作業(yè)治療在重癥監(jiān)護(hù)室患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

余琪,陳香萍,張立秀,莊一渝,周鑫瀅,勞月文,喬麗杰,張奕

(1.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院,浙江 湖州 313000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室,浙江 杭州 310016;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 護(hù)理部)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者在相對(duì)封閉的環(huán)境中常經(jīng)歷疼痛、鎮(zhèn)靜、睡眠中斷、長(zhǎng)期臥床、侵入性操作頻繁等不良因素刺激,易出現(xiàn)一系列生理、心理、認(rèn)知等方面的障礙[1]。研究[2]表明,44%～70%的ICU幸存者出院后1年內(nèi)生活自理能力恢復(fù)仍受到阻礙,無(wú)法回歸正常生活,同時(shí)給家庭、醫(yī)療和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。重癥康復(fù)著眼于軀體、心理、社會(huì)功能的綜合性治療,從而促進(jìn)患者盡早重返家庭及社會(huì)[3]。護(hù)理人員作為ICU患者24 h的重要醫(yī)療成員,通過(guò)與患者的密切接觸,能夠迅速、準(zhǔn)確識(shí)別患者的病情變化并持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估,在每日鎮(zhèn)靜中斷、早期活動(dòng)、物理治療、心理支持、認(rèn)知訓(xùn)練等重癥康復(fù)策略中起到重要的作用,但其多以護(hù)理人員為主導(dǎo),患者的主動(dòng)參與度與自我效能感低[4]。而作業(yè)治療通過(guò)激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性,增添與強(qiáng)化日常生活活動(dòng)和手部精細(xì)動(dòng)作等與生活相關(guān)的康復(fù)元素,對(duì)改善患者認(rèn)知和預(yù)防譫妄具有一定效果,在重癥康復(fù)中優(yōu)勢(shì)凸顯[5]。目前由于ICU患者因長(zhǎng)期制動(dòng)、感覺(jué)障礙和機(jī)械通氣帶來(lái)的作業(yè)剝奪等問(wèn)題,ICU護(hù)理人員對(duì)患者的功能、活動(dòng)和參與關(guān)注度不足,作業(yè)治療的認(rèn)知率和開(kāi)展率普遍較低[6]。因此,本文擬對(duì)作業(yè)治療在ICU患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,為作業(yè)治療在我國(guó)重癥護(hù)理領(lǐng)域的開(kāi)展提供參考。

1 作業(yè)治療在ICU中的概念發(fā)展與核心要素

1.1 概念發(fā)展 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于作業(yè)治療尚無(wú)統(tǒng)一定義。世界作業(yè)治療師聯(lián)盟將作業(yè)治療(occupational therapy,OT)定義為通過(guò)作業(yè)活動(dòng)促進(jìn)健康與福祉的一門學(xué)科,倡導(dǎo)以服務(wù)對(duì)象為核心,并指出“作業(yè)”涵蓋患者需要、想要和被期望做的事情[7]。因目前在ICU開(kāi)展OT通常與物理治療(physical therapy,PT)合作來(lái)使患者的功能獨(dú)立性最大化,導(dǎo)致對(duì)OT單獨(dú)的概念難以鑒定。2017年Alvarez等[8]將OT定義為患者通過(guò)積極參與日常生活活動(dòng)來(lái)促進(jìn)其功能恢復(fù)的一門康復(fù)治療技術(shù)。由于文化和語(yǔ)言差異,我國(guó)目前存在“作業(yè)療法”、“職業(yè)治療”等不同說(shuō)法。吳鐵成[9]在借鑒美國(guó)OT后提出了我國(guó)ICU作業(yè)治療的看法,護(hù)理人員需關(guān)注ICU患者在整個(gè)作業(yè)治療過(guò)程中的不良反應(yīng)并及時(shí)處理,從而確保實(shí)施各類符合生理安全的功能訓(xùn)練,同時(shí)護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行日常作業(yè)能力的評(píng)估,以此作為患者出院或進(jìn)入下一治療的安全性參考。目前四川大學(xué)華西醫(yī)院已啟動(dòng)了規(guī)范化文件《中國(guó)重癥作業(yè)治療臨床實(shí)踐指南》的編寫(xiě)[10],為今后我國(guó)開(kāi)展ICU作業(yè)治療臨床實(shí)踐規(guī)范提供了重要依據(jù)。綜上所述,隨著對(duì)OT的深入研究,國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)ICU作業(yè)治療均提出了不同見(jiàn)解,OT的專業(yè)內(nèi)涵不斷完善和豐富,但其定義尚不全面,ICU作業(yè)治療的特點(diǎn)和價(jià)值有待于進(jìn)一步詮釋與挖掘,以明確ICU護(hù)理人員為患者實(shí)施OT過(guò)程中可發(fā)揮的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

