(shì)(r>0,P=0.001)。見(jiàn)表3、4。

表3 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)金黃色葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表4 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)凝固酶陰性葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1.2 腸球菌屬 2012—2021年,對(duì)氨芐西林、替考拉寧和萬(wàn)古霉素的耐藥率,糞腸球菌分別為5.5%～12.0%、1.3%～2.0%、0.6%～1.4%,屎腸球菌分別為69.2%～85.0%、1.5%～2.8%、0.7%～2.5%,兩者對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率均低于3%。除高濃度慶大霉素及左氧氟沙星外,糞腸球菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率均未出現(xiàn)上升趨勢(shì),而屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、高濃度鏈霉素、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐藥率均呈上升趨勢(shì)(均r>0,P=0.001)。見(jiàn)表5、6。

表5 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)糞腸球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表6 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)屎腸球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 革蘭陰性菌藥敏情況

2.2.2.1 主要腸桿菌目細(xì)菌 2012—2021年大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率分別為47.2%～64.6%、45.7%～64.7%,對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為5.2%～5.5%、4.1%～8.5%,對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率均<5%,對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為54.2%～62.7%、45.2%～55.3%;除美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦外,大腸埃希菌對(duì)被檢測(cè)的抗菌藥物的耐藥率均呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢(shì)(r<0,P=0.001)。見(jiàn)表8。

表8 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)大腸埃希菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2012—2021年肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率分別為29.3%～43.7%、18.4%～23.0%,對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為5.2%～13.8%、10.8%～13.1%,對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為4.8%～10.3%、5.7%～11.0%、7.1%～7.8%;對(duì)以上兩種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑和三種碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(r>0,P=0.001)。見(jiàn)表9。

表9 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)肺炎克雷伯菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 2012—2021年銅綠假單胞菌對(duì)所有被檢測(cè)抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢(shì)(r<0,P=0.001),且耐藥率基本均<30%;對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為11.0%～22.2%、11.0%～14.8%,對(duì)頭孢他啶耐藥率為14.8%～25.6%,對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為14.0%～24.8%、12.0%～21.8%,對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為9.1%～18.1%、10.6%～16.4%。見(jiàn)表10。

表10 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)銅綠假單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

除米諾環(huán)素外,2012—2021年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率為40%～60%,其中對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率增長(zhǎng)最為明顯(r=0.098,P=0.001);對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為51.4%～56.1%、51.3%～57.9%。見(jiàn)表11。

表11 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表12 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表13 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)洋蔥伯克霍爾德菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3 重要特殊耐藥菌變遷情況 2012—2021年重要的特殊耐藥菌臨床分離率變化趨勢(shì)見(jiàn)圖2。

圖2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)臨床分離重要耐藥細(xì)菌分離率變化趨勢(shì)

2.3.1 革蘭陽(yáng)性菌 MRSA分離率自2015年以來(lái)持續(xù)下降,由34.3%下降至24.8%。耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌(VAN-R-Efm)和耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌(VAN-R-Efa)的分離率均<3%,整體呈緩慢下降趨勢(shì),2018—2021年均≤1%。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)檢出率由最高5.6%下降至1.0%。

2.3.2 革蘭陰性菌 第三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌(CTX/CRO-R-EC)的分離率由70.5%持續(xù)逐年下降至45.3%,氟喹諾酮類(lèi)耐藥大腸埃希菌(FQN-R-EC)分離率自2016年以來(lái)由44.6%緩慢下降至40.7%,耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌(CREC)分離率由2012年的12.2%下降至2018年的2.3%,并在2019—2022年保持穩(wěn)定。耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CRKP)分離率為9.5%～13.0%。耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌(CRPA)的分離率由28.5% 逐年下降至15.0%,耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)分離率相對(duì)穩(wěn)定。

3 討論

根據(jù)CARSS 2021年報(bào)告[11],我國(guó)耐藥細(xì)菌的檢出率存在時(shí)間及地域性差異。湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)了解本省重點(diǎn)關(guān)注的病原菌耐藥變遷情況,促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用,以及制定和評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策具有重要意義。

2012—2021年菌株構(gòu)成和比例基本保持穩(wěn)定,革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌所占比例按“三七開(kāi)”浮動(dòng),與2014—2019年CARSS監(jiān)測(cè)[12]結(jié)果一致。革蘭陽(yáng)性菌中,屎腸球菌構(gòu)成比呈上升趨勢(shì),金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌構(gòu)成比呈下降趨勢(shì),而革蘭陰性菌中前5位細(xì)菌構(gòu)成比相對(duì)穩(wěn)定。

