糖尿病合并衰弱老年患者非藥物干預(yù)的研究進(jìn)展*

陳由梅 綜述,張 晗,艾怡琴,謝蘇君,許金仙△ 審校

(1.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江西 贛州 341000;2.興國縣人民醫(yī)院健康體檢科,江西 贛州341000 )

除傳統(tǒng)微血管、大血管病變之外,衰弱被認(rèn)為是老年糖尿病患者的第3大并發(fā)癥[1]。衰弱是由于老年人的生理儲備減少而引起身體的脆弱性提高,以及對應(yīng)激抵抗能力降低的狀況或綜合征[2]。衰弱與糖尿病相互影響,糖尿病加速老化進(jìn)程,促進(jìn)衰弱的發(fā)生;糖尿病合并衰弱的老年患者,其糖尿病并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險均增加。衰弱是可逆的,通過早期有效干預(yù)可預(yù)防或延緩衰弱的發(fā)展。因此,本文綜述了糖尿病合并衰弱老年患者的流行病學(xué),兩者的聯(lián)系、特點(diǎn)及非藥物干預(yù)的研究進(jìn)展,以便為糖尿病合并衰弱老年患者提供臨床管理實(shí)踐與研究參考。

1 糖尿病合并衰弱老年患者的流行病學(xué)

糖尿病是一種以慢性高血糖癥和碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂為特征的綜合征,與胰島素分泌和(或)胰島素作用的絕對或相對缺乏有關(guān),是最常見的慢性、進(jìn)行性疾病,目前尚無法治愈。根據(jù)國際對老年人的定義,糖尿病老年患者是指年齡大于或等于65 歲的糖尿病患者,包括65歲前和65歲及以后確診糖尿病的老年患者[3]。第九版糖尿病地圖報告顯示,2019年全球約4.63億20～79歲成人患糖尿病(11個人中有1個為糖尿病患者);而65～99歲糖尿病患者數(shù)量估計為1.356億(患病率為19.3%),按照這個趨勢,2030年和2045年估計糖尿病患者數(shù)量為1.952億和2.762億[4]。

糖尿病與衰弱息息相關(guān),糖尿病促進(jìn)衰弱的發(fā)生、發(fā)展。研究顯示,國外糖尿病老年患者的衰弱患病率為25%～48%,是無糖尿病患者的2.18～5倍[5-7];CHHETRI等[8]對北京市社區(qū)平均年齡為70歲的共10 039例老年人的調(diào)查結(jié)果顯示,糖尿病人群的衰弱患病率(19.32%)遠(yuǎn)高于糖尿病前期(11.92%)及非糖尿病人群(11.43%),且隨年齡增長,衰弱患病率升高,85歲以上高達(dá)42.31%,與非糖尿病人群相比,糖尿病患者的衰弱風(fēng)險分別增加了1.36[95%可信區(qū)間(95%CI) 1.18～1.56]和1.56(95%CI1.32～1.85);高倩倩等[9]對糖尿病老年患者衰弱發(fā)生率進(jìn)行系統(tǒng)評價,最終納入27篇文獻(xiàn),共8 127例患者,結(jié)果顯示,老年糖尿病患者衰弱的總體發(fā)生率為30%(95%CI0.24～0.37),衰弱前期的總體發(fā)生率為44%(95%CI0.38～0.51)。

糖尿病老年患者若伴衰弱,患者生活質(zhì)量下降及跌倒、新發(fā)或增加的殘疾、住院和死亡風(fēng)險均增加[10-11]。CHAO等[12]對560 795例糖尿病患者進(jìn)行平均隨訪3.14年后,發(fā)現(xiàn)與非衰弱患者比較,衰弱前期和衰弱均增加了糖尿病患者的長期死亡率和心血管事件發(fā)生風(fēng)險,并顯著增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在糖尿病老年患者中,臨床醫(yī)護(hù)人員要注意篩查衰弱和衰弱前期,并及時進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù),以防止和延緩衰弱的發(fā)生。

