椎旁阻滯與局部浸潤麻醉對機(jī)器人輔助腎根治性切除術(shù)患者術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平和恢復(fù)質(zhì)量的影響

李 月 殷國江 阮劍輝 宋曉陽 甘國勝

近年來,機(jī)器人輔助腎根治性切除術(shù)在泌尿外科治療腎臟惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用,與腔鏡手術(shù)比較,機(jī)器人手術(shù)靈活性強(qiáng),操作更精細(xì),術(shù)后腎功能恢復(fù)更快,但手術(shù)帶來的疼痛仍不能忽視[1, 2]。目前臨床上多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)來緩解患者術(shù)后疼痛,但阿片類藥物的大量使用會增加術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3, 4]。區(qū)域神經(jīng)阻滯可通過減少阿片類的使用從而減輕其不良反應(yīng),單側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral nerve block,PVNB)將局部麻醉藥注入椎旁間隙可達(dá)到硬膜外阻滯效果,且因其對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小而廣泛應(yīng)用于心胸外科手術(shù),基于目前國內(nèi)外對超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯對機(jī)器人輔助下腎切除手術(shù)研究甚少[5～7]。因此,本研究分別通過全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯和全身麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉的比較來探討兩者對機(jī)器人輔助腎根治性切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、體內(nèi)炎性水平及恢復(fù)質(zhì)量的影響,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

1.一般資料:本研究已通過中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn){倫理學(xué)審批號:[2022]020-01},取得患者及家屬同意,并簽署知情同情書。選擇2022年1～8月于中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行機(jī)器人輔助腎切除術(shù)患者100例,年齡18～70歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者拒絕,不能配合者;②進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯穿刺部位有感染或腫瘤者;③凝血功能障礙者;④局部麻醉藥過敏者;⑤合并其他臟器惡性腫瘤者;⑥藥物成癮,行姑息性治療者。本研究采用隨機(jī)雙盲對照方法,患者和數(shù)據(jù)采集者均不清楚分組情況,采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字,將100例患者分為兩組,即觀察組和對照組,每組各50例。觀察組患者采用全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯,對照組患者采用全身麻醉聯(lián)合切口局部浸潤麻醉。所有納入病例均由同一組外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作,由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯和局部浸潤麻醉操作。

2.麻醉管理:患者入室后建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈氧飽和度。觀察組患者取術(shù)側(cè)向上的側(cè)臥位,在便攜式超聲(M9,中國邁瑞公司)低頻凸陣探頭引導(dǎo)下進(jìn)行T9(0.375%羅哌卡因15ml)及T12(0.375%羅哌卡因5ml)椎旁神經(jīng)阻滯操作,阻滯完成后每5min測試T9及T12感覺阻滯起效后行全身麻醉,如30min后感覺阻滯仍未起效,即為阻滯失敗,剔除出本研究。對照組采用0.375%羅哌卡因20ml進(jìn)行機(jī)器人Trocar切口局部浸潤麻醉。兩組患者均采用靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物:咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、2%丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、羅庫溴銨1mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.5μg/(kg·min)泵注,間斷給予0.5mg/(kg·h)羅庫溴銨維持肌肉松弛。所有患者通氣模式均采用容量控制模式,潮氣量6～8ml/kg,呼吸頻率12～18次/分,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測麻醉深度,維持BIS值為40～60,維持患者血壓、心率在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi),必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛:兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛,藥物均選用羥考酮0.8mg/kg,托烷司瓊0.1mg/kg;設(shè)置相同鎮(zhèn)痛參數(shù),負(fù)荷劑量2ml,單次劑量2毫升/次,維持劑量3.5ml/h,鎖定時(shí)間10min,極限劑量15ml/h。維持靜息疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分≤3分,當(dāng)VAS評分>3分時(shí),患者自控按壓鎮(zhèn)痛泵單次劑量加強(qiáng)鎮(zhèn)痛,如連續(xù)2個(gè)單次劑量疼痛無緩解,則給予地佐辛5mg靜脈注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

4.觀察指標(biāo):記錄兩組患者術(shù)后1、2、5天靜息和咳嗽時(shí)的疼痛VAS評分;記錄兩組患者術(shù)前1天以及術(shù)后1、3天的系統(tǒng)性免疫炎性指數(shù)(systemic immune inflammation index,SII)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6);記錄兩組患者術(shù)前1天以及術(shù)后1、2、5天術(shù)后15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-15)評分;記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù);記錄不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料比較:兩組患者性別、ASA分級、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)疼痛VAS評分比較:觀察組術(shù)后1、2天靜息時(shí)及咳嗽時(shí)疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05),而兩組患者術(shù)后5天靜息和咳嗽時(shí)疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較[M(Q1,Q3),分]

3.兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子水平的比較:觀察組和對照組術(shù)前1天IL-6和SII水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組和對照組術(shù)后IL-6和SII水平均高于術(shù)前(P<0.05),而觀察組術(shù)后1、3天的IL-6和SII水平均明顯低于對照組(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子水平比較

