不同針刺方法治療帶狀皰疹后遺神經痛的網狀Meta分析

李緒杰 王 真 韓秋玥 陳少宗 萬紅棉

(1 山東中醫(yī)藥大學,濟南,250014; 2 山東中醫(yī)藥大學針灸研究院,濟南,250355; 3 濟南市中醫(yī)醫(yī)院,濟南,250012)

帶狀皰疹(Herpes Zoster,HZ)是一種急性皰疹性疾病,主要由感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster Virus,VZV)所致,皰疹后神經痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)是最常見的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)主要為陣發(fā)性或是持久性的刀割樣、燒灼樣疼痛,局部皮膚刺痛明顯,且30%以上的PHN患者會持續(xù)1年以上,少數(shù)可持續(xù)長達數(shù)年,經久不愈,可以明顯擾亂患者的睡眠、情緒,影響工作和日常生活,嚴重可導致精神障礙和抑郁[1-2]。

據(jù)研究示,PHN發(fā)病率為19.2%,以老年人和免疫力較差的人群多見[3]。近年,針灸治療PHN的臨床經驗越來越豐富,卻僅有少量文獻運用傳統(tǒng)Meta分析的方法進行探討[4-7],無法涉及多種治療措施之間的比較。網狀Meta分析能夠對多個干預措施進行療效評價。故本研究利用網狀Meta分析方法評估電針、圍刺、火針、浮針、刺絡拔罐1種或2種聯(lián)合使用時哪種方案效果更佳,以便于臨床醫(yī)師和患者選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 應用計算機檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine,CBM)、PubMed、Web of Science,搜集應用針刺方法治療PHN的文獻,檢索期限為建庫至2021年8月15日。檢索方式為主題詞結合自由詞。中文檢索詞包括:火針、圍刺、電針、刺絡拔罐、浮針、帶狀皰疹后遺神經痛、隨機等,英文檢索詞包括fire needle、circumpuncture、electroacupuncture、collateral-bloodletting puncture and cupping、floating needling、postherpetic neuralgia、randomized等。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial,RCT)。

1.2.2 研究對象 符合診斷PHN的患者,具體可參照《中西醫(yī)結合皮膚病學》[8]。

1.2.3 干預措施 觀察組為火針、圍刺、電針、刺絡拔罐、浮針或者以上2種療法聯(lián)合,對照組為常規(guī)西藥治療或者以上針刺療法的一種。

1.2.4 質量評價標準 臨床試驗的方法學質量評價參照Cochrane協(xié)作網系統(tǒng)評價員手冊(6.1.0版)[9]。包含隨機、分配隱藏、盲法實施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告和其他偏倚7個條目,對文獻分別給予低、不明和高偏倚風險3種評價。

1.3 排除標準 1)非RCT;2)中英文發(fā)表重復的文獻;3)干預措施不符;4)未提及本文涉及的結局指標;5)數(shù)據(jù)不全或有錯誤;6)合并嚴重并發(fā)癥。

1.4 資料提取 將文獻導入EndNote9進行自動查重,結合人工查重,對文獻進行初篩和全文篩選。由兩名評價員分別獨立嚴格按照納入與排除標準,遇見意見分歧時,由第3名評價員協(xié)助判斷。