1.2 核心要素

1.2.1 需要ICU患者主動(dòng)參與 ICU護(hù)理人員可能因自身認(rèn)知相關(guān)知識(shí)缺乏、擔(dān)心不良事件發(fā)生、人力資源配備不足等原因,致使對(duì)ICU患者主動(dòng)活動(dòng)的臨床應(yīng)用欠佳,患者的主動(dòng)參與度較低[11]。而主動(dòng)參與是達(dá)到OT目的的前提,ICU護(hù)理人員通過(guò)觀察、訪談或量表具體評(píng)估,判斷患者意識(shí)清醒、能理解配合簡(jiǎn)單指令后,進(jìn)一步識(shí)別患者的作業(yè)表現(xiàn)和受限原因,針對(duì)機(jī)械通氣患者可采取肢體動(dòng)作、溝通板等溝通系統(tǒng)來(lái)增強(qiáng)醫(yī)患間的替代溝通方式,打破ICU中鎮(zhèn)靜、身體約束等傳統(tǒng)治療理念,選擇患者感興趣的活動(dòng)介入,從而提高患者的良好體驗(yàn)和參與度[12-13]。此外,因ICU患者虛弱易疲勞,需指導(dǎo)患者運(yùn)用“能量節(jié)約”“工作簡(jiǎn)化”和“呼吸技巧”,善用身體剩余功能,同時(shí)實(shí)施準(zhǔn)確且靈活的ICU早期分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練[14],防止患者過(guò)度勞累,將ICU患者主動(dòng)參與的OT理念融入診療全過(guò)程。

1.2.2 以具體任務(wù)為導(dǎo)向 OT以多樣化的作業(yè)活動(dòng)為任務(wù),其既是治療方法也是干預(yù)所要達(dá)到的目的。目前在ICU開(kāi)展作業(yè)治療主要包括三大范疇:基于日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練和精細(xì)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練的OT[13,15];基于認(rèn)知訓(xùn)練游戲[8,16]的OT以及基于心理支持技術(shù)和壓力管理技術(shù)的OT[17]。在確定OT具體方案前,由ICU護(hù)理人員對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)評(píng)估,進(jìn)一步確定以作業(yè)任務(wù)為基礎(chǔ)的核心內(nèi)容,包括但不局限于身體功能和結(jié)構(gòu)、個(gè)人愛(ài)好與習(xí)慣、文化及角色,還應(yīng)考慮對(duì)作業(yè)活動(dòng)選擇的側(cè)重點(diǎn)并確定問(wèn)題解決的先后順序,建立有明確目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果的可視化、具體化的任務(wù)方案[18]。

1.2.3 組建多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 由于ICU患者綜合疾病的復(fù)雜性,往往需要組建多元化、覆蓋面廣的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),并貫穿于整個(gè)OT期間。一方面通過(guò)各自不同的專業(yè)視角,依據(jù)ICU患者目前的疾病嚴(yán)重程度、實(shí)際軀體及心理障礙、家庭經(jīng)濟(jì)情況等綜合因素,多角度動(dòng)態(tài)協(xié)商調(diào)整作業(yè)活動(dòng)方案,為患者制定最佳決策;另一方面利用學(xué)科間具有重合康復(fù)目標(biāo)的治療手段縮短總診療時(shí)間,降低患者康復(fù)強(qiáng)度,從而提高治療效率[9]。在此期間,ICU護(hù)理人員對(duì)患者的體位、管道、床單位等做充分準(zhǔn)備,同時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)調(diào),共同對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等進(jìn)行全面管理,避免醫(yī)務(wù)人員的主觀隨意性,保證患者在OT開(kāi)展期間都能獲得安全專業(yè)的全方位優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[18]。

