肺結(jié)節(jié)術(shù)前薄層CT征象及定量參數(shù)與術(shù)后病理對照研究

趙 蕾 馬愛珍 史 展

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心 (河南 洛陽 471000)

肺癌是我國及全球范圍內(nèi)高發(fā)惡性腫瘤之一。近年來隨著電子計算機斷層掃描(CT)技術(shù)在肺部疾病篩查中的廣泛應(yīng)用，肺磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)愈加多見，尤其是2 cm以下結(jié)節(jié)及亞實性結(jié)節(jié)受到關(guān)注[1-2]。2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類依據(jù)肺結(jié)節(jié)浸潤程度進行分類[3]，并建議依據(jù)腺癌組織浸潤性進行隨訪和治療策略的制定，因此，在術(shù)前依據(jù)影像學(xué)技術(shù)進行準確診斷有重要臨床意義。

微小或亞實性結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷受檢查技術(shù)及主觀判斷的影響。有學(xué)者推薦以結(jié)節(jié)最長徑10 mm或8 mm作為區(qū)分浸潤性腺癌的依據(jù)，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)誤診和漏診率仍然較高[4-5]。第八版肺癌TNM分類和臨床分期系統(tǒng)指出，應(yīng)當給予肺結(jié)節(jié)的實性成分直徑納入分期，與磨玻璃成分共同綜合考慮[6]。微小結(jié)節(jié)一般處于肺癌早期階段，傳統(tǒng)的CT征象鑒別診斷仍較為困難。目前，關(guān)于薄層CT征象、定量參數(shù)與術(shù)后病理對照的研究較少，尤其是關(guān)于GGO實性成分相關(guān)薄層CT參數(shù)鮮有報道。本研究通過回顧本院收治的119例2 cm以下GGO及術(shù)后病理證實為肺腺癌患者的臨床資料，分析其薄層CT征象及定量參數(shù)與術(shù)后病理組織亞型及浸潤性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2021年6月～2022年6月期間本院收治的2 cm以下肺結(jié)節(jié)且術(shù)后組織病理學(xué)證實為肺腺癌的119例患者的臨床資料。本回顧性研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

納入標準：均接受薄層CT檢查，肺結(jié)節(jié)直徑在2 cm以下，提示磨玻璃影；術(shù)前影像學(xué)檢查提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實為肺腺癌；薄層CT檢查時間在術(shù)前1個月內(nèi)，選用術(shù)前最近一次的圖像進行分析；影像學(xué)資料和臨床資料完整。排除標準：合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；既往接受肺癌相關(guān)放化療者；合并嚴重高血壓、全身性感染性疾病者；影像學(xué)圖像不清晰者。

1.2 CT檢查方法采用東芝320排掃描。仰臥位，頭先入，深吸氣屏氣狀態(tài)掃描。掃描參數(shù)：管電壓/電流120kV/200mA，螺距0.984，準直器寬度0.625×64mm，旋轉(zhuǎn)時間0.5s/r，F(xiàn)OV 50cm×50cm，重建層厚/重建間距均為0.625，標準算法重建。

1.3 圖像分析圖像傳至后處理工作站(3D Slicer4.8.0)，對肺結(jié)節(jié)層面逐層進行感興趣區(qū)(ROI)邊緣勾畫，標注結(jié)節(jié)位置、邊界等信息，將結(jié)節(jié)各層面ROI融合為容積ROI(VOI)。所有CT圖像由2名高年資影像科醫(yī)師行獨立分析，定性參數(shù)意見不同時，通過討論達成一致，定量參數(shù)去兩人測量的均值。CT征象包括有無毛刺征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征，結(jié)節(jié)邊緣是否分葉，形態(tài)是否為圓形，邊緣是否清晰；定量參數(shù)包括結(jié)節(jié)長徑(結(jié)節(jié)的最長直徑)、實性成分長徑、實性成分占比(實性成分長徑與結(jié)節(jié)長徑的比值)、結(jié)節(jié)CT值、周圍肺組織CT值、GGO與周圍肺組織CT比值。

