高原地區(qū)高危產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫超聲診斷的價(jià)值分析

趙永峰，甘國(guó)財(cái)，王雪，趙旭，馬淑梅，李彩琴，張成

高危產(chǎn)婦是指合并妊娠高血壓、糖尿病或肝腎功能異常等高危妊娠因素的孕婦，是造成胎兒宮內(nèi)窘迫（fetal intrauterine distress，F(xiàn)IUD）和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因［1-2］。青海地區(qū)位于寒冷、干燥和低壓低氧的青藏高原（平均海拔4 000 m），產(chǎn)婦動(dòng)脈及肺泡氧分壓較平原地區(qū)明顯降低，增加了胎兒缺氧風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)IUD 發(fā)生率顯著升高［3-4］。因此，采取敏感度高的檢測(cè)方法對(duì)FIUD進(jìn)行早期評(píng)估和干預(yù)，可有效改善高原地區(qū)高危產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。彩色多普勒超聲可通過測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）和臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）等血管的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對(duì)宮內(nèi)胎兒缺血缺氧狀況進(jìn)行評(píng)估和定量評(píng)價(jià)，對(duì)加強(qiáng)高原地區(qū)產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)和降低FIUD 發(fā)生率具有重要價(jià)值［5-6］。目前，相關(guān)研究多探討彩色多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在預(yù)測(cè)胎兒窘迫中的預(yù)測(cè)價(jià)值［7］，但少見應(yīng)用超聲多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估高原地區(qū)高危妊娠胎兒宮內(nèi)安危方面的研究。本研究主要探討高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD 的發(fā)生情況及彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD 的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年7 月—2022 年6 月于青海大學(xué)附屬醫(yī)院和北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院（平原）就診的高危產(chǎn)婦各130例，根據(jù)FIUD發(fā)生情況分為高原窘迫組47例、高原正常組83例、平原窘迫組31例、平原正常組99例。高危產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎妊娠；孕周＞32 周；存在合并妊娠高血壓、糖尿病或肝腎功能異常等高危妊娠因素；均順利完成產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查，臨床病歷資料完整。高危產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒為臀位或橫位；胎膜早破或已破；伴有腦積水、先天性心臟病等遺傳性疾病。4組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)青海大學(xué)附屬醫(yī)院（LS-2020060）和北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)（20200613）批準(zhǔn)通過。

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1 4組一般資料比較（±s）

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1 4組一般資料比較（±s）

均P＞0.05。

組別高原窘迫組高原正常組平原窘迫組平原正常組F n 47 83 31 99年齡/歲28.49±2.01 28.37±1.62 28.94±2.52 28.01±2.42 1.086孕周/周34.26±0.81 33.90±0.96 34.08±1.05 34.11±0.93 1.623產(chǎn)次/次1.58±0.23 1.46±0.19 1.52±0.27 1.49±0.30 2.372 BMI/（kg/m2）24.38±0.65 24.27±0.54 24.45±0.61 24.34±0.73 1.823

1.2 超聲檢查 于妊娠32 周后，采用GE 公司RM6C-D 型Voluson E10 超聲診斷儀，探頭頻率1.0～7.0 MHz。使用飛利浦C5-2 型HD6 超聲診斷儀，頻率2～5 MHz，記錄參數(shù)。（1）MCA血流參數(shù)：探頭向胎兒顱底部掃查確定雙頂徑測(cè)量平面后移向顱底，將取樣容積置于大腦中動(dòng)脈前1/3 內(nèi)，啟用CDFI 顯示多角形基底動(dòng)脈環(huán)（Willis 環(huán)），于距Willis 環(huán)約1 cm處測(cè)量MCA的搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）及收縮期峰值流速/舒張末期流速（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），測(cè)量3 次取平均值。（2）UA血流參數(shù)：選取臍帶游離端與聲束夾角＜30°的節(jié)段進(jìn)行頻譜取樣及測(cè)量，獲得臍動(dòng)脈多普勒頻譜波形，測(cè)量UA 的RI、PI 及S/D 值，測(cè)量3 次取平均值。（3）腦-胎盤比（cerebroplacental ratio，CPR）：CPR=MCA 的搏動(dòng)指數(shù)（MCAPI）/UA的搏動(dòng)指數(shù)（UA-PI），取各參數(shù)均值。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）FIUD確診標(biāo)準(zhǔn)［8］。滿足下列任意一項(xiàng)：1）產(chǎn)前。出現(xiàn)胎心異常、胎動(dòng)異?；蜓蛩廴境什菥G色；2）分娩期。胎心率異常，胎心率＞160次/min或＜110次/min；3)新生兒低體質(zhì)量（＜2 500g）；4）新生兒臍血pH 值＜7；5）Apgar評(píng)分≤7分。（2）FIUD嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。以Apgar評(píng)分評(píng)判FIUD 的嚴(yán)重程度，其中Apgar 評(píng)分4～7 分為輕度FIUD，Apgar評(píng)分＜4分為重度FIUD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較使用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；受試者工作特征（ROC）曲線分析CRP、彩色多普勒超聲多參數(shù)預(yù)測(cè)高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD發(fā)生情況分析 高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD 發(fā)生率36.15%（47/130）高于平原地區(qū)23.85%（31/130），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.689，P＜0.05），重度FIUD 發(fā)生率13.85%（18/130）亦高于平原地區(qū)4.62%（6/130），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.610，P＜0.05）。

