腸易激綜合征患者自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)

姜豪，謝紫玲，董超群

溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一種常見的功能性胃腸道疾病，患者癥狀可表現(xiàn)為腹部疼痛、脹痛、腹部不適伴隨排便習(xí)慣改變等[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國IBS患病率為1.4%～11.5%[2]。IBS具有病程遷延、癥狀反復(fù)、無法治愈等特點(diǎn)，不僅給醫(yī)院帶來巨大的診療負(fù)擔(dān)及資源浪費(fèi)，更對(duì)患者的生活質(zhì)量及其社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響[3]。IBS病因復(fù)雜，目前尚無有效的治愈方法，IBS治療重點(diǎn)是癥狀自我管理策略[4]。國內(nèi)外研究均顯示自我管理對(duì)IBS患者癥狀控制尤為重要，患者長期堅(jiān)持自我管理可改善其癥狀程度、提高健康狀況、降低門診就診率[5]。鑒于部分IBS藥物不良反應(yīng)顯著，且單一形式的IBS自我管理方案難以真正實(shí)現(xiàn)其效果[6]，相關(guān)治療指南[7]提出綜合自我管理（comprehensive self-management, CSM）的概念，即通過結(jié)合結(jié)構(gòu)化、個(gè)性化的多種非藥物干預(yù)措施，包括教育、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理干預(yù)等多項(xiàng)內(nèi)容，以促進(jìn)患者參與癥狀管理和授權(quán)，提高其癥狀自我管理技能和行為，從而實(shí)現(xiàn)減輕癥狀痛苦、提高生活質(zhì)量的目的。目前，國內(nèi)外研究中IBS的CSM相關(guān)證據(jù)分布較為零散，內(nèi)容不夠聚焦，導(dǎo)致臨床尚未形成系統(tǒng)的、規(guī)范IBS的CSM實(shí)踐策略，不利于臨床醫(yī)護(hù)人員做出具體實(shí)踐指導(dǎo)，導(dǎo)致患者自我管理認(rèn)知能力較低、癥狀控制較差。因此，本研究通過循證的方法，系統(tǒng)檢索并總結(jié)近10年國內(nèi)外IBS患者自我管理的最佳證據(jù)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)IBS患者開展CSM干預(yù)實(shí)踐提供參考與借鑒。

1 資料和方法

1.1 問題的確立 基于PIPOST模式確立循證問題。①目標(biāo)人群（population, P）：IBS患者；②干預(yù)措施（intervention, I）：患者自我管理的系列措施及方法；③證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional, P）：健康促進(jìn)者，如醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；④結(jié)局指標(biāo)（outcome, O）：患者的IBS癥狀或生活質(zhì)量；⑤證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting, S）：醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭；⑥證據(jù)類型（type of evidence, T）：指南、臨床決策、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)/意見、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 基于循證“6S”證據(jù)資源金字塔模型由上至下依次檢索，包括Up To Date、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南網(wǎng)（GIN）、美國國立指南庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（NICE）、新西蘭指南研究組（NZGG）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）網(wǎng)站、世界胃腸病學(xué)組織（WGO）網(wǎng)站、美國胃腸病協(xié)會(huì)（AGA）網(wǎng)站、美國胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）網(wǎng)站、歐洲聯(lián)合胃腸病學(xué)會(huì)（UEG）網(wǎng)站、英國胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）網(wǎng)站、澳大利亞胃腸病學(xué)會(huì)（GESA）網(wǎng)站、加拿大胃腸病學(xué)（CGA）網(wǎng)站、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為2013年1月至2022年12月。

