從“心部于表”論風(fēng)藥治療冠心病

王玉玲,崔向?qū)?向 密,沈子煥,陳 琛,焦林珂,丁 帆

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一種缺血性疾病,因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄所致。冠心病引起的全球負(fù)擔(dān)仍然是一個突出的社會公共問題[1]。調(diào)查顯示,我國冠心病的發(fā)病率仍處于上升階段,由此帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨之增長[2]。CHD的危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和超重、不良飲食習(xí)慣、吸煙、心理因素等,但對其認(rèn)識和控制率仍較低[3]。因此,提高對冠心病的認(rèn)識和預(yù)防是降低冠心病發(fā)病率的重要舉措之一。

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇,中醫(yī)藥在冠心病的預(yù)防和治療中起著重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“心部于表”,認(rèn)為心陽臟也,心藏神而為五臟六腑之大主,主神明之心,又主血脈而外舍于周身,血脈之心,共同主持人體生命活動?！瓣栆蚨?衛(wèi)外者也”“血脈和利,精神乃居”。因此,若心之氣血陰陽逆亂,則血脈之心與神明之心皆亂,病從而生,不僅會引起心臟本身病變,也會導(dǎo)致情志異常。風(fēng)藥具有疏風(fēng)散邪、振奮陽氣、宣暢氣機(jī)、開郁散瘀之功,可調(diào)和氣血而醒神振識,使心之氣血陰陽相順接,通利四肢九竅而啟神明?！督饏T要略》亦提出:“心中風(fēng)者,翕翕發(fā)熱;不能起,心中饑,食即嘔吐”,指出風(fēng)為陽邪,心屬陽臟,易同氣相求而病?！杜R證指南醫(yī)案·卷五》曰:“六氣之中,惟風(fēng)能全兼五氣?！憋L(fēng)藥“升、散、透、竄、通、燥、動”之性可直達(dá)病所,增強(qiáng)他藥療效,因此心病往往可配伍風(fēng)藥治療[4]。

1 論“心部于表”

“心部于表”首見于《素問·刺禁論》?！安俊敝?后世有兩種解釋。一言分布,陽氣主外,主動,分布于體表而固衛(wèi)人體不受外邪侵犯。如張志聰注:“心為陽臟而主火,火性炎散,故心氣分布于表”。心位居上焦,為陽中之太陽,心陽是心之功能發(fā)揮的重要基礎(chǔ)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽氣者,一日而主外。平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉?！币虼?心陽可經(jīng)氣門向外發(fā)散以固護(hù)肌表,榮陽肌腠毛竅。一言統(tǒng)屬,心為君主之官,主宰人體生命活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》注:“心為五臟部主,故得稱部”。心為五臟六腑之大主,五臟以心為統(tǒng)屬,心神主導(dǎo)功能正常則五臟各司其屬,否則心主神明之職失常,則五臟六腑皆受其擾,心陽心氣不能布散于肌表,邪氣內(nèi)侵而生他病,如病毒性心肌炎、銀屑病等[5-6]?！氨怼?一主位置,與后文“腎治于里”相對而言。此謂心陽、心氣布散于體表?！瓣枤庹?精則養(yǎng)神”,心陽布散如常,心神得養(yǎng),則調(diào)控人體生命活動及調(diào)節(jié)情志之能正常。一主生理屬性,陽主動,與人體生命活動息息相關(guān),如汪昂曰:“心屬陽……部署視聽言動各事,故曰表”。此外,崔琰等[7]以周易八卦解析“心部于表”,認(rèn)為此為心之功能的表達(dá),心陽鼓舞血脈運行于全身,溫煦人體肌表,溫養(yǎng)心神。

“心部于表”與“腎治于里”亦象征陰陽在人體的分布?！端貑枴毭握摗?“人生有形,不離陰陽?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦曰:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也?！毙年柌忌⒂谕?腎陰固守于內(nèi)。心火下降于腎,使腎水不寒;腎水上濟(jì)于心,使心火不亢。如此,人身之陰陽水火方得平衡,表明了陰陽(心腎)對于人體生命活動的重要性。戴國華[8]提出“心腎失調(diào),脈滯風(fēng)阻”是冠心病的主要病機(jī)。此外,關(guān)于“表”,《素問·痿論》云:“肺主身之皮毛。”此亦屬表,但此言肺主宣發(fā)肅降,可潤澤皮毛、肌腠,亦指病位在表之意。而“心部于表”指“心主身之血脈?！比纭夺t(yī)經(jīng)精義》所云:“心為火臟,火氣宣明,則能化生血液,流暢筋脈”。血液可濡潤皮毛、肌肉,此與“腎治于里”相對而言,故有學(xué)者認(rèn)為,兩者之“表”在層次上有一定差別。“心部于表”之“表”當(dāng)包含皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)、筋脈[9]。