1.4 術(shù)后病理判讀及分組所有樣本均為術(shù)中切除新鮮結(jié)節(jié)樣本，進行常規(guī)石蠟包埋及HE染色，必要時進行免疫組織化學(xué)染色明確結(jié)果，檢查結(jié)果由2名主治醫(yī)師復(fù)檢。依據(jù)相關(guān)標準進行T、N分期[6]及病理亞型分類、浸潤程度判斷[3]。病理亞型中，含實體亞型和微乳頭樣亞型的肺腺癌預(yù)后更差，納入高危病理亞型組；浸潤程度中，微浸潤腺癌(MIA)雖有一定浸潤性但預(yù)后相對較好，與原位腺癌(AIS)、不典型腺瘤增生(AAH)共同納入無/微浸潤腺癌組，浸潤性腺癌(IAC)有較強浸潤性，單獨分組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析將SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，分別以“(±s)”表示正態(tài)分布計量資料，進行t檢驗；用“例”或“%”表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗；繪制受試者工作特征曲線(ROC)評估診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前薄層CT征象、定量參數(shù)及臨床基線資料本次共納入119例患者(119枚結(jié)節(jié))，其中男33例，女86例；年齡32～71歲，平均(53.80±10.24)歲；有吸煙史者10例；結(jié)節(jié)肺部位置：左上37例、左下14例、右上51例、右中6例、右下11例；純磨玻璃結(jié)節(jié)42例，部分實性結(jié)節(jié)77例。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果119枚GGO術(shù)后病理檢查結(jié)果，① T分期：pTis 8例(6.72%)、PT1mi 27例(22.69%)、pT1a 31例(26.05%)、pT1b 41例(34.45%)、pT2 12例(10.08%)；② N分期：1例(0.84%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③病理亞型：附壁型13例(10.92%)、腺泡型79例(66.39%)、乳頭型例10(8.40%)、黏液腺癌2例(1.68%)、未分類1例(0.84%)，高危病理亞型14例(11.76%，含實體亞型8例、含微乳頭亞型6例)。

2.3 不同組織學(xué)亞型GGO薄層CT定量參數(shù)比較高危病理亞型患者實性結(jié)節(jié)成分長徑大于其他亞型，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同組織學(xué)亞型GGO薄層CT定量參數(shù)比較

2.4 不同浸潤程度GGO薄層CT征象及定量參數(shù)比較浸潤性腺癌CT征象中毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征占比高于無/微浸潤腺癌(P<0.05)，浸潤性腺癌薄層CT定量參數(shù)中結(jié)節(jié)長徑、實性成分長徑、實性成分占比、結(jié)節(jié)CT值、GGO與周圍肺組織CT比值均大于無/微浸潤腺癌(P<0.05)。見表2。

表2 不同浸潤程度GGO薄層CT征象及定量參數(shù)比較

2.5 浸潤性腺癌的ROC診斷結(jié)果繪制ROC曲線分析顯示，薄層CT定量參數(shù)中結(jié)節(jié)長徑[AUC(95%CI)=0.697(0.631～0.758)]、實性成分長徑[AUC(95%CI)=0.837(0.781～0.884)]、實性成分占比[AUC(95%CI)=0.731(0.653～0.809)]、結(jié)節(jié)CT值[AUC(95%CI)=0.823(0.766～0.872)]、GGO與周圍肺組織CT比值[AUC(95%CI)=0.746(0.668～0.824)]作為連續(xù)變量對浸潤性肺癌均有較好的診斷價值(P<0.05)。見表3和圖1。

圖1 定量參數(shù)診斷浸潤性腺癌的ROC曲線圖

表3 定量參數(shù)對浸潤性腺癌的ROC診斷結(jié)果

3 討 論

肺癌的發(fā)病率及病死率常年居于我國惡性腫瘤的前列[7]。早期肺癌臨床癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致多數(shù)患者確診時已處于晚期，生存預(yù)后差。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及人們對腫瘤警惕性增強，臨床中GGO檢出率不斷提高，臨床專家認為，依據(jù)影像學(xué)技術(shù)對GGO病理亞型進行診斷，有利于選擇合適治療策略[8]。既往研究多依據(jù)CT形態(tài)學(xué)特征及結(jié)節(jié)CT值進行鑒別診斷，但對于微小結(jié)節(jié)及壓實性結(jié)節(jié)的診斷準確率仍不理想，需要尋找更為可靠的影像學(xué)參數(shù)協(xié)助診斷[9]。