檢索臨床決策、指南及相關(guān)協(xié)會(huì)網(wǎng)站時(shí)，以“irritable bowel syndrome/irritable colon/functional gastrointestinal/IBS”為英文檢索關(guān)鍵詞，以“腸易激綜合征/功能性胃腸道疾病/IBS”為中文檢索關(guān)鍵詞。檢索數(shù)據(jù)庫時(shí)，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫要求調(diào)整檢索策略。中文檢索詞為“腸易激綜合征/腸易激惹綜合征/痙攣性結(jié)腸/黏液性結(jié)腸/功能性胃腸道/IBS”“自我管理/自我護(hù)理/自我保健/自我照護(hù)/自我指導(dǎo)/自我監(jiān)測(cè)”。以中國知網(wǎng)為例，檢索式為（腸易激綜合征/腸易激惹綜合征/痙攣性結(jié)腸/黏液性結(jié)腸/功能性胃腸道/IBS）AND（自我管理/自我護(hù)理/自我保健/自我照護(hù)/自我指導(dǎo)/自我監(jiān)測(cè)）。英文檢索詞為“irritable bowel syndrome*/irritable colon/spastic colon/mucous coliti*/functional gastrointestinal/FGID/IBS”“self-management/self-care/selfnursing/self-administration/self-monitoring/self administer/self-regulat*/”，以PubMed為例，檢索式為（irritable bowel syndrome [MeSH Terms] OR irritable bowel syndrome* [Title/Abstract] OR irritable colon [Title/Abstract] OR spastic colon [Title/Abstract] OR mucous coliti* [Title/Abstract] OR functional gastrointestinal [Title/Abstract] OR FGID [Title/Abstract] OR IBS [Title/Abstract]） AND（self-management [MeSH Terms] OR selfmanagement [Title/Abstract] OR self-regulat* [Title/Abstract] OR self administer [Title/Abstract] OR self-administration [Title/ Abstract] OR self-monitoring [Title/Abstract] OR self-care [Title/Abstract] OR self-nursing [Title/Abstract]）。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥18歲的IBS患者；②研究內(nèi)容為IBS自我管理相關(guān)；③研究類型包括指南、臨床決策、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)/意見、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析；④語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能獲取全文或文獻(xiàn)信息不完整；②文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過的研究；③內(nèi)容重復(fù)或已更新發(fā)表的文獻(xiàn)；④翻譯版本的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有納入的文獻(xiàn)皆由兩名接受過循證方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)且通過考核的護(hù)理學(xué)碩士研究生獨(dú)自完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)意見產(chǎn)生分歧時(shí)，由2名研究者協(xié)商討論至使評(píng)價(jià)意見一致；若意見無法達(dá)成一致，咨詢第三名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)博士以達(dá)成一致意見。不同類型文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①指南：采用英國2017 年更新的指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)II（appraisal of guidelines for research and evaluation II, AGREE II）[8]，該工具包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，各條目按照1～7分進(jìn)行評(píng)分。