2 糖尿病合并衰弱老年患者的非藥物干預(yù)

目前認(rèn)為對于糖尿病合并衰弱老年患者治療尚無特效藥。有相關(guān)研究結(jié)果顯示,二甲雙胍可延遲或防止2型糖尿病老年患者衰弱綜合征的發(fā)生[13],但是國內(nèi)現(xiàn)在該領(lǐng)域的研究甚少,二甲雙胍對中國糖尿病合并衰弱老年患者治療效果有待進(jìn)一步研究。此外,老年人大多本身已存在多重用藥的問題,用藥物去干預(yù)衰弱并不是最佳選擇。國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(ICFSR)工作組制定的國際臨床實(shí)踐指南指出不推薦使用現(xiàn)有的藥物治療衰弱[14]。目前,對于衰弱的老年人,非藥物干預(yù)仍然是最主要的干預(yù)方法[15-16]。目前,國內(nèi)外衰弱非藥物干預(yù)的研究包括以下幾方面,希望能為下一步衰弱老年人的管理和其他相關(guān)研究提供參考。

2.1運(yùn)動干預(yù) 研究顯示,在老年人群中,衰弱會造成身體耐力、肌力、步態(tài)、平衡性和柔韌性等降低[17]。而運(yùn)動干預(yù)對于保持和提高衰弱患者的軀體功能有著不可替代的作用,從分子水平來說,運(yùn)動可以減少肌肉炎癥、提高合成代謝和增加肌肉蛋白質(zhì)合成來減少衰弱[18]。

抗阻力訓(xùn)練主要是通過對抗外部阻力來訓(xùn)練肌肉的收縮,包括承重抗阻運(yùn)動、對抗彈性物體的運(yùn)動、使用訓(xùn)練力量的有關(guān)器材等,阻力訓(xùn)練會對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響,并增加激素濃度和蛋白質(zhì)合成速率?！吨袊?型糖尿病防治指南(2017年版)》[19]認(rèn)為,糖尿病患者的抗阻力訓(xùn)練應(yīng)該不少于每周2次。陳慧芳等[20]對住院接受治療的2型糖尿病伴衰弱的老年患者進(jìn)行彈力帶抗阻力訓(xùn)練,試驗(yàn)組老年患者每周訓(xùn)練3次,一共訓(xùn)練3個月,對照組進(jìn)行常規(guī)的糖尿病治療和健康宣教,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者訓(xùn)練后的生理指標(biāo) (血脂、血糖、體重等) 優(yōu)于對照組,試驗(yàn)組的衰弱患者比例顯著低于對照組。GARCA DAZ等[21]研究使用彈力帶進(jìn)行為期6個月的力量鍛煉和有氧運(yùn)動,可降低糖尿病老年患者衰弱的患病率,且衰弱的患病率從最初的34.1%下降至25%,中重度功能受限的患者比例從26.2%降至21.4%。

國際臨床實(shí)踐指南極力推薦,應(yīng)該給衰弱的老年人提供綜合運(yùn)動訓(xùn)練,具體包含有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、平衡訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練(又稱柔韌性訓(xùn)練)、協(xié)調(diào)訓(xùn)練,這些運(yùn)動訓(xùn)練被廣泛地用于預(yù)防機(jī)體功能下降和衰弱的研究中[14]。張爽等[22]對包括熱身訓(xùn)練、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、平衡訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練等在內(nèi)的綜合運(yùn)動訓(xùn)練的作用進(jìn)行探討,12周后對患者的機(jī)體功能評估、衰弱狀態(tài)、握力、步速、空腹血糖等指標(biāo)進(jìn)行了對比,結(jié)果顯示,對于糖尿病合并衰弱老年患者采用綜合運(yùn)動訓(xùn)練,可有效地改善衰弱狀況、降低血糖、提高身體機(jī)能。關(guān)于確定治療及管理衰弱所需的最佳身體活動頻率、強(qiáng)度、時間和類型,現(xiàn)在沒有足夠的證據(jù);同樣也沒有足夠的文獻(xiàn)來確定最有效的衰弱管理訓(xùn)練模式(有氧、阻力和平衡訓(xùn)練)的確切組合;盡管如此,對于衰弱患者來說,有效的身體運(yùn)動計劃需要最小強(qiáng)度水平和足夠的運(yùn)動時間[23]。