2012—2021年,除青霉素和呋喃妥因外,金黃色葡萄球菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率下降幅度均達(dá)到10%以上。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率變化幅度不大,對(duì)左氧氟沙星和苯唑西林的耐藥率呈現(xiàn)小幅上升趨勢(shì),與CARSS監(jiān)測(cè)[12]結(jié)果呈現(xiàn)的趨勢(shì)類(lèi)似。目前湖南省尚未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素或利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。耐萬(wàn)古霉素的腸球菌10年間呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì),且檢出率(<3%)持續(xù)保持在較低水平。

對(duì)三種主要腸桿菌目細(xì)菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,CTX/CRO-R-EC的分離率均呈下降趨勢(shì)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢吡肟的耐藥率均呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì),大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢呋辛和頭孢唑林的耐藥率呈下降趨勢(shì),與CARSS的監(jiān)測(cè)[12]結(jié)果一致?？赡芘c廣譜頭孢菌素的不合理使用減少,尤其是外科手術(shù)預(yù)防用藥單聯(lián)使用的推廣,降低了腸桿菌目細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的選擇壓力有關(guān)。三種主要腸桿菌目細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較低(<15%),其中大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率持續(xù)下降,值得注意的是,肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率不斷升高(5.2%～13.8%)。

大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率相對(duì)較低(<5%),但肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率逐漸增加。根據(jù)CARSS的監(jiān)測(cè)[12]結(jié)果,肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率不斷升高,從2012—2013年的4.8%上升至2020—2021年的9.1%。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)監(jiān)測(cè)[13]結(jié)果顯示,肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%持續(xù)上升至2018年的25.0%和26.3%。CRKP感染給臨床治療帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)[14],臨床應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)碳青霉烯類(lèi)藥物的合理使用和醫(yī)院感染防控措施。2012—2021年銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均呈明顯下降趨勢(shì),且CRPA的分離率也逐年下降,但CRAB的分離率仍較高。

本監(jiān)測(cè)報(bào)告納入分析的時(shí)間段中,流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等臨床苛養(yǎng)菌數(shù)據(jù)上報(bào)有限,且部分抗菌藥物敏感性試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高,綜合考慮數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題,未納入本分析報(bào)告。近年來(lái),隨著湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物室監(jiān)測(cè)能力不斷提升,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系和抗微生物藥物治理體系均不斷完善。包括MRSA等在內(nèi)的多種臨床重要特殊多重耐藥菌檢出率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì),該省細(xì)菌耐藥和醫(yī)院感染控制整體呈現(xiàn)良好局面。未來(lái),湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)應(yīng)繼續(xù)重點(diǎn)推進(jìn)以下工作:①全面推動(dòng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)擴(kuò)網(wǎng)行動(dòng),提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率,優(yōu)化調(diào)整哨點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單;②進(jìn)一步提高網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院,尤其是基礎(chǔ)網(wǎng)成員單位的上報(bào)率及上報(bào)正確率;③繼續(xù)提高上報(bào)數(shù)據(jù)的質(zhì)量,全面促進(jìn)該省臨床微生物檢驗(yàn)的發(fā)展,從根源上提高細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。

致謝:謹(jǐn)向以下湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位表示感謝(按拼音首字母排序,排名不分先后)。