將領(lǐng)域中各條目評(píng)分相加，標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域最高可能得分的百分比后即為該領(lǐng)域得分，基于6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分確定推薦等級(jí)：所有領(lǐng)域得分皆≥60%為A級(jí)，領(lǐng)域得分≥30%且數(shù)量≥3個(gè)為B級(jí)，領(lǐng)域得分＜30%且數(shù)量≥3個(gè)為C級(jí)，C級(jí)指南質(zhì)量低不推薦使用，本研究不納入C級(jí)質(zhì)量指南；②專家共識(shí)：采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的意見和共識(shí)類文章評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）[9]，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是、否、不清楚、不適用”；③系統(tǒng)評(píng)價(jià)：采用AMSTAR量表（2007版）[10]，該工具總計(jì)11個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是、否、不清楚、不適用”；④臨床決策：追溯證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，基于文獻(xiàn)類型挑選JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)提取與整合 完成文獻(xiàn)評(píng)價(jià)后，由2名研究者獨(dú)自提取納入文獻(xiàn)中與IBS患者自我管理相關(guān)的內(nèi)容，提取后兩者交叉核對(duì)和補(bǔ)充內(nèi)容，進(jìn)行證據(jù)整合。證據(jù)整合過程遵循以下3點(diǎn)原則：①證據(jù)之間存在表述意思一致但具體描述不同時(shí)，優(yōu)先采用語言具有更強(qiáng)專業(yè)性且表述淺顯易懂的證據(jù)。如飲食管理中關(guān)于限制乳糖的證據(jù)：“已知乳糖不耐受的患者應(yīng)采用限制乳糖膳食[11]”和“乳糖不耐受是產(chǎn)生癥狀原因之一，減少乳糖的攝入可能有利于改善癥狀[12]”，優(yōu)先選擇前者。②證據(jù)之間存在互補(bǔ)時(shí)，依據(jù)證據(jù)語言表述的邏輯關(guān)系，將證據(jù)合并。如在飲食管理的證據(jù)中：“規(guī)律飲食，一日三餐定時(shí)定量，不過饑過飽，不暴飲暴食[12]”和“細(xì)嚼慢咽，避免漏餐或兩餐間隔過久[13]”，最終將2項(xiàng)證據(jù)進(jìn)行合并。③證據(jù)之間存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。如從2份指南[14-15]中提取的證據(jù)“益生菌對(duì)IBS癥狀沒有顯著影響”，但最新的高質(zhì)量指南[16]推薦服用益生菌。因此，根據(jù)最新發(fā)表、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先原則，最終采用證據(jù)“建議在監(jiān)測(cè)效果的同時(shí)至少服用益生菌4 周”。根據(jù)證據(jù)來源的文獻(xiàn)類型，采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版）評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)[17]，將證據(jù)分為1a～5c級(jí)，1a級(jí)最高，5c級(jí)最低。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)篩選過程詳見圖1，本研究初始檢索共計(jì)獲得1 818篇文獻(xiàn)，通過Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 289 篇，隨即依次閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要后篩除文獻(xiàn)1 250篇，最終閱讀全文后依據(jù)文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)，排除21篇文獻(xiàn)，剩余18篇文獻(xiàn)，包含指南8篇、臨床決策1篇、專家共識(shí)6篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇，所有納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)：本研究共納入8 篇指 南[13-16，18-21]，其中6篇為A級(jí)推薦，2篇為B級(jí)推薦，指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比詳見表2，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果整體較高，均予以納入。

