糖皮質(zhì)激素輔助治療兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床研究

吳熾勇 林秋富 簡方華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院兒內(nèi)科 (福建 龍巖 364000)

肺炎支原體肺炎(MPP)是我國5歲及以上兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最常見的病原體,占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1-2]。隨著肺炎球菌13階結(jié)合疫苗(PCV13)問世，使兒童肺炎的流行病學(xué)發(fā)生改變，將PCV13納入國家免疫接種的一些國家，肺炎支原體肺炎已經(jīng)成為兒科CAP的主要病原體[3]，本病有兩大特點：其一是體征與發(fā)熱及劇咳等臨床癥狀不一致，其二體征輕而肺部影像改變明顯。對大環(huán)內(nèi)酯類藥物多數(shù)有效且預(yù)后良好，但近年來重癥肺炎支原體肺炎(SMPP)呈上升趨勢，造成肺內(nèi)及肺外嚴(yán)重損害，甚至遺留后遺癥及危及兒童生命,如出現(xiàn)肺不張、壞死性肺炎、閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張、急性呼吸窘迫綜合征、胸腔積液、肝功能障礙、心肌炎、腦膜炎、血管栓塞等[4]。發(fā)病機制主要為肺炎支原體(MP)直接損害與宿主異常免疫應(yīng)答反應(yīng)，發(fā)生SMPP及肺外并發(fā)癥主要是由宿主異常免疫應(yīng)答反應(yīng)[1]。早發(fā)現(xiàn)重癥SMPP病例并予合理救治，可預(yù)防或減少嚴(yán)重后遺癥及死亡的發(fā)生，近年來臨床實踐表明對重癥肺炎支原體肺炎患兒單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療效果不理想，因此有專家建議聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物治療[5]。本文回顧性研究糖皮質(zhì)激素在SMPP臨床有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料本次研究的主要對象為：2022年1月至2023年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院兒科住院診斷SMPP的患兒共96例。根據(jù)是否全身使用糖皮質(zhì)激素，將患兒分為對照組(48例)和實驗組(48例)，對照組男患兒/女患兒分別有32例、16例，平均年齡：(8.26±1.34)歲，平均病程：(10.72±1.96)d。實驗組男患兒/女患兒分別有33例、15例，平均年齡：(8.17±1.29)歲，平均病程：(10.33±2.02)d。兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的一般資料比較未有差異(P>0.05)。

SMPP入選標(biāo)準(zhǔn)：≤14歲兒童；參考《兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)》兒童重癥肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒臨床資料不全；對糖皮質(zhì)激素過敏者；存在先天性發(fā)育缺陷或免疫缺陷；患有嚴(yán)重疾病等。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組患兒都進行胸部CT檢查，根據(jù)治療方法不相同，將患兒分為對照組(48例)和實驗組(48例)對照組應(yīng)用常規(guī)對癥治療方法：其一，止咳平喘；其二，退熱；其三，祛痰；其四，維持水電解質(zhì)平衡及吸氧等，針對治療MP予靜脈注射用阿奇霉素粉針(國藥準(zhǔn)字H20050099，石藥集團歐意藥業(yè)有限公司；用量10mg/kg.d，配成藥物濃度為1.0mg/ml，靜滴時間為3小時，一天一次，共5-7天)，停藥4d后改口服阿奇霉素顆粒(國藥準(zhǔn)字H20093857，四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司；用量10 mg/kg.d,一天一次，共3天,根據(jù)患兒臨床特征是否再停藥4天口服3天)，同時用吸入用布地奈德混懸液(國藥準(zhǔn)字H20203063，正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司一次1mg,一天霧化2-3次)等霧化。

實驗組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用加用小劑量靜脈注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥準(zhǔn)字H20103047，天津金耀藥業(yè)有限公司；用量2mg/kg.d，分一天二次，共3-5天)，根據(jù)臨床特征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等進行病情評估，根據(jù)病情調(diào)整靜脈注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量達4-6mg/Kg.d。停靜脈用后改口服強的松1mg/kg.d，逐漸減量，總用糖皮質(zhì)激素療程7-10天。

1.3 實驗室檢測及影像學(xué)檢查所有患兒治療前都進行血液分析及C反應(yīng)蛋白，血生化全套，降鈣素原，凝血功能，血培養(yǎng)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清肺炎支原體抗體(MP-IgM)定量水平，間接免疫熒光試驗(IFA)檢測嗜肺軍團菌、肺炎衣原體、腺病毒、甲型流感病毒等，流式細胞學(xué)法檢測血白細胞介素6(IL-6)，肺部CT及心電圖等檢查。治療7天后進行血液分析及C反應(yīng)蛋白，生化全套，IL-6，胸片或肺部CT等指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)分析兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床治療總有效率[5-6](治療結(jié)束后重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀體征基本消失,胸片或胸部CT滲出陰影基本吸收為顯效；治療結(jié)束后重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀體征有好轉(zhuǎn)，胸片或胸部CT滲出陰影大部分吸收為有效；治療結(jié)束后重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀體征未消失，胸片或胸部CT滲出陰影無好轉(zhuǎn)為無效)，總有效率=(+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；臨床癥狀(咳嗽、發(fā)熱以及肺部干濕啰音)消失時間；不良反應(yīng)(皮疹、惡心、嘔吐等)發(fā)生率以及治療前后炎癥因子(C反應(yīng)蛋白和白細胞介素-6)表達水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行計算，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，多個樣本率比較采用χ2檢驗即卡方檢驗，計量資料符合正態(tài)分布以±s表示且采用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床治療總有效率比較實驗組48例，其中顯效45例(87.5%)、有效5例(10.4%)、無效1例(2.1%)；對照組48例，其中顯效31例(64.6%)、有效9例(18.8%)、無效8例(16.7%)與對照組比較，實驗組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床治療總有效率更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床治療總有效率比較(n/%)

