惠州市基于手機微信APP的結(jié)核病管理系統(tǒng)管理模式的實施效果評價

翁劍峰 陳文杰 劉志東 陳浩 李曉芬 尹慶慶 姚卓城

結(jié)核病是我國發(fā)病、死亡患者數(shù)最多的重大傳染病之一,且目前存在復(fù)發(fā)率高、服藥依從性差、耐藥率增加等情況,結(jié)核病防治工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)[1-2]。結(jié)核病患者的規(guī)范治療依托于合理的化療方案、有效的治療管理方法和患者治療依從性的提高,這是疾病治愈的關(guān)鍵[3],但在日益增加的個性化醫(yī)療服務(wù)需求中,傳統(tǒng)的直接面試下短程督導治療模式(directly observed treatment, DOT)的實施也呈現(xiàn)出明顯的不足。為了適應(yīng)新時代的需求和進一步提高惠州市結(jié)核病防治工作的信息傳遞效率和治療管理工作質(zhì)量,廣東省惠州市結(jié)核病防治研究所于2013年9月正式推出了自主設(shè)計和研發(fā)的基于手機微信APP的《結(jié)核病防治手機一體化管理系統(tǒng)》(簡稱“微督導”),歷經(jīng)10年的實踐應(yīng)用與不斷改進和完善,目前已在我市結(jié)核病防治機構(gòu)、綜合醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和教育機構(gòu)進行了全面應(yīng)用,包含“肺結(jié)核轉(zhuǎn)診、追蹤、診療、管理、健康教育和學校結(jié)核病防控”等功能,具有通配性高、實時轉(zhuǎn)診疑似患者、及時推送患者、醫(yī)患溝通方便、推廣性強、開發(fā)運行成本低、使用簡單等優(yōu)勢,有效解決了現(xiàn)有結(jié)核病防治模式中存在的信息傳遞問題,并能提高結(jié)核病整體防治效果。本研究通過分析微督導提醒功能的實施效果,以評價其實施督導管理的應(yīng)用價值,并為結(jié)核病防治信息化建設(shè)提供參考依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

采用前瞻性研究方法,納入惠州市2021年1—12月新發(fā)現(xiàn)并登記的1714例藥物敏感活動性肺結(jié)核患者,根據(jù)患者自愿原則及是否可以使用微信APP,將其納入微督導管理組(764例)和常規(guī)督導模式管理組(950例)。再按照隨機數(shù)字表法從兩類患者中分別選取觀察組(采用微督導方式管理)和對照組(采用常規(guī)督導方式管理)各500例患者,觀察并分析兩組患者治療期間接受訪視與宣傳教育情況、治療依從性(服藥情況、痰液檢查和胸部X線攝片檢查)、治療轉(zhuǎn)歸情況(治療成功、脫落、失敗情況),以及耐藥發(fā)生情況。本組納入患者均排除單純結(jié)核性胸膜炎患者、羈押人員、有精神疾病者,以及有視覺、聽覺和語言障礙的患者。

二、研究方法

1.治療方案:兩組患者均給予傳統(tǒng)初治四藥聯(lián)合方案,即2H-R-Z-E/4H-R,如果第2個月末痰菌仍陽性則延長1個月強化治療,則總療程為6/7個月;其中,H:異煙肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇。

2.常規(guī)三級督導管理模式:第一級督導員(慢病站醫(yī)生):在患者確診肺結(jié)核后在結(jié)防機構(gòu)現(xiàn)場進行面訪,根據(jù)患者可自由支配時間、年齡、是否擁有智能手機、活動空間和頻率、是否愿意接受微督導管理等情況將患者納入微督導管理組和常規(guī)督導模式管理組。所有患者均建立項目檔案(記錄患者性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、戶籍、民族、學歷、病原學結(jié)果等),進行健康教育,登記在微督導管理系統(tǒng),并按照患者現(xiàn)住址通知到對應(yīng)轄區(qū)的下級督導員,定期督查下級督導員是否按照規(guī)范要求訪視和管理患者,并對其進行績效評價。第二級督導員(慢病站信息員):負責各縣(區(qū))結(jié)核病防治工作的落實和數(shù)據(jù)匯總。第三級督導員(社區(qū)醫(yī)生):轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)的社區(qū)醫(yī)生在收到治療通知72 h后,按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[4]要求,須對患者進行首次訪視并進行結(jié)核病健康教育,原則上首次訪視要求入戶,對患者治療用藥、生活方式及傳染性防控等進行指導,同時進行結(jié)核病健康教育,完成督導管理。