2 作業(yè)治療在ICU患者中的臨床實(shí)施現(xiàn)狀

經(jīng)文獻(xiàn)檢索尚未找到作業(yè)治療在我國(guó)ICU實(shí)施情況的報(bào)道。2019年美國(guó)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列[19]研究中,對(duì)591家醫(yī)院共264 137名的ICU急性呼吸衰竭成人患者進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)查。結(jié)果顯示,開(kāi)展OT的實(shí)施率為41.0%,而機(jī)械通氣患者中僅為29.7%,患者在入住ICU的第6天啟動(dòng)OT,可見(jiàn)OT在ICU的實(shí)施狀況并不理想。近年來(lái)學(xué)者對(duì)OT的干預(yù)開(kāi)始重視并提高實(shí)踐舉措,包括:(1)患者家屬在ICU護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)下與其共同實(shí)施OT,如教會(huì)患者家屬溝通技巧,增進(jìn)家屬與患者間的情感交流;邀請(qǐng)家屬共同參與查房,參與到多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)中,與患者及家屬共同制定目標(biāo),促進(jìn)醫(yī)患信息共享,實(shí)現(xiàn)共同決策[8]。(2)在人-環(huán)境-作業(yè)(person-environment occupation,PEO)實(shí)踐指導(dǎo)模式下,實(shí)行ICU環(huán)境的合理優(yōu)化策略,主要包括物理環(huán)境(病房的空間擺放、提供眼鏡、助聽(tīng)器等輔助器具)、人文環(huán)境(醫(yī)務(wù)人員的觀念和態(tài)度、固定持續(xù)的護(hù)理計(jì)劃、醫(yī)患間溝通交流、擺放患者熟悉的照片)和文化環(huán)境(護(hù)理人員的慎獨(dú)精神、樹(shù)立積極主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、尊重患者的宗教信仰與文化差異)[18]。由此可見(jiàn),ICU作業(yè)治療已引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注并開(kāi)展了一系列研究,但I(xiàn)CU護(hù)理人員對(duì)作業(yè)治療的重視度仍然不足,數(shù)據(jù)顯示其臨床實(shí)施仍處于較低水平,實(shí)施力度有待進(jìn)一步提高。

3 作業(yè)治療在ICU患者康復(fù)中的應(yīng)用

3.1 基于日常生活活動(dòng)和手部精細(xì)動(dòng)作的作業(yè)治療 ICU患者大多存在日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)如穿衣、梳頭、使用餐具等動(dòng)作技能的不佳,而此動(dòng)作的執(zhí)行依賴于手部精細(xì)動(dòng)作的控制能力,因此對(duì)ICU清醒患者開(kāi)展ADL評(píng)估至關(guān)重要。最早將OT應(yīng)用到ICU患者的學(xué)者[12]對(duì)干預(yù)組進(jìn)行了早期OT和PT,對(duì)處于深度鎮(zhèn)靜的干預(yù)組患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),一旦患者清醒可交流后,在生命體征平穩(wěn)下根據(jù)患者耐受度讓其主動(dòng)進(jìn)行ADL,持續(xù)至患者出院或恢復(fù)獨(dú)立功能狀態(tài)。結(jié)果顯示,患者恢復(fù)獨(dú)立功能狀態(tài)的干預(yù)組人數(shù)(59.0%)明顯多于對(duì)照組人數(shù)(35.0%),且證明了對(duì)危重患者開(kāi)展早期OT和PT是安全有效的。此外,俞萍等[15]對(duì)干預(yù)組實(shí)施每日2次,每次15～20 min的精細(xì)動(dòng)作作業(yè)訓(xùn)練(如串珠子、釘木釘、紐紐扣)和按需的自我照料(如穿脫衣服、梳頭)。結(jié)果顯示,干預(yù)組的譫妄發(fā)生率和約束率降低、鎮(zhèn)靜劑用量減少、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間縮短,且無(wú)非預(yù)期不良事件的發(fā)生。因手部精細(xì)動(dòng)作主要運(yùn)用小肌肉或小肌肉群,其需在患者感知覺(jué)、注意力、心理活動(dòng)的協(xié)調(diào)下完成[20],對(duì)ICU患者的要求較高,故ICU護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度循序漸進(jìn)地增加難度。未來(lái)可構(gòu)建系統(tǒng)性日?；顒?dòng)方案,形成標(biāo)準(zhǔn)套餐作業(yè),以作為ICU護(hù)理人員實(shí)施OT的操作規(guī)范;同時(shí),根據(jù)ICU患者的具體情況,采用個(gè)性化的方案,加大ICU患者ADL和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練實(shí)施力度。