表2 納入指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究共納入6篇專家共識(shí)[1，11-12，23-25]，所有專家共識(shí)中除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，剩余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果皆為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量均較高，全部予以納入。

2.2.3 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究納入1篇臨床決策[22]，來自于Up To Date權(quán)威數(shù)據(jù)庫，共引用其中2條證據(jù)，追溯2條證據(jù)皆來源于指南[18，21]，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26-28]，其中FORD等[26]、BLACK等[27]的所有評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”，在HENRICH等[28]的評(píng)價(jià)結(jié)果中，除了條目8“納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用在結(jié)論的推導(dǎo)上”及條目10“是否評(píng)價(jià)了發(fā)表偏倚的可能性”結(jié)果為“否”，剩余條目結(jié)果皆為“是”。整體文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 基于對(duì)IBS自我管理相關(guān)文獻(xiàn)的證據(jù)提取與整合，最終證據(jù)涵蓋了管理支持、知識(shí)學(xué)習(xí)、自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、心理調(diào)節(jié)6個(gè)方面，共計(jì)27條，詳見表3。

表3 IBS患者自我管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 完善的自我管理支持是IBS患者高效自我管理的保障 證據(jù)1～5條來源于3篇指南和1篇專家共識(shí)，強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合多學(xué)科對(duì)IBS患者提供自我管理支持的團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備和具體內(nèi)容。然而目前臨床對(duì)IBS患者的自我管理支持多由醫(yī)師和主管護(hù)士完成，缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，因此有必要提前組建多層面、多系統(tǒng)和綜合的多學(xué)科小組（包括護(hù)士、消化科醫(yī)師、營養(yǎng)師、物理治療師、心理治療師等）進(jìn)行干預(yù)以保證良好的干預(yù)效果[1，21]。研究顯示醫(yī)患關(guān)系問題會(huì)影響患者自我管理和預(yù)后[29]，構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系，不僅能夠提高患者對(duì)自我管理的依從性[30]，還能夠改善生活質(zhì)量和疾病癥狀，減少醫(yī)療保健就診[1，14，21]。然而，近半數(shù)的IBS患者因其在就診期間遭遇到醫(yī)師的消極態(tài)度而對(duì)醫(yī)患關(guān)系持悲觀態(tài)度[1]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立有效的溝通技巧，與患者形成相互尊重的“積極的伙伴關(guān)系”，指導(dǎo)其設(shè)定自我管理目標(biāo)[26，28]，激發(fā)其內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力[31]，以增強(qiáng)其對(duì)自我管理的參與度。此外，研究顯示患者希望從醫(yī)護(hù)人員處獲取更多的疾病和癥狀管理的信息，并渴望獲得多來源的支 持[21]。因此，多項(xiàng)指南[13，21]推薦開展IBS患者自我管理的信息支持和同伴支持。醫(yī)護(hù)人員可基于患者個(gè)人需求提供以人為本的信息和教育[30]，借鑒其他慢性疾病組建的線下同伴支持組織促進(jìn)患者間互動(dòng)[32]，以更加有效地促使患者掌握自我管理技能。

3.2 知識(shí)學(xué)習(xí)和自我監(jiān)測(cè)是IBS患者自我管理的基礎(chǔ) 第6～7條證據(jù)[11-13，18，21]強(qiáng)調(diào)了IBS患者了解并掌握疾病及自我管理相關(guān)知識(shí)的重要性，證據(jù)來源于3篇指南和2篇專家共識(shí)。IBS是一種需要終生自我管理的慢性疾病，正確認(rèn)識(shí)疾病是促進(jìn)患者有效自我管理的前提之一[21]。相關(guān)研究[33]表明，隨著對(duì)疾病認(rèn)知的提高，患者能夠感知到學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)及自我管理為疾病治療帶來相關(guān)益處，增加其對(duì)健康行為習(xí)慣的依從性。此外，盡管65%的IBS患者對(duì)自己的知識(shí)水平感到“不滿意”[34]。但改善IBS患者知識(shí)儲(chǔ)備可改善其生活質(zhì)量和自我管理水平[35]。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于患者對(duì)疾病知識(shí)的渴望，系統(tǒng)地確定患者的教育需求以提供針對(duì)性的疾病相關(guān)知識(shí)，從而幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，提高內(nèi)驅(qū)力以優(yōu)化IBS自我管理效果。此外，近年來基于移動(dòng)健康開展病情、預(yù)后、相關(guān)因素、保持健康生活方式的重要性和自我護(hù)理管理的信息宣教已被證實(shí)可改善患者生活質(zhì)量[36]，因此臨床醫(yī)護(hù)人員可基于移動(dòng)設(shè)備的醫(yī)療保健和移動(dòng)健康（如微信公眾號(hào)、小程序、手機(jī)應(yīng)用程序等）為患者傳遞IBS相關(guān)知識(shí)或推薦權(quán)威的健康信息平臺(tái)，以促進(jìn)其疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)和自我管理。第8條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了患者在自我管理過程中的自我監(jiān)測(cè)，包括癥狀監(jiān)測(cè)和認(rèn)知監(jiān)測(cè)。研究表明，IBS患者對(duì)日常生活客觀環(huán)境與主觀感受的自我監(jiān)測(cè)能夠在一定程度上影響癥狀的嚴(yán)重程度與發(fā)生[37]。因此，患者通過監(jiān)測(cè)自身的癥狀嚴(yán)重程度與疾病認(rèn)知，并建立兩者之間明確的聯(lián)系[13]，能夠幫助自己更明確地了解癥狀的觸發(fā)條件。綜上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適當(dāng)鼓勵(lì)與指導(dǎo)以促進(jìn)患者堅(jiān)持自我監(jiān)測(cè)，從而更有針對(duì)性地進(jìn)行自我管理。