1.5 結局指標 含總有效率。療效評定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10],根據(jù)尼莫地平法計算公式:療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈為療效指數(shù)≥95%,疼痛消失或基本消失;顯效為療效指數(shù)≥70%,疼痛明顯改善;有效為療效指數(shù)≥30%,疼痛好轉;無效為療效指數(shù)<30%,疼痛無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計分析 網狀Meta分析的實施和繪圖使用STATA 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,偏倚風險圖使用Revman 5.4軟件繪制。效應指標采用比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)。治療措施效果排序采用累積排序曲線下面積(Surfaceunder the Cumulative Ranking Curve,SUCRA)。繪制不一致性檢驗圖評價各閉環(huán)的不一致因子的95%CI包含0視為一致性良好,反之則認為該閉環(huán)存在不一致性;此外,繪制校正比較漏斗圖以評估發(fā)表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索出1 318相關文獻,均為中文文獻,經過逐層篩選最終納入31篇文獻[11-41]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究表 共納入31項RCT[11-41],其中包括1項四臂試驗[41],2項三臂試驗[39,40],其余均為雙臂試驗[11-38],共計2 330例患者,其中觀察組1 120例,對照組1 210例。共涉及13種針刺療法,分別是火針、圍刺、電針、刺絡拔罐、浮針、電針聯(lián)合刺絡拔罐、電針聯(lián)合圍刺、電針聯(lián)合浮針、浮針聯(lián)合刺絡拔罐、火針聯(lián)合刺絡拔罐、圍刺聯(lián)合刺絡拔罐、浮針聯(lián)合火針。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質量評價 有14項研究報告采用隨機數(shù)字表[14,16-17,20-21,27-28,30-32,37,39-41],6項研究采用就診順序隨機[11-13,19,24,25],有1項研究未提到分組方法[36],其余研究僅提到隨機[15,18,22-23,26,29,33-35]。所有研究中均未提及分配隱藏;所有研究未報告盲法;所有研究數(shù)據(jù)完整,均報告了結局指標。見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 證據(jù)網絡 本研究中有效率涉及13種干預措施,分別為常規(guī)西醫(yī)療法、刺絡拔罐、電針、電針+刺絡拔罐、圍刺、電針+圍刺、電針+圍刺、電針+浮針、浮針+刺絡拔罐、浮針、火針、火針+刺絡拔罐、圍刺+刺絡拔罐、浮針+火針。證據(jù)網絡總體上以常規(guī)西藥療法為中心,共形成12個三角形閉環(huán)。見圖3。

圖3 13種干預措施治療HPN的證據(jù)網絡

2.5 不一致性檢驗結果 對13種干預措施形成的12個閉環(huán)進行不一致性檢驗,結果顯示一致性均良好。見圖4。

圖4 不一致性檢驗

2.6 網狀Meta分析結果 火針聯(lián)合刺絡拔罐優(yōu)于電針(OR=2.72,95%CI為1.09～4.35,P<0.05),火針聯(lián)合刺絡拔罐、浮針聯(lián)合火針、圍刺聯(lián)合刺絡拔罐、浮針、火針優(yōu)于常規(guī)西藥(OR=3.08,95%CI為1.83～4.34,P<0.05;OR=2.64,95%CI為1.33～3.96,P<0.05;OR=2.11,95%CI為1.30～2.93;P<0.05;OR=1.88,95%CI為1.12～2.64,P<0.05;OR=1.79,95%CI為1.04～2.55,P<0.05,其余療法差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。SUCRA概率排序結果顯示火針+刺絡拔罐(SUCRA=90.3%)>浮針+火針(SUCRA=79.9%)>電針+圍刺(SUCRA=72%)>圍刺+刺絡拔罐(SUCRA=61.9%)>浮針+刺絡拔罐(SUCRA=60.2%)>電針+刺絡拔罐(SUCRA=59.1%)>浮針(SUCRA=51.8%)>電針+浮針(SUCRA=48.4%)>火針(SUCRA=47.7%)>刺絡拔罐(SUCRA=46.7%)>圍刺(SUCRA=20.6%)>電針(SUCRA=9.2%)>常規(guī)西藥(SUCRA=2.3%)。見圖5。

表2 13種干預措施治療PHN的Meta分析

圖5 13種干預措施治療PHN的累積概率排序

2.7 偏倚風險評估 比較-校正漏斗圖顯示,左右基本對稱,大多居于上部,向中間集中,且回歸線基本與漏斗分界線垂直,提示納入研究的文獻發(fā)表偏倚可能性較低。其他偏倚原因可能與樣本量較少、方法設計不足等方面有關。見圖6。