3.2 基于認(rèn)知訓(xùn)練游戲的作業(yè)治療 認(rèn)知功能會(huì)影響患者個(gè)人角色恢復(fù)以及日常生活活動(dòng)的參與,因此在出院前對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)干預(yù)不容忽視[21]。Alvarez等[8]研究中對(duì)干預(yù)組實(shí)施早期認(rèn)知功能訓(xùn)練的OT,以訓(xùn)練患者的記憶力、注意力、計(jì)算力、學(xué)習(xí)能力等方面,如卡牌、多米諾骨牌、視覺(jué)空間構(gòu)建等游戲,每日2次,每次40 min,連續(xù)訓(xùn)練5 d,并讓家屬積極參與到其中。研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組譫妄的發(fā)生率降低、持續(xù)時(shí)間縮短,認(rèn)知功能、功能獨(dú)立性和握力均有所改善。除此之外,Brummel等[16]研究中由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)研發(fā)的一套具有趣味性和挑戰(zhàn)性的多樣化認(rèn)知練習(xí)方案,同樣也包括了定向力、記憶力、注意力等方面的鍛煉,如“現(xiàn)實(shí)世界”游戲、字母數(shù)字排序等練習(xí)。訓(xùn)練難度系數(shù)逐漸增加,每日2次,每次20 min。結(jié)果證明了患者在訓(xùn)練中參與感強(qiáng),依從性高,建議早期康復(fù)應(yīng)包括認(rèn)知功能訓(xùn)練。因目前認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究的強(qiáng)度、頻率、時(shí)間等方面未統(tǒng)一,難以明確其對(duì)譫妄、認(rèn)知功能的改善效果。后續(xù)研究采用縱向設(shè)計(jì)進(jìn)一步探索認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)ICU患者認(rèn)知功能改善的特有優(yōu)勢(shì)。

3.3 基于心理支持技術(shù)和壓力管理技術(shù)的作業(yè)治療 社會(huì)和情感支持對(duì)ICU患者生活質(zhì)量的下降具有緩沖作用[22]。目前改善ICU患者的社會(huì)心理功能的OT技術(shù)主要包括心理支持技術(shù)和壓力管理技術(shù)。Provancha等[17]由作業(yè)治療師主導(dǎo)、ICU護(hù)士協(xié)助的心理支持和壓力管理研究中,從患者的生理、心理、環(huán)境角度整體出發(fā),包括漸進(jìn)式肌肉放松、輕柔運(yùn)動(dòng)及伸展運(yùn)動(dòng)、靜坐冥想、感知環(huán)境等促進(jìn)情緒調(diào)節(jié)的作業(yè)療法;結(jié)果表明,減輕了患者的身心壓力,并可幫助患者正確認(rèn)識(shí)與紓解焦慮,重拾康復(fù)信心。建議ICU護(hù)理人員可在患者住院期間使用條目簡(jiǎn)便易操作的特異性心理評(píng)估量表如ICU患者心理篩查工具等,以便有針對(duì)性地為ICU患者提供心理支持,消除心理障礙[23]。

4 作業(yè)治療對(duì)ICU患者康復(fù)中的應(yīng)用啟示

4.1 探索作業(yè)治療科學(xué)臨床實(shí)踐,以豐富康復(fù)護(hù)理內(nèi)涵 自20世紀(jì)以來(lái),作業(yè)治療已廣泛應(yīng)用于腦卒中、精神障礙、創(chuàng)傷性腦損傷等多個(gè)領(lǐng)域[24]。早在2015年重癥醫(yī)學(xué)科譫妄、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理指南中[25]提出將OT作為預(yù)防譫妄的非藥物干預(yù)措施之一,但對(duì)干預(yù)方案未給出具體建議,全面、系統(tǒng)、規(guī)范的OT實(shí)踐方案的缺乏導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員之間開(kāi)展OT研究異質(zhì)性較大。基于此,2019年國(guó)內(nèi)作業(yè)治療專委會(huì)將OT統(tǒng)一定為九個(gè)步驟,并強(qiáng)調(diào)了七大注意事項(xiàng)[6],未來(lái)可借鑒此流程框架,針對(duì)ICU患者不同的疾病類型和嚴(yán)重程度,加強(qiáng)基于循證的ICU患者OT臨床實(shí)踐,明確ICU患者OT的啟動(dòng)時(shí)間、實(shí)施方式、活動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面,切實(shí)保障OT在ICU患者中的開(kāi)展規(guī)范有效。