2 風(fēng)藥概述

《素問·風(fēng)論》:“風(fēng)者,善行而數(shù)變?！憋L(fēng)藥,顧名思義,即具有風(fēng)之屬性之藥。其功在疏散,其性多辛,輕清上升,向外趨表,具有升、托、發(fā)、散、化、達(dá)、竄、通等作用[10]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載:“味厚者為陰,薄為陰之陽……氣味辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”,后歷代醫(yī)家皆有所發(fā)揮?！督饏T要略》:“胸痹,心中痞,留氣結(jié)在胸,枳實薤白桂枝湯主之?！惫鹬π翜赝ㄟ_(dá),溫通心陽而宣痹,亦屬風(fēng)藥。金元時期,張元素提出“藥類法象”論,其在《醫(yī)學(xué)啟源》中將藥物分為“風(fēng)升生,熱浮長,濕化成,燥降收,寒沉藏”五類,認(rèn)為“味之薄者”皆屬“風(fēng)升生”,如防風(fēng)、羌活、柴胡等。至其弟子李東垣,明確提出“風(fēng)藥”一詞,并廣泛應(yīng)用于脾胃病的治療中[11]。清代醫(yī)家龍之章《蠢子醫(yī)》中指出:“治病風(fēng)藥斷不可少”。徐大椿也認(rèn)為:“風(fēng)之輕而氣盛者,皆屬風(fēng)藥?！碑?dāng)代醫(yī)家焦樹德《用藥心得十講》中以發(fā)散藥概括風(fēng)藥。劉婉文等[12]則認(rèn)為,風(fēng)藥應(yīng)結(jié)合六經(jīng)病之特點,辨證選用。此皆概括了風(fēng)藥的性質(zhì)和功能,豐富了風(fēng)藥的應(yīng)用范圍。

臨床發(fā)現(xiàn),風(fēng)藥不僅可疏散外風(fēng),治療外感表證,亦可升陽舉陷[13]。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》言:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡引之……二味苦平,味之薄者,陰中之陽,引清氣上升也。”二藥可祛風(fēng)通絡(luò)、宣散祛濕、活血化瘀、疏肝解郁等以平息內(nèi)風(fēng)。此外,風(fēng)藥還可散結(jié)通絡(luò),如陽和湯中少佐麻黃可散陰寒凝結(jié);亦可引經(jīng)報使,如汪昂《醫(yī)方集解》曰:“巔頂之上,唯風(fēng)藥可到”。現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn),多數(shù)風(fēng)藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌、改善血管痙攣等作用[14]。因此,風(fēng)藥可用于冠心病治療。

3 風(fēng)藥在冠心病中的應(yīng)用

“心部于表”是對心的生理功能及其從屬關(guān)系的高度概括。心主血脈,心藏神,心氣心陽可推動血液運行于體表,使毛竅等肌表組織發(fā)揮作用,并支配人體視、聽、言、動等外在生理活動。因此,心與表在生理病理上皆有密切關(guān)聯(lián)。從“心部于表”解風(fēng)藥,不僅指風(fēng)藥升散之性可從心陽外趨之性將病邪祛之于表;亦有“風(fēng)能勝濕”以除“陰弦”而助陽勢;“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,行血中之滯留而通心絡(luò)散凝滯;以及解郁開竅以暢達(dá)情志,助心君主神明之意,故風(fēng)藥可用于冠心病的治療[15]。國醫(yī)大師鄧鐵濤亦認(rèn)為,風(fēng)藥具有升陽除濕、宣表透邪、引經(jīng)增效、活血通絡(luò)等功,可治療多種疾病[16]。

3.1 祛風(fēng)散邪 《素問·金匱真言論》云:“背為陽,陽中之陽,心也?！薄峨y經(jīng)集注》又言:“心者,營衛(wèi)之本”,心之陽氣可推動血液運行于體表,充養(yǎng)皮膚,固護(hù)肌表,防止外邪入侵,故言“心部于表”。心陽一虛,邪氣內(nèi)侵,心神失約,可見心悸、心痛之癥[17]?！妒?jì)總錄》所云:“人以氣血營衛(wèi)為正,以風(fēng)氣外至為邪,腑臟虛而心氣不足,則風(fēng)邪乘虛而干之”。而《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》亦曰:“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣之所注;理者,是皮膚臟腑之紋理也?！币虼?應(yīng)用解表之藥可疏散外風(fēng),通行血氣,如瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等,既有溫通心陽之力,又有辛溫解表之力。張定恒[18]認(rèn)為,解表藥治療胸痹心痛之理有二,一者可調(diào)和營衛(wèi)氣血以治療血虛不榮之痛;一者辛溫散寒通陽以治療陰寒凝滯心脈之痛?，F(xiàn)代藥理研究也證明,柴胡、黃芩可以多靶點、多途徑防治冠心病[19]。