3.對照組督導干預(yù)模式:在常規(guī)三級督導管理模式的基礎(chǔ)上,第三級督導員按照項目規(guī)范要求,定期督促患者復(fù)查,記錄患者治療情況。在患者完成療程后利用結(jié)核病專報系統(tǒng)功能模塊統(tǒng)計分析管理效果。

4.觀察組督導干預(yù)模式:在常規(guī)三級督導管理模式的基礎(chǔ)上,增加以下管理內(nèi)容:患者確診登記后使用智能手機下載手機微信APP并綁定微督導管理系統(tǒng),由第一級督導員講解微督導操作要點和方法。微督導系統(tǒng)根據(jù)患者服藥時間,每天8∶00點前定時向患者手機微信發(fā)送信息進行服藥提醒及定期復(fù)查提醒,內(nèi)容包括:(1)服藥信息:請按照服藥卡要求及時服藥。(2)復(fù)查信息:請根據(jù)醫(yī)囑及時查痰和胸部X線攝片(患者每月需復(fù)查肝腎功能和血常規(guī)等,第2、5、6個月末進行痰檢,第2、6個月末復(fù)查胸部X線攝片)。(3)教授結(jié)核病相關(guān)知識:即肺結(jié)核主要通過咳嗽、打噴嚏傳播;出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)及時咨詢醫(yī)生并復(fù)查;堅持正規(guī)治療,絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈?；颊呙看瓮瓿煞幒蛷?fù)查后點擊完成按鈕,微督導管理系統(tǒng)自動抓取上傳的相關(guān)信息完善各模塊,智能統(tǒng)計分析管理情況,同時也會發(fā)送信息提醒患者和督導員須完成的任務(wù)。第三級督導員可以通過移動手機端或者電腦端登錄微督導管理系統(tǒng)平臺對患者服藥和復(fù)查情況進行審核,同時開展針對性督導訪視及健康宣教,并點擊確定完成按鈕,根據(jù)系統(tǒng)各模塊智能統(tǒng)計顯示的標記顏色,按照優(yōu)先等級和時效性進行分類處理,如有漏服、系統(tǒng)故障等特殊情況則利用微信或電話及時溝通并完成直接面視下的短程化療服藥的要求。第二和第三級督導員均可通過微督導管理系統(tǒng)推送短信、瀏覽微督導管理系統(tǒng)的電腦端或手機移動端,以便及時掌握患者登記、治療、復(fù)查等信息。患者完成療程后利用微督導管理系統(tǒng)和結(jié)核病專報系統(tǒng)功能模塊統(tǒng)計分析管理效果。

5.觀察指標及判定:(1)接受訪視情況:第三級督導員接到治療通知后72 h內(nèi)成功進行首次訪視為合格,否則為不合格。訪視率=患者登記后72 h內(nèi)成功進行首次訪視的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。(2)接受宣傳情況:患者在治療過程中任意一次隨訪時接受第三級督導員結(jié)核病知識宣傳為合格,否則為不合格。宣傳接受率=治療過程中任意一次隨訪時接受宣傳的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。(3)治療轉(zhuǎn)歸情況[5]:根據(jù)患者療程中痰檢陰轉(zhuǎn)率、療程末胸部X線攝片病灶改變,以及療程末的轉(zhuǎn)歸來判定。①治愈:病原學陽性患者完成規(guī)定的療程,且在治療的最后1個月末及上一次的涂片或培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。②完成治療:病原學陰性患者完成規(guī)定的療程,但療程末痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性或未痰檢;或是病原學陽性患者完成規(guī)定的療程,但在療程結(jié)束時無痰檢結(jié)果,且在最近1次痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性。③治療失敗:在治療的第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片或培養(yǎng)的檢測結(jié)果仍為陽性。④脫落:肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過2個月,或由結(jié)核病防治機構(gòu)轉(zhuǎn)出后,雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪,但在2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療,或者因臨床客觀原因而提前中止治療的患者(包括嚴重不良反應(yīng)、死亡、遷出)。成功治療率=(治愈患者例數(shù)+完成治療患者例數(shù))/患者總例數(shù)×100%;脫落率=脫落患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。(4)依從性情況:患者漏服藥時間超過3 d為不合格,否則為合格。漏服藥率=漏服藥時間超過3 d的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。(5)耐藥發(fā)生情況:根據(jù)患者治療期間的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)和臨床診療情況綜合判定是否為耐藥。耐藥發(fā)生率=綜合判定為耐藥的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況

