基于患者報告結(jié)局的美軍慢性疼痛評估研究進展

彭蕾,張佳怡,李家熠,周玲君

(1.海軍軍醫(yī)大學 基礎醫(yī)學院,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學 護理系)

疼痛是一種主觀感受。雖然臨床醫(yī)生和研究人員可以依靠一些評估工具來監(jiān)測疼痛,但個人的疼痛體驗較難評估[1]。如何建立一個合適的評估工具將疼痛的內(nèi)在主觀性整合到評估中,是進行疼痛評估方法選擇重要且關鍵的一環(huán)?；颊邎蟾娼Y(jié)局(patient-reported outcomes,PROs),即“直接來自患者的任何關于其健康狀況的報告,不經(jīng)過臨床醫(yī)生或其他任何人的解釋”的結(jié)局[2-3],自創(chuàng)立以來不斷發(fā)展[4-5],在國外逐漸發(fā)展形成疼痛評估尤其是慢性疼痛評估的常用工具。軍隊人群由于受戰(zhàn)時創(chuàng)傷、平時訓練傷等原因的影響,也存在著疼痛高發(fā)的問題。如何進行系統(tǒng)性疼痛發(fā)生和治療情況監(jiān)測,以及開展個體化疼痛評估成為熱點問題。美軍近年來將PROs引入部隊疼痛評估中,取得了較好效果,因此,本研究對患者報告結(jié)局在美軍慢性疼痛評估中的應用進行綜述,以期為我軍疼痛人群的評估與管理提供參考和借鑒。

1 患者報告結(jié)局在慢性疼痛評估中的應用

患者報告結(jié)局測量工具作為患者報告結(jié)局的一種測量手段,一般直接向患者收集特定或一般情況的主觀信息,并增加臨床和功能結(jié)果,最終將不可測量的主觀特質(zhì)轉(zhuǎn)化為量化形式,解決了“怎么測”的難題[6-7]。近年來,患者報告結(jié)局測量工具越來越多地應用于評估患者慢性疼痛[8-9],取得較好效果。同時,整合最先進的條目研制方法和現(xiàn)代測量學理論,研制用于評估患者自我報告健康狀態(tài)的精確可信的工具系統(tǒng),即患者報告結(jié)局信息系統(tǒng)(patient-report measurement information system,PROMIS),減輕個體患者的問卷負擔,提高評估的信息化和智能化[7]。

Bernstein等[10]將常用的0～10數(shù)字疼痛評分法與PROMIS疼痛干擾評分(pain interference,PI)對足部以及踝部損傷患者的疼痛評估能力進行了比較,分別對術(shù)前和術(shù)后疼痛評估效果進行關聯(lián)性分析,結(jié)果表明PROMIS生理功能(physical function,PF)與PROMIS PI相關性更強,比數(shù)字疼痛評分法更能有效地進行疼痛評估;纖維肌痛作為一種伴有疲勞、睡眠問題、認知問題、消極情緒、功能受限等癥狀的慢性疼痛之一[11],進行全面評估是十分具有挑戰(zhàn)性的。研究[12]發(fā)現(xiàn),PROMIS可根據(jù)需要,從診斷、疾病監(jiān)測、表型和臨床試驗四個不同方面捕捉癥狀,從而更綜合評估纖維肌痛,而這一優(yōu)勢使得PROMIS成為纖維肌痛的主要評估方法。此外,Klinger等[13]利用PROMIS進行肺移植術(shù)后慢性疼痛評估,結(jié)果顯示較低的疼痛評分和患者總體良好的生活質(zhì)量相一致,提示PROMIS進行慢性疼痛評估的可行性。目前,國內(nèi)對于PROMIS在慢性疼痛中的應用相對較少,尚需要結(jié)合國內(nèi)疼痛患者人群特點,進行PROMIS疼痛工具的漢化、檢驗應用以及電子化發(fā)展,更好地實施患者的疼痛評估和需求分析,為患者提供智能化、個性化、高質(zhì)量的疼痛診療服務[14]。

2 患者報告結(jié)局在美軍慢性疼痛評估中的應用現(xiàn)狀

作為常年執(zhí)行作戰(zhàn)任務的特殊群體,美國現(xiàn)役軍人常因非戰(zhàn)斗或戰(zhàn)斗相關的慢性疼痛接受治療[15-17],但由于接受治療的地點往往由多種因素決定,使得連續(xù)疼痛評估和追蹤疼痛的治療效果十分困難。因此,基于患者報告結(jié)局的慢性疼痛管理策略逐漸形成。