另外,外感溫?zé)嵝皻庖嗫芍滦谋浴！端貑枴ご虩嵴摗吩?“心熱病者,先不樂……熱爭則卒心痛?！薄稖?zé)嵴摗?“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌薄皽匦皠t熱變最速” 。溫?zé)嵝皻鈹_及心神,熱爭氣逆則致心痛,而辛涼風(fēng)藥如金銀花、薄荷、連翹之屬既可透散郁熱,又入心經(jīng)而清心開竅醒神。

3.2 通絡(luò)止痛 《諸病源候論》指出:“久病心痛者,是心之別絡(luò)脈,為風(fēng)邪冷熱所乘痛也”。吳以嶺院士基于絡(luò)病理論認(rèn)為,冠心病之胸痹心痛是心之絡(luò)脈絀急或瘀滯,絡(luò)脈生風(fēng),心脈失養(yǎng)所致,并將搜風(fēng)解痙通絡(luò)藥應(yīng)用于冠心病治療[20-21]。王顯教授基于絡(luò)病理論提出急性心血管事件的急迫性、多變性類似中醫(yī)風(fēng)證,并推測其病位在心絡(luò),提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”學(xué)說[22]。動脈粥樣硬化絡(luò)風(fēng)內(nèi)動證應(yīng)以“開玄府、行氣血、熄絡(luò)風(fēng)”作為治療大法,在調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上配伍風(fēng)藥治之。亦有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)者,如《雜病源流犀燭·心痛》曰:“心痛引背多屬風(fēng)冷”。崔向?qū)幗淌谂R床治療冠心病時,對外風(fēng)引動者常以桂枝、防風(fēng)、葛根等以散外風(fēng),對絡(luò)風(fēng)內(nèi)動者亦常用全蝎、蜈蚣、地龍等以搜風(fēng)通絡(luò)。

3.3 行氣勝濕 痰濕邪氣是導(dǎo)致心痹的重要因素[23]?！峨y經(jīng)·五十難》曰:“假令心病,中風(fēng)得之為虛邪,傷暑得之為正邪,中濕得之為賊邪?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》亦云:“陽微陰弦,即胸痹而痛?！碧禎裰白铚鈾C(jī),氣機(jī)逆亂,則風(fēng)邪趁勢而起,濕盛風(fēng)引,上攻于心則致胸痹心痛[24]。脾胃屬土,不僅外應(yīng)長夏暑濕之氣,且為水谷運化之所,易內(nèi)生痰濕,而“木克土”“風(fēng)能勝濕”?！镀⑽刚摗吩?“味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣”,故濕邪引起的胸痹心痛可酌加風(fēng)藥治之。風(fēng)濕可加白芷、羌活、威靈仙之屬以祛風(fēng)除濕,痰飲者則加薤白、細(xì)辛溫化痰飲[15];亦可理氣運脾祛濕,如桂枝、陳皮、半夏之屬[25]。

3.4 化瘀行血 瘀血阻滯心脈是冠心病發(fā)作的重要病機(jī)。一者因虛致瘀,風(fēng)藥辛溫宣散之力可助補藥發(fā)揮溫補生血而不滋膩;一者因?qū)嵵吗?血行滯澀,則心脈痹阻,而風(fēng)藥具有辛溫走竄之力,可活血化瘀而行血滯。四物湯中,配伍川芎活血行血而不滋膩;朱丹溪在《本草衍義補遺》亦謂:“治血以防風(fēng)為上使,連翹為中使,地榆為下使”。郭士魁認(rèn)為氣血失調(diào)、血行不暢引起的瘀血是冠心病心絞痛的主要病機(jī),活血化瘀法是治療的基本原則[26]。此外,血瘀亦可致郁,引起冠心病合并焦慮抑郁,為血脈之心受損連及神明之心。而風(fēng)藥氣味輕薄,辛溫宣通,可活血化瘀,現(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)風(fēng)藥可抑制血小板聚集,改善血凝狀態(tài),加強(qiáng)心臟及血管推動力等而通心竅、醒神識,治療冠心病焦慮抑郁狀態(tài)[27]。國醫(yī)大師雷忠義常以水蛭、地龍、五靈脂、蜈蚣、全蝎等風(fēng)藥活血化瘀,治療痰瘀互結(jié)證[28]。