4.兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)QoR-15評分比較:兩組患者術(shù)前QoR-15評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者術(shù)后QoR-15評分均低于術(shù)前(P<0.05),觀察組術(shù)后1、2、5天的QoR-15評分均高于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)QoR-15評分比較

5.兩組患者瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)情況比較:與對照組比較,觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少(P<0.05),補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率及惡心、嘔吐的發(fā)生率更低,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無穿刺部位血腫、感染、氣胸及局部藥物中毒等不良事件發(fā)生,詳見表5。

表5 兩組患者瑞芬太尼用量、有效按壓、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)情況比較[n(%),M(Q1,Q3)]

討 論

疼痛的病理生理較復(fù)雜,與二氧化碳?xì)飧箟阂鸬臓坷瓝p傷、內(nèi)臟痛及手術(shù)切口炎性疼痛等有關(guān),是多機(jī)制、多因素的疼痛[8, 9]。對于腎根治性切除術(shù)后疼痛的處理,既往常選擇單純患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵注射阿片類藥物或硬膜外阻滯等減少術(shù)后疼痛,但是阿片類藥物可增加過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而硬膜外阻滯雖然鎮(zhèn)痛效果確切,但是可增加感染、出血、低血壓、心動(dòng)過緩、尿潴留等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10～12]。有研究認(rèn)為,局部浸潤麻醉可減輕切口炎性疼痛,操作簡單、不良反應(yīng)小,可在臨床中廣泛應(yīng)用,但無法緩解內(nèi)臟痛。

基于筆者團(tuán)隊(duì)前期研究認(rèn)為,單側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切且對血流動(dòng)力學(xué)影響較小,且機(jī)器人手術(shù)Trocar切口低且相距較遠(yuǎn),多點(diǎn)阻滯鎮(zhèn)痛效果更加完善,但其對患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子水平的影響尚未可知,因此,本研究基于前期研究的成果,進(jìn)一步采用神經(jīng)毒性相對較小的羅哌卡因進(jìn)行T9和T12兩點(diǎn)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式與單純切口局部浸潤麻醉聯(lián)合全身麻醉的比較進(jìn)行研究[5, 13]。本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量更少,術(shù)后疼痛VAS評分、IL-6及SII水平更低,QoR-15評分更高,術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究表明,IL-6作為促炎性細(xì)胞因子,其可監(jiān)測腎臟活動(dòng)性,反映體內(nèi)炎性反應(yīng)強(qiáng)弱,其血液水平與炎癥、感染、自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)[14～16]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后1、3天時(shí)體內(nèi)的IL-6水平低于同時(shí)間的對照組。而SII所涉及到的血液指標(biāo)在臨床上應(yīng)用廣泛,檢測費(fèi)用低廉,是局部免疫反應(yīng)和全身炎性反應(yīng)的良好指標(biāo)[17, 18]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后SII水平較對照組有明顯的降低,術(shù)中瑞芬太尼用量更少,同時(shí)術(shù)后1、2天靜息和咳嗽時(shí)疼痛VAS評分均明顯低于同時(shí)間點(diǎn)的對照組,而術(shù)后5天觀察組和對照組靜息時(shí)和咳嗽時(shí)疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,綜合IL-6、SII、瑞芬太尼用量及VAS評分,結(jié)果顯示,椎旁神經(jīng)阻滯可以有效降低機(jī)器人輔助腎根治性切除患者術(shù)中及術(shù)后疼痛,從而減輕體內(nèi)的炎性反應(yīng)。

QoR-15評分是評估術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的有效工具,其以QoR-40評分為基礎(chǔ),篩選了最具代表性的15項(xiàng)指標(biāo),操作簡單快捷,且同時(shí)具備可靠性、有效性、反應(yīng)性、可解釋性、可接受性的評估量表[19～21]。將QoR-15量表交給患者,囑其獨(dú)自一人完成,分?jǐn)?shù)高低與恢復(fù)的質(zhì)量情況呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后1、2、5天的QoR-15評分均高于對照組,表明與局部浸潤麻醉比較,椎旁神經(jīng)阻滯可以提高患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量,加速術(shù)后康復(fù)。

本研究中兩組患者均未見穿刺部位血腫、感染、氣胸及局部藥物中毒等不良事件發(fā)生,證明了椎旁神經(jīng)阻滯用于腎根治性切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性與前期研究結(jié)果一致,且局部浸潤麻醉操作簡單,無不良反應(yīng)發(fā)生,在不應(yīng)用于椎旁神經(jīng)阻滯的情況下,也可安全應(yīng)用于臨床。觀察組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率略低于對照組,可能與阿片類藥物應(yīng)用量顯著減少有關(guān),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量偏小有關(guān)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯較局部浸潤麻醉可為機(jī)器人輔助腎根治性切除術(shù)提供更好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,降低術(shù)后早期炎性反應(yīng),加速患者早期康復(fù)。