本研究共納入觀察組(采用微督導方式管理)和對照組(采用常規(guī)督導方式管理)各500例患者,兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、教育程度、居住地距醫(yī)療機構(gòu)(第3級督導點)距離及病原學檢測結(jié)果等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05),具有可比性。具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者接受訪視與宣傳教育情況

觀察組接受醫(yī)務(wù)人員訪視率及宣傳教育接受率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義,具體見表2。

表2 兩組患者接受訪視與宣傳教育情況

三、兩組患者治療依從性、治療轉(zhuǎn)歸及耐藥發(fā)生情況

觀察組患者總漏服藥率、脫組率、耐藥發(fā)生率均低于對照組,其中,第3個月和第4個月的漏服藥率均低于對照組,而第2、5、6個月末的查痰率及第6個月末的胸部X線攝影檢查率,以及成功治療率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義,具體見表3～5。其中,觀察組有13例脫組患者,包括不良反應(yīng)6例、遷出2例、中斷治療5例,在第2、3、4、5個月脫組的患者分別為2、4、5和2例。對照組有74例脫組患者,包括不良反應(yīng)8例、遷出4例、中斷治療62例,在第2、3、4、5和6個月脫組的患者分別為4、6、33、26和5例。第6個月末觀察組和對照組患者分別有10例和11例因無痰未接受檢查。

表3 不同管理階段肺結(jié)核患者漏服藥發(fā)生情況

表4 兩組患者治療期間痰檢和胸部X線攝影檢查情況

表5 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸及耐藥發(fā)生情況

討 論

由于結(jié)核病標準化治療時間較長,在治療過程中,容易導致患者出現(xiàn)不規(guī)則治療或退出治療現(xiàn)象,從而導致治療失敗和耐藥形成。有研究顯示,堅持規(guī)則治療完成療程患者的存活率要高于不規(guī)則治療和不治療者[6]。因此,規(guī)則治療是肺結(jié)核患者抗結(jié)核成功和防止耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的關(guān)鍵,而有效的治療管理則是保證患者規(guī)則治療的重要手段。

1994年世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用DOT模式作為患者的治療管理手段后,DOT模式成為了全球應(yīng)用最廣泛、最有效的結(jié)核病治療管理手段[7],也在我國近年的結(jié)核病防治實踐中取得了較好的成效。但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)DOT模式并不適合于所有地區(qū)或所有結(jié)核病患者[8],如患者居住地距離結(jié)核病防治機構(gòu)較遠或交通不便利,額外增加了患者每天往返的時間和交通成本,同時頻繁的外出就診也會增加結(jié)核病傳播的風險等;另外,DOT模式也逐漸不適合現(xiàn)代人對個人隱私保護意識的需求,以及更加自由、多元的個體活動場所和工作時間的要求,難以達到患者對疾病管理方式靈活性和醫(yī)療機構(gòu)提供個性化督導模式的需求[9]?；诖?國內(nèi)多地探索了使用智能工具開展肺結(jié)核患者服藥管理的方法,對目前在結(jié)核病患者中推出的電子藥盒、結(jié)核助手APP、手機微信APP、移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行了使用情況、實施情況、服藥依從性、影響因素、使用意愿和效果分析等多方位研究,以期提高患者服藥依從性[10-17]。目前,微督導管理系統(tǒng)已在我市結(jié)核病防治機構(gòu)、綜合醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和教育機構(gòu)全面應(yīng)用,實現(xiàn)了通配性高、使用簡單、實時轉(zhuǎn)診疑似患者、及時推送患者、醫(yī)患溝通便捷、運行成本低、易推廣等優(yōu)勢,對解決現(xiàn)有結(jié)核病防治模式中存在的信息傳遞問題,以及提高結(jié)核病整體防治效果具有積極促進作用。