3.5 解郁開竅 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心?！薄鹅`樞·口問》言:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！毙闹魃衩?神明之心受損,調(diào)節(jié)精神情志之力亦損,郁從中生,又“風(fēng)木者,五藏之賊,百病之長”“一有怫郁,諸病生焉”。此郁一由心神失調(diào)所致,一由肝郁所致。有學(xué)者基于“玄府郁閉”理論認(rèn)為,心之玄府郁閉,肝之玄府郁閉皆可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。因此,治療上應(yīng)心肝同治[29]?！靶牟孛},脈舍神”,風(fēng)藥既可行血氣而助心神,又可直達(dá)心竅而醒神;亦可升發(fā)肝膽,以資春生之氣,而調(diào)節(jié)情志助心神。劉中勇以李東垣“如脈弦者,是風(fēng)動之證,以風(fēng)藥通之”之論,常伍風(fēng)藥以疏肝氣、通心絡(luò)而治療肝失疏泄引起的冠心病[30]。崔向?qū)幗淌谠谥委煿谛牟『喜⒔箲]抑郁患者時,常加入丹參、珍珠母、川芎、白芷、菖蒲等風(fēng)藥輕清散邪而解心之郁以開心竅,亦有加入佛手、香櫞、預(yù)知子、柴胡、白芍等疏肝解郁而助心神者。

4 小 結(jié)

綜上所述,心為陽臟,屬火,具有向外向上的特點,表在周易中屬離卦,兩者具有相同的屬性?！额惤?jīng)》:“心火主陽在上,故其氣部于表?！币虼?“心部于表”是對心與表在生理功能從屬上的高度概括。心氣心陽推動氣血津液運行于體表肌腠以維持人體正常生理功能,在心神統(tǒng)屬作用下,共調(diào)人體生命活動。肌表之溫煦、腠理之開泄等均是心之統(tǒng)屬功能布散于外的體現(xiàn)。當(dāng)“心部于表”功能失常時,邪中于表或直中于心,則會表現(xiàn)為胸悶短氣、胸痹心痛之癥。風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之分,兩者皆可導(dǎo)致心脈痹阻?！吨T病源候論》:“心痛者,風(fēng)邪冷氣乘于心也”,邪在于表,病情輕淺,治療當(dāng)“因其輕而揚之”,而風(fēng)藥辛散透達(dá)之力可疏風(fēng)散邪,溫通經(jīng)脈,治療風(fēng)寒之邪引起的胸痹心痛。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生有多種因素,血虛可生風(fēng),陰虛、濕盛可動風(fēng),亦有絡(luò)風(fēng)內(nèi)動,或心神不寧,或肝郁氣滯,使心竅失養(yǎng),氣血陰陽失和,神機(jī)失用,痹阻于心,則胸痹心痛?！把}和利,精神乃居”,冠心病的基本病機(jī)為氣血失調(diào),心主血脈,主神明,心神統(tǒng)屬人體生命活動,使心陽心氣布散于外和其他臟腑一起發(fā)揮固護(hù)人體肌表以防御外邪的作用。血脈之心是神明之心發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。因此當(dāng)分而治之,或以風(fēng)藥搜風(fēng)通絡(luò),或散風(fēng)除濕,或活血化瘀,解郁開竅,或振奮心氣,使表通里和,而調(diào)和氣血,使血脈之心與神明之心通利,則胸痹心痛得解。心亦是氣交相應(yīng)之所,“五氣入鼻,藏于心肺,心肺有病而鼻為之不利”,若心氣不能布散于表,則會表現(xiàn)為外在疾病,此為氣交不應(yīng)所致,亦是心之功能的反饋,可予辛溫通竅之風(fēng)藥治之。又如前文所述,“心部于表”與“腎治于里”相對而言,上焦心火與下焦腎水互資互助,一者受邪,則兩相受害?！靶哪I失調(diào),脈滯風(fēng)阻”,為冠心病的主要病機(jī)。風(fēng)藥輕清,不僅可治上焦諸疾,亦可入下焦而固腎氣,助腎氣化,而使腎陰上濟(jì)于心。經(jīng)云:“腎肝之病同一治,為具在下焦,非風(fēng)藥行經(jīng)則不可?！币虼?風(fēng)藥亦可入于下焦而使心腎陰陽相協(xié)調(diào),從而治療冠心病。因此,基于“心部于表”探討風(fēng)藥對于冠心病治療具有重要臨床意義。