由上可以看出,在糖尿病伴衰弱的老年患者中,采用不同方式的運(yùn)動干預(yù),其側(cè)重點(diǎn)各不相同,但對衰弱狀態(tài)及軀體功能均有積極的影響,這些運(yùn)動必須針對患者具體情況進(jìn)行。需要注意的是,運(yùn)動后攝入蛋白質(zhì)或氨基酸可恢復(fù)老年人的肌肉蛋白質(zhì)合成,是治療肌肉衰老的重要策略,增加以富含亮氨酸等支鏈氨基酸為主的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入,可能會延長老年人的合成代謝反應(yīng)和骨骼肌對氨基酸的敏感性,從而減少衰弱的發(fā)生[24]。國內(nèi)外關(guān)于糖尿病合并衰弱老年患者運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)研究鮮見報道,因此,積極探討適用于此類患者的鍛煉方法和最佳鍛煉方案,具有重要的意義。

2.2飲食營養(yǎng)干預(yù) 飲食營養(yǎng)干預(yù)是管理糖尿病伴衰弱老年患者的另一個基本支柱,應(yīng)該貫穿于整個治療過程。一項針對西班牙1 090例住院糖尿病老年患者(平均年齡78歲)的調(diào)查發(fā)現(xiàn),分別有39.1%和21.2%的患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險和營養(yǎng)不良[25]。AHMED等[26]于2019年9月至2020年3月使用主觀整體評估(SGA)工具評估359例糖尿病患者的營養(yǎng)狀況,結(jié)果顯示,根據(jù)SGA評分,觀察到48.2%的患者輕度至中度營養(yǎng)不良,10.6%的患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良,糖尿病患者營養(yǎng)狀況不容樂觀。首先應(yīng)對伴衰弱的糖尿病老年患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價,通過營養(yǎng)風(fēng)險因素篩查簡表、微型營養(yǎng)評價量表等手段,對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險因素的評估,早期診斷和早期干預(yù),以提高患者的預(yù)后。對于合并衰弱的糖尿病老年患者,受糖尿病胃輕癱及服用降糖藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)等影響,食欲多有下降,飲食控制過于嚴(yán)格,會增加營養(yǎng)不良風(fēng)險,導(dǎo)致肌肉代謝減弱、低血糖等。CHAO等[27]開展一項隊列研究,平均隨訪2.68年后,172例低血糖患者出現(xiàn)衰弱風(fēng)險增加60%[風(fēng)險比(HR)=1.599,95%CI1.14～2.42],在調(diào)整其他危險因素后,低血糖患者發(fā)生衰弱風(fēng)險明顯高于沒有低血糖的患者(HR=1.443,95%CI1.01～2.05)。所以要注意合理膳食,均衡營養(yǎng),避免過度地限制能量攝入,防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況。合并衰弱的糖尿病老年患者,其肌肉含量較低,需要有充足的能量攝入及優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充,才能避免肌肉蛋白分解。因此,應(yīng)注意的是,存在與高蛋白質(zhì)攝入相關(guān)的潛在缺點(diǎn):例如習(xí)慣性食用未加工和加工的紅肉與更高的衰弱風(fēng)險有關(guān),用其他蛋白質(zhì)來源替代紅肉可能會降低衰弱的風(fēng)險[28]。