2.2 兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀消失時間比較與對照組比較，實驗組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀及體征(咳嗽、發(fā)熱以及肺干濕啰音)消失時間更短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀消失時間比較(d)

2.3 兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率4.16%，有惡心和嘔吐1例，皮疹1例；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率2.08%，出現(xiàn)惡心和嘔吐1例。兩組不良反應(yīng)均自行消退。兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率(對照組為2.08%，1/48；實驗組為4.16%，2/48)比較無差異(P>0.05)

2.4 兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒治療前后炎癥因子表達水平比較兩組治療前炎癥因子(C反應(yīng)蛋白和白細胞介素-6)表達水平比較無差異(P>0.05)，治療后，與對照組比較，實驗組炎癥因子(C反應(yīng)蛋白和白細胞介素-6)表達水平下降更多(P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒治療前后炎癥因子表達水平比較

3 討 論

調(diào)查研究顯示，小兒人群是發(fā)生重癥肺炎支原體肺炎的主要人群[7]。重癥肺炎支原體肺炎的發(fā)作呈季節(jié)性特點，小兒人群本身抵抗力和免疫力差，因此極易受到細菌以及病毒的侵襲，導(dǎo)致兒童MPP較高發(fā)病率[8-9]。由于兒童用藥限制，MP沒有細胞壁，針對MP，阿奇霉素仍作為首選的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阿奇霉素治療重癥肺炎支原體肺炎患兒時可有效發(fā)揮蛋白質(zhì)合成抗菌效果[10-11]，然而較多證據(jù)表明，即使MPP經(jīng)過合理的抗生素治療，仍有較高的兒童MPP進展為SMPP[8-9]，較多研究認為，免疫機制在SMPP中起著重要作用，當(dāng)機體感染MP后，激發(fā)機體免疫，使免疫細胞過度活化，炎癥因子(IL-6、TNF-ɑ、CRP等)呈“瀑布樣”釋放，使促炎因子及抗炎因子失調(diào)引起炎癥風(fēng)暴，從而免疫及炎癥反應(yīng)對機體造成損傷，對SMPP產(chǎn)生不利影響，基于SMPP主要是過強免疫及炎癥所引起[8.9]，而糖皮質(zhì)激素具有廣泛抑制炎癥介質(zhì)、抗過敏及調(diào)節(jié)免疫等藥理作用[12]，因此，糖皮質(zhì)激素在治療SMPP發(fā)揮重要作用。

本研究中，與對照組比較，實驗組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床治療總有效率更高(P<0.05)，且實驗組顯效明顯較高，實驗組顯效87.5%，對照組顯效64.6%。實驗組重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀及體征(咳嗽、發(fā)熱以及肺干濕啰音)消失時間更短(P<0.05)。兩組重癥肺炎支原體肺炎患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異(P>0.05)不良反應(yīng)發(fā)生率都很低(實驗組為4.16%，對照組為2.08%)，提示短期內(nèi)使用全身糖皮質(zhì)激素治療SMPP是安全有效的[13]。兩組治療前炎癥因子(C反應(yīng)蛋白和白細胞介素-6)表達水平比較無差異(P>0.05)，治療后，與對照組比較，實驗組上述指標(biāo)更低(P<0.05)。上述指標(biāo)出現(xiàn)的原因在于：糖皮質(zhì)激素具有理想的抗炎效果，除此之外，有效抑制免疫功能亢進所引發(fā)的損傷[14]。

由于本研究是回顧性研究，樣本量較少，未對全身使用糖皮質(zhì)激素的患兒進行長期隨訪，不能明確糖皮質(zhì)激素長期、的遠期的不良反應(yīng)，未行不同劑量糖皮質(zhì)激素進行研究，因此，有必要進行大樣本及長期隨訪的研究以便進一步分析。

綜上所述，抗生素治療MP感染的影響是有限，小劑量糖皮質(zhì)激素輔助治療重癥肺炎支原體肺炎患兒的臨床治療效果顯著,與此同時具有較高安全性，能降低炎癥因子表達水平及調(diào)節(jié)免疫，從而加速臨床癥狀與體征消失。所以根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度盡早短期小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對于降低發(fā)病率、預(yù)防SMPP和減少不良反應(yīng)更有效，是值得推廣應(yīng)用。