4.2 加強(qiáng)ICU護(hù)理人員的OT教育培訓(xùn),提升ICU康復(fù)實(shí)踐能力 我國(guó)ICU患者早期康復(fù)尚處于起步階段,ICU護(hù)理人員對(duì)OT核心理念的理解不夠深入,對(duì)患者生活技能和參與方面的關(guān)注不足,ICU文化成為開(kāi)展OT的一個(gè)重要障礙[6]。管理者今后應(yīng)加大科學(xué)且操作性強(qiáng)的ICU護(hù)士康復(fù)護(hù)理?？葡到y(tǒng)化培訓(xùn),壯大重癥康復(fù)?？谱o(hù)士隊(duì)伍,以促進(jìn)對(duì)康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng)[26]。為其實(shí)施專業(yè)化的培訓(xùn)人員可為具有良好崗位勝任力的作業(yè)治療師[27],包括:專業(yè)能力(目標(biāo)確立和計(jì)劃的制訂能力、采取適合ICU患者的作業(yè)治療的能力)、素質(zhì)能力(人際溝通協(xié)作能力、人文關(guān)懷行為能力)和擴(kuò)展能力(應(yīng)急應(yīng)變能力、基本科研能力)。同時(shí)以醫(yī)院政策支持為基礎(chǔ),將作業(yè)治療體系建設(shè)囊括在重癥康復(fù)體系建設(shè)中,提高護(hù)理人員對(duì)OT的重視度,不斷完善ICU患者OT的管理制度與流程,實(shí)現(xiàn)OT常態(tài)化融入ICU患者的床邊診療,以推動(dòng)ICU患者實(shí)施OT的可持續(xù)發(fā)展。

4.3 組建由ICU護(hù)士協(xié)調(diào)實(shí)施的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),發(fā)揮其專業(yè)價(jià)值 為了便于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的觀點(diǎn)交流和信息共享,目前91%的ICU作業(yè)治療原始研究組建了多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)[18]。然而團(tuán)隊(duì)成員的決策、參與、協(xié)作及溝通等角色分工復(fù)雜,諸多因素均成為組建高效多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)的障礙。而ICU護(hù)理人員作為康復(fù)過(guò)程的評(píng)估者、技術(shù)與護(hù)理提供者和情感支持者,扮演著至關(guān)重要的角色。ICU護(hù)理人員可在患者入住ICU時(shí)充分評(píng)估其是否具備早期開(kāi)展OT的指征,與作業(yè)治療師共同制定個(gè)性化OT方案,協(xié)助其對(duì)患者生理、心理及認(rèn)知障礙、譫妄與疼痛等方面的全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),提供相應(yīng)的支持與指導(dǎo),充分發(fā)揮ICU護(hù)理人員的專業(yè)優(yōu)勢(shì)價(jià)值。

綜上所述,近年來(lái)作業(yè)治療在ICU患者軀體、認(rèn)知和心理康復(fù)領(lǐng)域的廣度及深度顯著拓展,然而ICU護(hù)理人員對(duì)OT的認(rèn)知欠缺,管理者需開(kāi)設(shè)OT相關(guān)教育培訓(xùn),提升ICU護(hù)理人員的OT康復(fù)實(shí)踐水平,并積極推動(dòng)大樣本、多中心的OT循證支持研究以進(jìn)一步證實(shí)其效果,探索出適合我國(guó)國(guó)情的不同ICU作業(yè)治療干預(yù)方案,可結(jié)合人工智能、虛擬現(xiàn)實(shí)、康復(fù)機(jī)器人等新技術(shù),運(yùn)用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推進(jìn)ICU護(hù)理人員與患者及其家屬的良性互動(dòng),深化康復(fù)護(hù)理內(nèi)涵。