維生素D有助于改善肌肉質(zhì)量和力量。薈萃分析結(jié)果顯示,血清維生素D缺乏與衰弱顯著相關(guān),納入的4項前瞻性隊列研究中,血清 25(OH)D 濃度每增加 25 nmol/L,衰弱綜合征的綜合風(fēng)險估計為0.89(95%CI0.85～0.94,I2=0.0%),在6項橫斷面研究中為0.88(95%CI0.82～0.95,I2=86.8%)[29]。目前,極少有針對糖尿病合并衰弱患者的維生素D補(bǔ)充劑的干預(yù)性研究,但足夠的攝入量是必要的,未來還需要對其干預(yù)效果進(jìn)一步探討。

研究結(jié)果顯示,遵循地中海飲食可降低老年人衰弱風(fēng)險[30]。這可能與這種飲食的飽和脂肪和動物蛋白含量低,抗氧化劑、纖維和單不飽和脂肪含量高,并表現(xiàn)出足夠的omega-6/omega-3脂肪酸平衡有關(guān)[31]。LOPEZ-GARCIA等[32]進(jìn)行一項前瞻性隊列研究,從1990年隨訪至2010年,結(jié)果顯示地中海式飲食模式可以降低2型糖尿病老年婦女衰弱綜合征風(fēng)險。因此,強(qiáng)烈推薦老年糖尿病合并衰弱患者遵循地中海飲食。

醫(yī)護(hù)人員要定期對糖尿病合并衰弱老年患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價,判定其是否有營養(yǎng)不良或體重下降的情況,以老年患者的飲食喜好、身體機(jī)能狀況為依據(jù),制定合理的飲食方案,同時還要提高優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量,并與醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制定合適的個體化營養(yǎng)計劃,為老年人提供最佳的營養(yǎng)支持,包括營養(yǎng)補(bǔ)充的方式、用餐形式的調(diào)整、膳食種類改變、心理藥物干預(yù)等多種支持方式,預(yù)防糖尿病合并衰弱老年患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和低血糖的情況,確保糖尿病老年患者良好的軀體功能狀態(tài)。

2.3綜合護(hù)理干預(yù) 目前,有研究將膳食管理與體育鍛煉相結(jié)合用以干預(yù)糖尿病老年患者的衰弱狀況。崔盼等[33]研究探討了普拉提訓(xùn)練聯(lián)合膳食管理對住院、2型糖尿病伴衰弱老年患者衰弱狀態(tài)及血糖控制能力的影響。該研究選取90例2型糖尿病伴衰弱住院老年患者為研究對象,對照組46例給予藥物治療和糖尿病膳食管理,觀察組44例增加普拉提訓(xùn)練,3個月后,觀察組中文版 Tilburg 衰弱量表評分、空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組,自我管理行為量表評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明2型糖尿病伴衰弱癥狀患者進(jìn)行普拉提訓(xùn)練和膳食管理治療,可提高自我管理能力,改善衰弱癥狀,降低血糖水平。普拉提訓(xùn)練是鍛煉軀干和肢體活動范圍和活動能力,改善身體平衡的全身運(yùn)動,無年齡限制。相對于跑步、打球等高強(qiáng)度體育運(yùn)動,其優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動速度平和,是以靜態(tài)為主的運(yùn)動,對關(guān)節(jié)和肌肉組織的損傷很小,加上肌肉控制及呼吸配合,容易產(chǎn)生協(xié)同治療作用,非常適合老年人[34],可以提倡糖尿病合并衰弱老年患者進(jìn)行普拉提訓(xùn)練聯(lián)合膳食管理。