安化縣人民醫(yī)院、安仁縣人民醫(yī)院、安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院、保靖縣人民醫(yī)院、茶陵縣人民醫(yī)院、茶陵縣中醫(yī)醫(yī)院、常德市第二人民醫(yī)院、常德市第四人民醫(yī)院、常德市第一人民醫(yī)院、常德市第一中醫(yī)院、常德市婦幼保健院、常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、常寧市人民醫(yī)院、長(zhǎng)沙南雅醫(yī)院、長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院、長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院、長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院、長(zhǎng)沙市婦幼保健院、長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院、長(zhǎng)沙市中醫(yī)院、長(zhǎng)沙泰和醫(yī)院、長(zhǎng)沙縣第一人民醫(yī)院、郴州市第二人民醫(yī)院、郴州市第三人民醫(yī)院、郴州市第四人民醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院、辰溪縣人民醫(yī)院、城步苗族自治縣人民醫(yī)院、慈利縣人民醫(yī)院、道縣人民醫(yī)院、東安縣人民醫(yī)院、洞口縣人民醫(yī)院、鳳凰縣人民醫(yī)院、桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院、漢壽縣人民醫(yī)院、衡東縣人民醫(yī)院、衡南縣人民醫(yī)院、衡山縣人民醫(yī)院、衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院、衡陽(yáng)市第四人民醫(yī)院、衡陽(yáng)市第五醫(yī)院、衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、衡陽(yáng)市婦保健院、衡陽(yáng)市中心醫(yī)院、衡陽(yáng)縣人民醫(yī)院、洪江市人民醫(yī)院、湖南航天醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、湖南省婦幼保健院、湖南省勞衛(wèi)生所附屬醫(yī)院、湖南省腦科醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)、湖南省胸科醫(yī)院、湖南省血防所附屬湘岳醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬第一醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院、湖南旺旺醫(yī)院、湖南益陽(yáng)康雅醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、花垣縣人民醫(yī)院、華容縣人民醫(yī)院、懷化市第二人民醫(yī)院、懷化市第三人民醫(yī)院、懷化市第五人民醫(yī)院、懷化市第一人民醫(yī)院、懷化市婦幼保健院、懷化市中醫(yī)醫(yī)院、會(huì)同縣人民醫(yī)院、吉首市人民醫(yī)院、嘉禾縣人民醫(yī)院、江華瑤族自治縣第二人民醫(yī)院、江華瑤族自治縣民族中醫(yī)院、江華瑤族自治縣人民醫(yī)院、江永縣人民醫(yī)院、津市市人民醫(yī)院、靖州苗族侗族自治縣人民醫(yī)院、藍(lán)山縣中心醫(yī)院、耒陽(yáng)市人民醫(yī)院、冷水江市人民醫(yī)院、澧縣人民醫(yī)院、醴陵市中醫(yī)院、漣源市人民醫(yī)院、臨澧縣人民醫(yī)院、臨武縣人民醫(yī)院、臨湘市人民醫(yī)院、瀏陽(yáng)市婦幼保健院、瀏陽(yáng)市集里醫(yī)院、瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院、瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院、龍山縣人民醫(yī)院、隆回縣人民醫(yī)院、婁底市第二人民醫(yī)院、婁底市第三人民醫(yī)院、婁底市第一人民醫(yī)院、婁底市中心醫(yī)院、婁星區(qū)婦幼保健院、瀘溪縣人民醫(yī)院、麻陽(yáng)苗族自治縣人民醫(yī)院、汨羅市人民醫(yī)院、南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院、南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院、南華附二醴陵兆和醫(yī)院、南縣人民醫(yī)院、寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院、寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院、平江縣第一人民醫(yī)院、祁東縣人民醫(yī)院、祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院、汝城縣人民醫(yī)院、桑植縣民族中醫(yī)醫(yī)院、桑植縣人民醫(yī)院、邵東縣人民醫(yī)院、邵陽(yáng)嘉康仁頤醫(yī)院、邵陽(yáng)市第二人民醫(yī)院、邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、邵陽(yáng)市婦幼保健院、邵陽(yáng)市中心醫(yī)院、邵陽(yáng)縣人民醫(yī)院、邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院、石門(mén)縣人民醫(yī)院、雙峰縣人民醫(yī)院、雙牌縣人民醫(yī)院、綏寧縣人民醫(yī)院、桃江縣人民醫(yī)院、桃源縣人民醫(yī)院、通道侗族自治縣人民醫(yī)院、武岡市人民醫(yī)院、湘南學(xué)院附屬醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘潭市第三人民醫(yī)院、湘潭市第一人民醫(yī)院、湘潭市婦幼保健院、湘潭市韶山醫(yī)院、湘潭市中心醫(yī)院、湘潭縣婦幼保健院、湘潭縣人民醫(yī)院、湘西自治州人民醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、湘雅常德醫(yī)院、湘陰縣人民醫(yī)院、新化縣人民醫(yī)院、新晃侗族自治縣人民醫(yī)院、新寧縣人民醫(yī)院、新邵縣人民醫(yī)院、新田縣人民醫(yī)院、炎陵縣人民醫(yī)院、一六三醫(yī)院、宜章縣人民醫(yī)院、益陽(yáng)市第三人民醫(yī)院、益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院、益陽(yáng)市人民醫(yī)院、益陽(yáng)市中心醫(yī)院、益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院、永順縣人民醫(yī)院、永興縣人民醫(yī)院、永州市第三人民醫(yī)院、永州市第四人民醫(yī)院、永州市中心醫(yī)院、永州市中醫(yī)醫(yī)院、永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、攸縣人民醫(yī)院、沅江市人民醫(yī)院、沅陵縣人民醫(yī)院、岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院、岳陽(yáng)市婦幼保健院、岳陽(yáng)市廣濟(jì)醫(yī)院、岳陽(yáng)市第三人民醫(yī)院、岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、岳陽(yáng)市云溪區(qū)人民醫(yī)院、岳陽(yáng)市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、岳陽(yáng)市中醫(yī)院、岳陽(yáng)縣人民醫(yī)院、張家界市人民醫(yī)院、張家界市中醫(yī)院、芷江侗族自治縣人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、株洲愷德心血管病醫(yī)院、株洲市北雅醫(yī)院、株洲市二醫(yī)院、株洲市婦幼保健院、株洲市人民醫(yī)院、株洲市三三一醫(yī)院、株洲市三醫(yī)院、株洲市中心醫(yī)院、株洲四三〇醫(yī)院、株洲縣第一人民醫(yī)院、資興市第一人民醫(yī)院

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。