本研究顯示,觀察組接受醫(yī)務(wù)人員訪視率及宣傳教育接受率均高于對照組,分析原因可能為微督導管理組患者在治療前期就可以收到微信APP推送的結(jié)核病相關(guān)知識,使其對結(jié)核病知識了解程度較對照組更高,健康意識更強,更愿意積極治療,對醫(yī)務(wù)人員的訪視需求更大,希望得到更多的幫助及解答,這與葉江娥等[18]的研究認為關(guān)愛與支持管理模式能夠有效提升患者的健康認知水平,有助于患者了解結(jié)核病的治療過程,從而提高治療依從性的結(jié)論一致;而對照組患者前期無微信APP宣傳教育,對結(jié)核病知識的了解程度不足,也擔心醫(yī)師的訪視暴露其病情,使其在社會生活中受到歧視,導致訪視率及宣傳教育接受率偏低。這也提示我們,對于采用DOT模式督導的患者如何提高早期結(jié)核病相關(guān)知識宣傳率、如何使督導更為便捷、如何更為有效地保護患者隱私成為提高其治療依從性的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者在治療的第2、5、6個月末查痰及第6個月末胸部X線檢查的復(fù)查率均明顯高于對照組,而漏服藥率低于對照組,這可能是觀察組患者治療期間會定期接收結(jié)核病相關(guān)知識宣傳、服藥提醒和定期復(fù)查提醒,同時第三級督導員也會接收微信APP提醒,促使其完成督導任務(wù),并開展針對性督導訪視及健康宣教,使得微督導組患者漏服漏查率更低,患者依從性更好。但隨著治療時間的延長,兩組患者漏服藥率均逐步降低,尤其是在第3、4個月對照組降低更為明顯,這可能是患者在治療90 d后,病情逐漸減輕甚至消失,逐漸加大對工作生活的投入,遺忘服藥的現(xiàn)象明顯增加,但由于微督導微信APP規(guī)律的提醒和督查功能,使得微督導組在這個階段的漏服藥率明顯低于對照組,說明微督導可提高對及時復(fù)查和規(guī)范服藥重要性的認識,這與王宇和方群[19]認為對結(jié)核病患者行健康教育護理干預(yù),可增加患者對疾病、規(guī)律用藥必要性的認知程度,提高遵醫(yī)率及有助于完成規(guī)定療程的結(jié)論一致。而對照組患者不接受隨訪和教育宣傳的比例本身就較高,也缺乏微信APP規(guī)律的提醒和知識宣傳功能,督導員也難以實施直接的督導管理支持,使其缺乏對結(jié)核病相關(guān)知識的認識,疏忽對復(fù)查和規(guī)律服藥的重視,尤其在其遺忘服藥的情況下不能及時獲得督導員和微督導平臺的提醒和及時審核,導致其復(fù)查率較低、漏服藥率較高,影響其治療依從性和治療轉(zhuǎn)歸。陸峰等[20]研究表明,應(yīng)用手機短信管理肺結(jié)核患者效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員督導服藥,認為這可能與傳統(tǒng)督導服藥方式在6個月的療程內(nèi)會受到諸多因素的影響,使得患者難以堅持與醫(yī)務(wù)人員隔日見面,無法確保督導記錄的及時性和真實性;而手機短信管理方式既可以直接對患者進行結(jié)核病知識宣傳、提醒和監(jiān)督、及時處理治療中的各種問題,也可以很好地規(guī)避傳統(tǒng)督導服藥方式對患者生活工作的影響,體現(xiàn)出個性化、隱私化、平臺督導的優(yōu)勢。與本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者成功治療率高于對照組,脫落率和耐藥發(fā)生率均低于對照組的結(jié)果一致。提示應(yīng)用信息化系統(tǒng)后,通過主動提醒患者服藥功能可以明顯提高患者服藥意識及治療依從性,還能夠根據(jù)及時反饋的信息及時處理患者因藥物不良反應(yīng)、遷出、中斷治療等情況的斷藥問題[21],進而降低患者脫落率和耐藥產(chǎn)生。

本研究是按照患者選擇意愿入組,而非隨機樣本,且在實施過程中會進行微督導管理的宣傳,可能使更多依從性較好的結(jié)核病患者入組微督導管理組,也不能避免患者對微督導模式的選擇偏倚。同時也無法排除打卡患者并未真正服藥情況的發(fā)生。

綜上所述,采用微督導管理模式可有效提高醫(yī)務(wù)人員訪視率及患者復(fù)查率、治療依從性和治療成功率,同時對降低患者漏服藥率、脫落率及耐藥發(fā)生率有積極意義,該模式值得進一步推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻翁劍峰:提出設(shè)計方案、研究實施、撰寫和修改論文;陳文杰:提出設(shè)計方案、研究實施、數(shù)據(jù)收集與復(fù)核;劉志東:實施研究、撰寫和修改論文;陳浩:實施研究、修改論文;李曉芬、尹慶慶和姚卓城:數(shù)據(jù)審核、指導論文撰寫