3.3 飲食管理是IBS自我管理的核心內(nèi)容 第9～20條證據(jù)[1，11-16，18-21，23，25]總結(jié)了患者飲食管理的相關(guān)證據(jù)，包括飲食評(píng)估、飲食原則、飲食習(xí)慣、飲食類型。本研究納入的8 篇指南中有7 篇強(qiáng)調(diào)了飲食管理對(duì)于IBS患者的重要性。目前，飲食如何觸發(fā)IBS癥狀具體尚未定論，普遍的認(rèn)識(shí)是患者對(duì)特定食物過敏/不耐受、碳水化合物/纖維素吸收不良等[36]可觸發(fā)IBS癥狀。相關(guān)研究表明產(chǎn)氣食物、纖維素飲食、乳糖、咖啡因等能夠影響胃腸道蠕動(dòng)進(jìn)而觸發(fā)癥狀[38]，因此多項(xiàng)指南中均對(duì)IBS患者此類食物的攝入做出了具體的指導(dǎo)建議以期實(shí)現(xiàn)飲食的自我管理。多項(xiàng)指南和最新指南中推薦服用益生菌，這主要是由于攝入益生菌有助于腸道功能，能夠通過免疫系統(tǒng)、參與營養(yǎng)物質(zhì)代謝、影響腸道菌群成分等影響IBS癥狀[39]。既往證據(jù)[14-15]因益生菌種類繁多、現(xiàn)有單中心小樣本研究結(jié)果缺乏可靠性等原因不推薦服用益生菌，但最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析在納入了高質(zhì)量的RCT研究后做出了“至少服用益生菌4周”的推薦[13，16，21]。因此，醫(yī)護(hù)人員可基于該高級(jí)別的最新證據(jù)指導(dǎo)患者在監(jiān)測(cè)效果的同時(shí)服用益生菌。由于不同亞型間患者的胃腸道反應(yīng)存在區(qū)別，如腹瀉型患者呈現(xiàn)高敏感性，便秘型患者則相反[40]，故而適用飲食也存在一定區(qū)別。證據(jù)19和20尤其強(qiáng)調(diào)了腹瀉型和便秘型IBS需采用不同的纖維飲食要求，便秘型患者可從高纖維飲食中受益，但由于不溶性纖維會(huì)機(jī)械刺激腸黏膜加劇腹痛和胃腸脹氣，應(yīng)優(yōu)先選擇可溶性纖維[41]，而腹瀉型患者應(yīng)限制高纖維食物的攝入以免促進(jìn)腸道蠕 動(dòng)[42]。這為臨床醫(yī)護(hù)人員開展個(gè)性化飲食指導(dǎo)提供了參考依據(jù)。此外，醫(yī)護(hù)人員可通過評(píng)估患者的日常飲食模式，給予一般性建議以幫助患者在日常生活中實(shí)現(xiàn)有效的癥狀緩解[13]。然而，盡管指南推薦認(rèn)為營養(yǎng)師制定IBS飲食和營養(yǎng)計(jì)劃更適合于IBS患者[11，13，25]，但臨床實(shí)際中僅少部分醫(yī)師會(huì)推薦患者咨詢營養(yǎng)師獲取飲食指導(dǎo)[43]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在條件允許下，加強(qiáng)與營養(yǎng)師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，由營養(yǎng)師來基于患者的飲食習(xí)慣提供日常飲食建議，在促進(jìn)患者更好堅(jiān)持個(gè)性化飲食管理同時(shí)避免出現(xiàn)營養(yǎng)不足現(xiàn)象[25]。

3.4 運(yùn)動(dòng)管理和心理調(diào)節(jié)的IBS自我管理的重要措施 第21～22條證據(jù)總結(jié)了IBS運(yùn)動(dòng)管理的相關(guān)證據(jù)，納入的8篇指南中有6篇作出了IBS患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量的建議。研究表明，運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)腸道內(nèi)氣體排出[44]、排便[45]，糾正腸道功能紊亂以緩解癥狀[46]。但并非所有運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度皆適用于IBS患者，只有適度運(yùn)動(dòng)能夠改善IBS癥狀[47]。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)因其不足以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[48]，而與IBS癥狀緊密相 關(guān)[49]；而劇烈運(yùn)動(dòng)因其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過適宜范圍而影響人體循環(huán)系統(tǒng)[50]，進(jìn)而導(dǎo)致腸道運(yùn)輸速度減慢、通透性增加、內(nèi)毒素血癥等不利影響[51]。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)能改善IBS患者的生活質(zhì)量和癥狀嚴(yán)重程度[52]。因此，建議IBS患者每周進(jìn)行3～5 d，每天進(jìn)行20～60 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并通過體育活動(dòng)水平評(píng)估，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)從而減輕日常癥狀。