2.1 基于患者報告結(jié)局開發(fā)PASTOR/PROMIS系統(tǒng)

2.1.1 PASTOR/PROMIS系統(tǒng)的內(nèi)容 為了改善軍隊人員的疼痛評估方法和連續(xù)追蹤疼痛治療,軍隊疼痛管理特別小組(army pain management task force,PMTF)成立,開發(fā)了基于患者報告結(jié)局的疼痛評估篩查工具和結(jié)果登記系統(tǒng)(pain assessment screening tool and outcomes registry/patient-reported outcome measurement information system,PASTOR/PROMIS)[18]。該系統(tǒng)包括4個部分:(1)疼痛情況評估,包含疼痛評估工具、疼痛災難化量表、創(chuàng)傷后顱腦損傷生活質(zhì)量頭痛量表、PROMIS疼痛影響、PROMIS神經(jīng)性疼痛量表、疼痛圖;(2)疼痛軀體評估,包含PROMIS軀體功能、PROMIS疲乏、PROMIS睡眠相關障礙、運動和疼痛影響量表;(3)疼痛心理和社會評估,包含PROMIS抑郁、PROMIS焦慮、PROMIS憤怒、PROMIS社會角色滿意度、創(chuàng)傷后應激障礙的初級篩查;(4)疼痛行為評估,包括PROMIS酒精濫用、PROMIS鎮(zhèn)痛藥物的錯誤使用、疼痛治療史和有效性、現(xiàn)病史。同時,將PASTOR/PROMIS與計算機自適應系統(tǒng)(computerized adaptable test,CAT)結(jié)合,與傳統(tǒng)的方式相比,計算機自適應系統(tǒng)中所有問題的提出均以被測者自身的情況為依據(jù),使患者報告的結(jié)果測量標準化,并減少測試負擔。除神經(jīng)性疼痛量表外,每個量表通常在3～8個問題中完成,目前開發(fā)的疼痛評估系統(tǒng)測試時間約為20～30 min,大大增加了測評效率,可有效為綜合評估治療效果提供數(shù)據(jù)[19]。Cook等[20]采用此系統(tǒng)對681名基層士兵進行了疼痛評估基線調(diào)查和臨床常規(guī)調(diào)查,驗證其有效性,包括了效度分析、量表間得分的相關性分析、與現(xiàn)有量表的比較分析、反應性、上限和下限效應以及反應負擔等,研究結(jié)果證明了在軍隊體系內(nèi)開展PASTOR/PROMIS的有效性,且每個量表在不足1 min的時間內(nèi)即可完成。

2.1.2 PASTOR/PROMIS系統(tǒng)的應用 PASTOR/ PROMIS已集成到軍事和退伍軍人健康管理局電子健康記錄中,使得患者在一段時間內(nèi)重復進行的慢性疼痛評估得以追蹤。在一項評估美國退伍軍人骨科手術(shù)后PROMIS測量的信效度實驗[21]中,對67名參與者進行了術(shù)后為期3個月的調(diào)查,并將PROMIS量表分別與廣泛性焦慮障礙7項量表、患者健康問卷9項量表和簡明疼痛量表疼痛干擾子量表進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個量表均有良好的內(nèi)部一致性。另有研究[22]對344名平民和216名軍人的創(chuàng)傷性顱損傷傷員護理人員進行PASTOR/ PROMIS心理部分測量,結(jié)果顯示其在焦慮、抑郁和憤怒評估中的信效度較高。此外,有研究[23]使用現(xiàn)有的PASTOR數(shù)據(jù)庫,包含了PROMIS測量以及其他與疼痛相關的臨床信息,分析了近10個月美國陸軍190例現(xiàn)役軍人疼痛強度、疼痛對生理、心理、社會的影響變化趨勢,為后續(xù)加強疼痛管理提出了建議?？傊?PASTOR/PROMIS系統(tǒng)目前已嘗試應用于軍隊慢性疼痛人群的評估中,現(xiàn)有研究證實該系統(tǒng)具有較好的信效度。該系統(tǒng)不僅可以作為疼痛評估、疼痛研究、資源分配和決策支持的依據(jù),而且可以提供必要的數(shù)據(jù),以確定最佳疼痛治療方案,以及患者疼痛護理措施。