圖6 比較-校正漏斗圖

3 討論

通過查閱文獻,沒有找到有關PHN的NMA,本文運用NMA進行了火針、圍刺、電針、刺絡拔罐、浮針、電針聯(lián)合刺絡拔罐、電針聯(lián)合圍刺、電針聯(lián)合浮針、浮針聯(lián)合刺絡拔罐、火針聯(lián)合刺絡拔罐、圍刺聯(lián)合刺絡拔罐、浮針聯(lián)合火針治療PHN有效率的比較。在評分方面火針聯(lián)合刺絡拔罐優(yōu)于電針,火針聯(lián)合刺絡拔罐、浮針聯(lián)合火針、圍刺聯(lián)合刺絡拔罐、火針優(yōu)于常規(guī)西藥,差異有統(tǒng)計學意義;其余療法組間差異無統(tǒng)計學意義。在累計概率排序方面,火針聯(lián)合刺絡拔罐、浮針聯(lián)合火針分別居第一位、第二位。因此認為在治療PHN有效率方面,火針聯(lián)合刺絡拔罐、浮針聯(lián)合火針療效最佳。但考慮到受所納入的干預措施為浮針聯(lián)合火針、浮針聯(lián)合電針的文獻數(shù)量分別只有一篇以及其他文獻質量的影響,可能存在一定的偏差。

現(xiàn)代醫(yī)學對于PHN發(fā)病機制尚不清楚,主要考慮與中樞及外周神經損傷機制相關[42]。中醫(yī)將“帶狀皰疹”稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“火帶瘡”和“蛇丹”等,《諸病源候論·瘡病諸候》曰:“甑帶瘡者,繞腰生。此亦風濕搏血氣所生,狀如甑帶,因以為名?！敝嗅t(yī)古文獻中并未找到有關PHN病名的記載。中醫(yī)可將PHN的病因病機歸結為2點:一是皮疹雖已消退,但濕熱之毒邪稽留不去,阻滯氣血瘀運行,“不通則痛”;二是患者年老體弱,或病久損傷正氣,氣血虧虛,筋脈失養(yǎng),“不榮則痛”[43]。賀普仁[44]認為火針屬于中醫(yī)的“溫通之法”,針的刺激助以溫熱刺激,發(fā)揮針刺和灸法的雙重作用,起到行氣活血、溫通經絡的作用。林國華教授認為火針能夠以熱引熱,透邪外達肌表,從而去除余毒,即“火郁發(fā)之”[45]。依據(jù)《黃帝內經·靈樞》“苑陳則除之”的治療原則,在皰疹疼痛處進行刺絡拔罐,局部出血使邪毒有出路,能夠疏通經氣、流暢氣血。先以火針溫通經絡,透邪于肌表,再以刺絡拔罐助邪毒外出,共奏祛邪止痛、去瘀生新之功。現(xiàn)代醫(yī)學表明,火針通過激活PKA/TRPV1通路,抑制痛覺過敏而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。刺絡拔罐能增加內啡肽、5-羥色胺及其代謝物5-羥吲哚乙酸含量,強化中樞神經系統(tǒng)、傳入神經抑制作用,從而產生鎮(zhèn)痛作用[46-48]。

本研究局限性:1)納入的文獻研究方法總體質量不高,所有研究中均未提及分配隱藏及未報告盲法,故偏倚風險較大;2)僅5項研究報告了隨訪時間[26,28,30,39-40],其中3項研究隨訪時間超過2個月,故其治療的遠期療效無法評估[26,28,40];3)僅6項研究報告了不良反應[33,3-,36,38,40-41],其中3項研究對照組發(fā)生胃腸不適[33,36,41],另外2項研究未發(fā)現(xiàn)不良反應[35,40],文獻缺乏不良事件的報告,故不能有效反映相應這13種干預措施的安全性;4)文獻量較少,且缺乏大樣本量的RCT,故結果的可靠性降低。

綜上所述,火針聯(lián)合刺絡拔罐在治療PHN有效率方面有明顯優(yōu)勢,可作為臨床方案選擇之一,但受研究數(shù)量與質量的限制,需更多隨機雙盲、多中心、大樣本的臨床試驗進行補充驗證。

利益沖突聲明:無。