第23～27條證據(jù)匯總了患者的心理調(diào)節(jié)策略，包括認(rèn)知策略和放松策略。IBS是一種腦腸軸疾病，心理因素與IBS存在緊密聯(lián)系，心理調(diào)節(jié)是患者自我管理重要部分[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[26]顯示認(rèn)知行為干預(yù)可緩解IBS癥狀，提高患者的自我效能和生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)認(rèn)知調(diào)整技巧，鼓勵(lì)患者在日常生活中通過記錄壓力性事件、識(shí)別功能失調(diào)的自動(dòng)思維[11，16，18]，或?yàn)槲磥砜赡艿膲毫π允录?zhǔn)備應(yīng)對(duì)替代方案，以減少壓力性事件對(duì)腸道功能的負(fù)面影響[18，26]。焦慮和抑郁等精神共病可導(dǎo)致IBS癥狀更加難以緩解且反復(fù)出現(xiàn)，影響其對(duì)癥治療的效果[53]。因此，有心理健康疾病的患者應(yīng)主動(dòng)向心理健康專業(yè)人員咨詢[11，13，18]以減少其對(duì)IBS癥狀的消極影響。研究顯示[54]，放松療法可減輕IBS癥狀嚴(yán)重程度并改善焦慮和抑郁癥狀，因此指南推薦患者創(chuàng)造放松時(shí)間[13]，將日常放松訓(xùn)練整合到綜合自我管理實(shí)踐中[11，13，16，18]。盡管肌肉放松訓(xùn)練技術(shù)是最常用的方法，但研究[54]發(fā)現(xiàn)不同類型放松技術(shù)具有相似的干預(yù)效果，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)IBS患者放松策略的指導(dǎo)，可基于患者偏好采用冥想、膈肌呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、放松圖像等多種放松技術(shù)以使其能夠有效管理IBS。

4 結(jié)論

本研究嚴(yán)格執(zhí)行了循證護(hù)理學(xué)推薦的證據(jù)總結(jié)過程，保證了證據(jù)的科學(xué)性與適用性。經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終形成包括管理支持、知識(shí)學(xué)習(xí)、自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、心理調(diào)節(jié)6個(gè)方面的27條最佳證據(jù)，證據(jù)內(nèi)容較全面具體，體現(xiàn)了IBS患者CSM的干預(yù)理念，對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)人員制定IBS患者自我管理干預(yù)方案以促進(jìn)患者賦權(quán)和提升自我管理技能具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。本研究總結(jié)證據(jù)大部分來源于國外文獻(xiàn)，在證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合考慮我國臨床真實(shí)情境、醫(yī)院與社會(huì)資源、患者健康素養(yǎng)及實(shí)際需求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，建立適用于我國本土化的IBS患者自我管理方案。此外，盡管學(xué)者普遍認(rèn)為不同亞型患者適合采用不同的自我管理方式[55]，然而本研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的證據(jù)大多未能區(qū)分IBS的不同亞型特征，適用于IBS不同亞型患者的自我管理證據(jù)尚未形成，未來研究可基于IBS不同亞型的臨床特點(diǎn)探索其針對(duì)性的自我管理策略。此 外，有研究表明IBS的發(fā)生發(fā)展與患者的睡眠狀況相關(guān)[56]，但在證據(jù)提取過程中仍較少見睡眠相關(guān)證據(jù)，今后研究可探究不同睡眠性狀與IBS之間的聯(lián)系，并建立起科學(xué)的睡眠管理策略。