2.2 基于患者報告結(jié)局開發(fā)軍人疼痛評估工具

2.2.1 國防和退伍軍人疼痛評定量表的組成 在PASTOR/PROMI的基礎上,考慮疼痛評估標準化的問題,逐漸發(fā)展形成國防和退伍軍人疼痛評定量表(defense and veterans pain rating scale,DVPRS)[24],目前更新到2.0版本。DVPRS 2.0主要由DVPRS-I和DVPRS-II兩部分組成。疼痛強度量表(DVPRS-I)使用數(shù)字評定量表,每個數(shù)字疼痛級別都增加了文字描述和顏色編碼條,其中輕度疼痛1～4分,綠色編碼條;中度疼痛5～6分,黃色編碼條;嚴重疼痛7～10分,紅色編碼。另外,該工具將面部表情納入DVPRS中,可在描述疼痛水平的同時提供額外的視覺提示。補充問題(DVPRS-II)主要評估疼痛對一般活動、睡眠、情緒和壓力四個方面的影響。綜合以上兩個評估得分,可得到疼痛的平均值[25]。DVPRS將疼痛評估從單純的數(shù)字轉(zhuǎn)化成了數(shù)字與文字、表情相結(jié)合的方式,并增加對日?；顒忧榫w的影響,解決了單純由數(shù)字和標準直接對照導致的評估不準確等問題,并使得疼痛評估更具綜合性。DVPRS的意義在于:在整個軍隊和退伍軍人衛(wèi)生保健機構(gòu)中采取了標準化疼痛評估;改進了篩查方法,以識別疼痛相關問題的風險;提供一套最簡單的患者報告結(jié)果,用于在護理過渡期間進行溝通和記錄。

2.2.2 國防和退伍軍人疼痛評定量表的驗證 有研究[26]采用該量表在307名經(jīng)歷急性或慢性疼痛的現(xiàn)役軍人和退伍軍人中進行了驗證,DVPRS中5個項目和4個補充項目的因子負荷均為>0.82,內(nèi)部一致性(Cronbach’s α系數(shù)為0.902)、重測信度(50.637～50.774)、組內(nèi)相關系數(shù)(intraclass correlation coefficients,ICC)(0.943)較好,70.9%受試者認為DVPRS評分優(yōu)于其他疼痛評分量表。另有一項研究[27]對美軍退伍軍人采用DVPRS、疼痛功能障礙量表、退伍軍人36項健康調(diào)查、簡明疼痛量表同時進行調(diào)查,結(jié)果顯示,DVPRS與這三者均相關(ρ=-0.37,P<0.001;ρ=-0.46,P< 0.001;ρ=0.90,P<0.001)。

2.2.3 國防和退伍軍人疼痛評定量表的應用 DVPRS的設計適用于軍事醫(yī)療環(huán)境,特別是顏色編碼條不僅可以提醒醫(yī)療專業(yè)人員注意黃區(qū)和紅區(qū),而且在戰(zhàn)現(xiàn)場以及醫(yī)療后送環(huán)境中,可用于識別傷員以評估和控制疼痛。Giordano等[28]對接受了肩部和膝蓋關節(jié)鏡手術(shù)的59例現(xiàn)役軍人應用了DVPRS和傳統(tǒng)疼痛評估工具,并進行比較,結(jié)果提示在身體機能、疼痛表現(xiàn)和其他健康領域中,DVPRS和傳統(tǒng)評估工具得出的結(jié)論較一致,而且通過應用DVPRS,臨床醫(yī)生可以通過患者報告結(jié)果的變化,在整個術(shù)后恢復期間為以患者為中心的護理計劃提供可靠信息。此外,DVPRS不僅可對軍隊人員進行疼痛評估,而且還可擴展至臨床疼痛評估應用中。Stoerkel等[29]在評價自助工具包(self-care toolkit,SCT)是否能減輕乳腺癌患者痛苦與手術(shù)相關的癥狀時,也應用DVPRS作為此類患者疼痛評估工具,評估不同組別受試者術(shù)前和術(shù)后的疼痛程度,組成評價SCT的一個部分,結(jié)果表明SCT可減輕患者術(shù)前術(shù)后的疼痛程度;Blackburn等[30]使用DVPRS作為癌癥患者的疼痛評估工具,結(jié)果顯示78%的護士和接受調(diào)查的100%患者認為相比于其他疼痛評估工具,DVPRS更容易描述疼痛狀態(tài),可以促進醫(yī)護人員對患者的評估與患者自我評估的一致性,也增進了護患之間的溝通交流。