2.2 4 組胎兒出生情況比較 與高原窘迫組比較，高原正常組和平原窘迫組的出生孕周和出生體質(zhì)量增加（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of fetal birth between the four groups表2 4組胎兒出生情況比較

2.3 4 組胎兒MCA、UA 血流頻譜參數(shù)水平、CPR 比較 與高原窘迫組比較，高原正常組、平原窘迫組MCA的PI、RI、S/D值和CPR升高，UA的PI、RI和S/D降低（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison on blood flow spectrum parameters of MCA and UA between the four groups表3 4組胎兒的MCA、UA血流頻譜參數(shù)水平比較（±s）

Tab.3 Comparison on blood flow spectrum parameters of MCA and UA between the four groups表3 4組胎兒的MCA、UA血流頻譜參數(shù)水平比較（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與高原窘迫組比較，b與平原窘迫組比較，P＜0.05。

組別高原窘迫組高原正常組平原窘迫組平原正常組F n MCA UA 47 83 31 99 PI 1.32±0.16 1.72±0.11a 1.54±0.21a 1.91±0.13b 120.608＊＊RI 0.61±0.04 0.72±0.04a 0.84±0.06a 0.92±0.04b 416.610＊＊S/D 4.02±0.65 4.75±0.66a 4.42±0.62a 4.95±0.43b 19.493＊PI 0.94±0.10 0.69±0.04a 0.82±0.10a 0.62±0.04b 166.278＊＊RI 0.68±0.06 0.56±0.04a 0.51±0.03a 0.47±0.05b 120.051＊＊S/D 2.55±0.29 2.10±0.14a 2.30±0.50a 2.04±0.10b 34.559＊＊CPR 1.24±0.36 1.69±0.37a 1.58±0.45a 1.95±0.33b 25.628＊＊

2.4 彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD的價(jià)值 以UA中S/D指標(biāo)診斷FIUD整體性能優(yōu)勢(shì)最明顯，其中MCA 中RI 指標(biāo)診斷敏感度最高，CPR診斷特異度最高，見圖1、表4。

Fig.1 ROC curves of color Doppler ultrasound for predicting FIUD in high-risk puerperae in plateau areas圖1 彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD的ROC曲線

Tab.4 Predictive efficiency of color Doppler ultrasound for FIUD in high-risk puerperae in plateau areas表4 彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD的效能分析結(jié)果