還有研究將強(qiáng)化生活方式用于干預(yù)糖尿病合并衰弱老年患者,其有較顯著改善衰弱狀況的效果。HAZUDA等[35]研究在糖尿病高危人群中,隨機(jī)接受強(qiáng)化生活方式(ILS)、二甲雙胍或安慰劑治療的患者在長期隨訪后衰弱的發(fā)生率是否存在差異,研究結(jié)果顯示糖尿病高危人群在平均年齡約50歲時進(jìn)行早期強(qiáng)化生活方式干預(yù),可降低晚年衰弱患病率,二甲雙胍可能對降低衰弱患病率無效。SIMPSON等[36]在一項大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)中,試驗(yàn)組進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)包括熱量限制、增加身體活動、飲食咨詢和風(fēng)險因素監(jiān)測,對照組采取糖尿病支持教育,分析了4 859例成年人的數(shù)據(jù)。隨訪至第8年,強(qiáng)化生活方式干預(yù)的衰弱患者百分比為39.8%,低于糖尿病支持教育組的42.7%。

以上研究表明,對糖尿病合并衰弱老年患者進(jìn)行飲食管理和參與運(yùn)動訓(xùn)練或兩者合并,均可以有效地改善衰弱,建議在運(yùn)動干預(yù)的同時聯(lián)合進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),以更好地達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)。基于“預(yù)防為主”的理念,強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以盡早進(jìn)行,積極探索以居家為主的對老年糖尿病患者的個性化強(qiáng)化生活方式,可減少衰弱的發(fā)生及繼續(xù)發(fā)展。

目前,還有研究者使用新興的健康教育模式干預(yù)糖尿病老年患者衰弱狀況及自我管理能力,但研究尚較少,有待進(jìn)一步研究。情境體驗(yàn)式健康教育是一種新興的健康教育手段,通過讓患者直觀體驗(yàn)并發(fā)癥癥狀,使其認(rèn)識到并發(fā)癥的危害,激發(fā)患者預(yù)防和控制并發(fā)癥的意識,從而促進(jìn)患者主動參與飲食、用藥、運(yùn)動等自我管理行為[37]。微視頻聯(lián)合情境體驗(yàn)式健康教育,既可以加深患者對醫(yī)療信息的記憶,又可以提高患者自我管理能力,對提升患者健康素養(yǎng)、改善臨床結(jié)局具有重要作用[38]。郭金鴻等[39]選取2018 年1—12月某醫(yī)院收治的老年2型糖尿病合并衰弱的出院患者 100 例,對照組47例接受常規(guī)健康教育,試驗(yàn)組45例給予微視頻聯(lián)合情境體驗(yàn)式健康教育,結(jié)果顯示微視頻聯(lián)合情境體驗(yàn)式健康教育可改善糖尿病老年患者衰弱程度,提高其自我管理行為。

3 小 結(jié)

糖尿病是一種嚴(yán)重危害老年人健康的慢性疾病,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。衰弱對糖尿病老年患者的預(yù)后及治療產(chǎn)生了極大的負(fù)面影響,給患者、家庭及社會造成了很大的負(fù)擔(dān)。為了健康老齡化,且老年衰弱個體能夠在狀態(tài)之間動態(tài)轉(zhuǎn)換,因此制定貫穿衰弱整體過程包括衰弱前期及衰弱時的連續(xù)性護(hù)理策略非常重要。同時,老年衰弱患者的臨床護(hù)理還應(yīng)注重保持功能獨(dú)立性和其他以人為本的結(jié)局。目前,多個指南已經(jīng)提出,針對糖尿病伴衰弱老年患者的管理策略,應(yīng)遵循分層、個體化疾病管理和多學(xué)科合作等管理原則。我國2021年版《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》[40]首次關(guān)注了糖尿病合并衰弱老年患者的疾病管理,且對老年糖尿病患者的衰弱評估做出了推薦;《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》[41]提出了老年糖尿病合并肌肉衰減癥的評估和防治。所以,期望將來的研究人員能整合國內(nèi)外糖尿病伴衰弱老年患者臨床管理實(shí)踐的相關(guān)最佳證據(jù),并與我國實(shí)際情況相結(jié)合,構(gòu)建適合我國糖尿病伴衰弱老年患者的疾病管理指南,為我國醫(yī)務(wù)人員科學(xué)管理糖尿病伴衰弱老年患者提供理論指導(dǎo)。