3 對我軍應用患者報告結(jié)局評估慢性疼痛的啟示

3.1 制定有效的部隊官兵慢性疼痛評估工具 我軍部隊官兵中慢性疼痛如腰背痛等作為軍事訓練傷的一種,發(fā)生情況較多[31-32],極大影響了部隊戰(zhàn)斗力。但從目前針對部隊人群疼痛的研究中,可以發(fā)現(xiàn)主要評估工具各異,大部分以自制工具為主,疼痛程度以0～10的數(shù)字疼痛評分法為主,其他因素的測量則結(jié)合各類測評量表[33-34],存在著疼痛評估理解不準確、評估時條目較多等問題,也不能較好地反映慢性疼痛對軍人身心健康、工作和訓練的影響。目前國內(nèi)臨床和科研在疼痛評估工具中積累了一定的經(jīng)驗,形成了疼痛評估量表應用的中國專家共識(2020版),同時也提出需要開發(fā)我國本土疼痛量表供臨床科研使用[35]。因此,今后可在系統(tǒng)分析部隊人群常見疼痛的類型和特點的基礎上,考慮引用、借鑒美軍PROMIS疼痛評估中的相關變量和量表,由于PROMIS中量表種類較多,適用范圍、應用特點也不同,同時由于量表的文化差異性,在我國軍隊人群中應用尚需結(jié)合部隊官兵特點進行篩選,制定部隊人群的疼痛評估指標體系,形成一種適合部隊官兵慢性疼痛評估使用的工具,一方面有利于部隊官兵更好理解疼痛評估,提高疼痛評估的準確,有效實施綜合疼痛評估,另一方面有助于增進醫(yī)護人員對慢性疼痛的認知,對疼痛的發(fā)生發(fā)展進行橫縱向?qū)Ρ?指導慢性疼痛的診療。

3.2 建立適用于部隊官兵的慢性疼痛監(jiān)測系統(tǒng) 現(xiàn)階段基層部隊官兵因疼痛就診,常需要根據(jù)疼痛情況進行基層軍醫(yī)-隊屬醫(yī)院/中心醫(yī)院-綜合醫(yī)院等層級進行轉(zhuǎn)診,但由于疼痛常反復發(fā)作,就診頻繁、轉(zhuǎn)診復雜,且病例信息不連貫等問題,容易出現(xiàn)疼痛評估信息溝通不暢、疼痛癥狀了解不全面,影響了疼痛的規(guī)范治療。針對我軍部隊慢性疼痛情況的認識缺少系統(tǒng)的評估監(jiān)測系統(tǒng),及較為全面、科學規(guī)范的流行病學資料,從而限制了對慢性疼痛的有效管理。隨著數(shù)字化技術(shù)的成熟,PROMIS的應用將會逐漸普及,其在數(shù)據(jù)收集的高效性、實時性、靈活性和患者隱私保護等方面均具有明顯優(yōu)勢。目前國內(nèi)在普通人群中已探索開展智能化疼痛管理決策與質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)[36],基于?？瀑|(zhì)量敏感指標管理信息系統(tǒng),進行疼痛敏感指標監(jiān)測[37]等。在中文版對世界衛(wèi)生組織2018年正式公布的最新國際疾病分類第11版(11th revision of international classification of diseases,ICD-11)解讀[38]中,發(fā)現(xiàn)其首次收錄慢性疼痛并做了7個亞類分類。基于國際認可的ICD-11對慢性疼痛規(guī)范的診斷分類,進行慢性疼痛的流行病學調(diào)查具有重要意義。因此,可以考慮以ICD-11發(fā)布為契機,引入患者報告結(jié)局,結(jié)合部隊官兵慢性疼痛特點,開發(fā)基于患者報告結(jié)局的慢性疼痛監(jiān)測系統(tǒng),以了解慢性疼痛發(fā)生情況、發(fā)生特點、影響程度,實現(xiàn)即時、準確、快捷地評估、監(jiān)測、評價和記錄部隊慢性疼痛情況,對加強慢性疼痛的自我管理,支持慢性疼痛的治療決策,促進部隊慢性疼痛的政策制定將具有重要意義。