3 討論

FIUD 是多見于妊娠后期胎兒缺氧引起的呼吸循環(huán)功能不全綜合征，與子宮肌層壓力增高引起的絨毛間隙血流暫時(shí)性中斷有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可造成胎兒代謝性酸中毒甚至留下永久性腦損傷［10-11］。長(zhǎng)期居住于高原地區(qū)的人群對(duì)缺氧、低氣壓和高寒環(huán)境的適應(yīng)性較好，但高危孕婦需氧量增高，在高原缺氧環(huán)境下出現(xiàn)FIUD 的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［12-13］。彩色多普勒超聲可通過監(jiān)測(cè)胎兒血管內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)變化判斷胎兒宮內(nèi)供血情況，是目前臨床監(jiān)測(cè)胎兒是否缺氧和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的簡(jiǎn)便可靠的影像檢查手段［14］。本研究結(jié)果顯示，青海高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD 和重度FIUD 發(fā)生率均顯著高于北京平原地區(qū)，表明與平原地區(qū)比較，高原地區(qū)高危產(chǎn)婦發(fā)生FIUD 的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。胎兒宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育和分娩均需要足夠的氧供，高原地區(qū)高危孕婦胎兒長(zhǎng)期處于缺氧環(huán)境，導(dǎo)致氧儲(chǔ)備能力下降，妊娠后期極易因無法耐受缺氧引起FIUD，并隨孕周的延長(zhǎng)進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致新生兒窒息和死亡，是胎兒圍產(chǎn)期死亡和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見因素［15-16］。本研究結(jié)果顯示，與高原窘迫組比較，高原正常組和平原窘迫組的出生孕周和出生體質(zhì)量增加，與張漪等［17-18］研究相似?？紤]可能原因?yàn)楦吆０蔚貐^(qū)含氧量較低，造成部分孕晚期胎兒氧分下降，高原缺氧對(duì)胎盤形態(tài)和絨毛結(jié)構(gòu)造成一定影響，使胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)功能下降，導(dǎo)致新生兒孕周縮短和低體質(zhì)量，對(duì)胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響；同時(shí)顯著升高了該地區(qū)剖宮產(chǎn)率，提示宮內(nèi)窘迫胎兒因?qū)m內(nèi)氧氣持續(xù)不足可能導(dǎo)致宮內(nèi)死亡或分娩后新生兒窒息、腦癱或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，需及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查對(duì)癥處理后行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠以降低風(fēng)險(xiǎn)。

MCA 血流參數(shù)變化反映了胎兒腦循環(huán)和心血管對(duì)缺氧的適應(yīng)情況，UA血流參數(shù)則反映了胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。正常情況下MCA 血流灌注隨胎兒腦成熟不斷增加，發(fā)生胎兒缺血缺氧時(shí)，胎兒血液灌注可因確保大腦等重要臟器的供血出現(xiàn)腦保護(hù)效應(yīng)，表現(xiàn)為MCA 的PI、RI 和S/D 等阻力參數(shù)降低。UA血流正常生理下隨胎盤組織生長(zhǎng)發(fā)育呈下降趨勢(shì)，胎兒呼吸窘迫可增加胎兒-胎盤循環(huán)阻力，表現(xiàn)為UA 的PI、RI 和S/D 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)升高。Wu等［19-20］研究發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦比較，出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局的高危孕婦MCA的PI、RI、S/D值明顯升高，UA的PI、RI、S/D值明顯降低。本研究結(jié)果亦顯示，與高原窘迫組比較，高原正常組、平原窘迫組MCA 的PI、RI、S/D 值和CPR 升高，UA 的PI、RI 和S/D 降低?？紤]可能原因?yàn)樘喝毖鯐r(shí)，MCA 的PI、RI、S/D 值和CPR下降，UA的PI、RI和S/D升高，高原窘迫組的參數(shù)較平原窘迫組變化更明顯，說明高海拔下胎兒宮內(nèi)窘迫的程度更嚴(yán)重。ROC 分析結(jié)果顯示，以UA中S/D 指標(biāo)診斷FIUD 整體性能優(yōu)勢(shì)最明顯，其中MCA中RI指標(biāo)診斷敏感度最高，CPR診斷特異度最高，提示臨床將彩色多普勒超聲多參數(shù)預(yù)測(cè)高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD可靠，對(duì)于評(píng)估宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)臨床分娩方式和分娩時(shí)機(jī)、控制高原地區(qū)高危產(chǎn)婦FIUD發(fā)生率和促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育具有積極推進(jìn)作用。

綜上所述，與平原地區(qū)比較，高原地區(qū)高危產(chǎn)婦發(fā)生FIUD的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，其MCA的PI、RI、S/D值和CPR 降低，UA 的PI、RI 和S/D 升高。UA 的S/D 指標(biāo)診斷FIUD 整體性能優(yōu)勢(shì)最明顯，其中MCA 中RI指標(biāo)診斷敏感度最高，CPR診斷特異度最高，可作為臨床篩查FIUD的有效手段。