本研究中119枚磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后病理檢出高危病理亞型14例，其他亞型105例，采用薄層CT檢查結(jié)果顯示，高危病理亞型患者實性結(jié)節(jié)成分長徑大于其他亞型，而兩組結(jié)節(jié)長徑、實性成分占比、結(jié)節(jié)CT值、GGO與周圍肺組織CT比值無差異，提示肺結(jié)節(jié)術(shù)前薄層CT實性結(jié)節(jié)成分長徑在不同亞型肺腺癌患者中存在差異。有報道發(fā)現(xiàn)，不同生長亞型肺腺癌預(yù)后不同，其中含實體亞型和微乳頭亞型的腺癌臨床轉(zhuǎn)歸最差，附壁型轉(zhuǎn)歸較好，其余亞型轉(zhuǎn)歸處于兩者之間[10]。因此術(shù)前階段結(jié)合影像學(xué)判斷有無存在高危病理亞型腺癌有對選擇合適術(shù)士治療有重要意義。游杰等[11]應(yīng)用CT三維重建參數(shù)鑒別肺腺癌高危亞型具有一定臨床指導(dǎo)價值。肖壽勇等[12]應(yīng)用高分辨率CT分析不同亞型IAC患者，結(jié)果顯示實性成分占比0.5以上時術(shù)后高危病理亞型風險較高。本研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，薄層CT實性結(jié)節(jié)成分長徑在不同亞型GGO中存在差異(P=0.025)，但臨床診斷效能仍然較低。

本研究術(shù)后病理檢出無/微浸潤腺癌35例，浸潤性腺癌84例，采用薄層CT檢查結(jié)果顯示，浸潤性腺癌與無/微浸潤腺癌患者在毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、結(jié)節(jié)長徑、實性成分長徑、實性成分占比、結(jié)節(jié)CT值、GGO與周圍肺組織CT比值方面存在差異，說明不同浸潤程度GGO術(shù)前CT征象及多項薄層CT定量參數(shù)存在差異。純GGO在CT上顯示霧狀密度增高影，混合磨玻璃結(jié)節(jié)實性成分CT顯示密度低于同層面血管，其實性成分多由幾個小浸潤灶融合而成。浸潤性腺癌往往侵襲性更強，會對肺內(nèi)血管、臟層胸膜造成損傷，癌細胞侵襲形成血管集束征和胸膜凹陷征[13]。Okada等[14]研究顯示，純實體肺癌與部分實體瘤肺癌患者中分別有17.6%和5.5%的患者CT提示存在臟層胸膜侵犯，前者預(yù)后更差。一項回顧性研究指出[15]，亞實性GGO患者生存期明顯較實體瘤延長，GGO中的實性成分占比較小可能提示更好的預(yù)后，說明實性成分相關(guān)參數(shù)對評估結(jié)節(jié)侵襲性和預(yù)后有重要意義。進一步繪制ROC曲線分析顯示，多項定量參數(shù)：結(jié)節(jié)長徑(AUC=0.697)、實性成分長徑(AUC=0.837)、實性成分占比(AUC=0.731)、結(jié)節(jié)CT值(AUC=0.823)、GGO與周圍肺組織CT比值(AUC=0.746)對浸潤性肺癌均有較好的診斷價值，其中實性成分長徑具有最佳診斷價值。本次研究由于樣本量限制及回顧性研究可能是數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏倚，仍需要進一步進行大樣本前瞻性研究及并進行多因素校正，對實性成分長徑的診斷效能進行驗證。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)術(shù)前薄層CT征象及定量參數(shù)在不同浸潤程度肺腺癌患者中存在差異，且術(shù)前結(jié)節(jié)長徑、實性成分長徑和占比、結(jié)節(jié)CT值、GGO與周圍肺組織CT比值對病理組織浸潤性有較好的診斷價值，對肺結(jié)節(jié)術(shù)前評估組織浸潤性有一定參考價值，但仍需前瞻性大樣本臨床研究驗證。