子宮填塞球囊導(dǎo)管臨床使用風(fēng)險(xiǎn)分析

【作 者】王曉瑜

上海市藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測中心，上海市，200040

0 引言

產(chǎn)后出血是分娩時(shí)最常見的并發(fā)癥之一，危險(xiǎn)性大，嚴(yán)重者可危及產(chǎn)婦的生命，在全球孕產(chǎn)婦死亡原因中排名第一[1]，究其原因主要包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道撕裂以及凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因，約占產(chǎn)后出血患者總數(shù)的70%～90%[2]。目前治療因?qū)m縮乏力引起的產(chǎn)后出血，常規(guī)的縮宮素等藥物治療配合手部按摩子宮體促進(jìn)子宮收縮是治療的首選方式，在上述方法使用無效之后，則會(huì)進(jìn)行手術(shù)、介入治療，包括子宮腔填塞法、B-Lynch縫合法，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、次全子宮切除術(shù)等[3]。隨著科學(xué)水平的日益發(fā)展，越來越多的醫(yī)療器械使用到臨床，其中就包括子宮填塞球囊導(dǎo)管?！妒澜缧l(wèi)生組織關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防和治療建議》[4]以及中國《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》[5]都已將子宮填塞球囊導(dǎo)管作為優(yōu)先推薦使用的產(chǎn)后止血器械[6]。但該產(chǎn)品使用過程中，出現(xiàn)了產(chǎn)品漏液等不良事件，對(duì)患者的救治工作產(chǎn)生了一定的影響，下面對(duì)我中心收到的該產(chǎn)品不良事件情況進(jìn)行回顧，以期引起臨床關(guān)注，提高產(chǎn)品的使用安全性。

1 產(chǎn)品概述

1992年，美國醫(yī)生Bakri發(fā)明子宮填塞球囊導(dǎo)管，最初用于前置胎盤的局部壓迫出血治療，2006年美國FDA批準(zhǔn)上市用于臨床。2012年進(jìn)入我國市場。該產(chǎn)品主要由硅膠球囊、球囊柄、58 cm的硅膠導(dǎo)管、充盈接口和注射器組成，以無菌狀態(tài)提供，主要用于產(chǎn)后出血的子宮填塞止血性治療。球囊依據(jù)產(chǎn)后的子宮腔設(shè)計(jì)，當(dāng)由導(dǎo)管往球囊內(nèi)注入無菌液體后，一方面可以由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外產(chǎn)生一種大于子宮動(dòng)脈壓的靜水壓，直接作用于子宮動(dòng)脈入口處，降低流入子宮體內(nèi)的血流量；另一方面，由于注水后的球囊有極強(qiáng)的可塑性，可以很好地貼合宮腔，壓迫宮腔創(chuàng)面，避免宮腔產(chǎn)生死腔[7]，起到止血的作用；還可以刺激子宮體產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，誘導(dǎo)子宮收縮。而宮腔內(nèi)的出血?jiǎng)t可以通過導(dǎo)管頂端的開口流出，便于臨床觀察患者出血情況，了解所注入的液體量是否可產(chǎn)生足夠的靜水壓，從而控制注入的液體量。該產(chǎn)品的最大注入液體量為500 mL，有經(jīng)陰道和剖宮產(chǎn)切口處兩種放置方式，最長留置時(shí)間不超過24 h[2]。在我國《醫(yī)療器械分類目錄》中該產(chǎn)品屬于第三類具有高度風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療器械，是必須要采取嚴(yán)格管理措施來保證其安全性、有效性的醫(yī)療器械。通過檢索子宮填塞球囊導(dǎo)管生產(chǎn)企業(yè)網(wǎng)站，發(fā)現(xiàn)該公司除了生產(chǎn)子宮填塞球囊導(dǎo)管，還擁有一個(gè)與其作用機(jī)制一致，材料也基本一致的產(chǎn)后止血球囊。二者的差異主要是輸注結(jié)構(gòu)的不同，產(chǎn)后止血球囊在結(jié)構(gòu)上比子宮填塞球囊導(dǎo)管多了快速灌輸組件和止回閥，醫(yī)生通過此兩組件連接輸液袋，輸液袋中的無菌液體可以快速灌注并充盈球囊，而非像子宮填塞球囊導(dǎo)管那樣靠注射器以注射方式將液體注入球囊。在我國，產(chǎn)后止血球囊屬于第二類需要嚴(yán)格控制管理以保證其安全、有效的醫(yī)療器械。二者在2018年8月1日實(shí)施的新版的《醫(yī)療器械分類目錄》中均屬于180401_婦科物理治療器械。

2 不良事件情況

2.1 國內(nèi)不良事件情況

以子宮填塞球囊導(dǎo)管為關(guān)鍵詞，檢索國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)，共檢索到相關(guān)產(chǎn)品不良事件報(bào)告58例，對(duì)其中已完成調(diào)查的38例不良事件報(bào)告展開分析。38例患者均明確診斷為產(chǎn)后出血，其中23例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中產(chǎn)前診斷有重度妊娠高血壓綜合征2例、疤痕子宮5例、前置胎盤9例（包含植入性胎盤1例）、雙胎2例、巨大兒2例、妊娠合并糖尿病2例。38例不良事件報(bào)告中3例表現(xiàn)為產(chǎn)品質(zhì)量異常。其余35例均為球囊破裂、球囊漏液等（見表1）。35例球囊破裂、漏液的產(chǎn)品中，有3例因產(chǎn)品未返回企業(yè)，原因無法明確。剩余的32例經(jīng)企業(yè)放大鏡下檢查，均發(fā)現(xiàn)球囊破裂口周圍有多處抓痕、切痕或針孔，考慮系術(shù)中產(chǎn)品被手術(shù)鉗、鑷子抓破球囊導(dǎo)致球囊破裂、漏液，或縫針刺破球囊導(dǎo)致。

表1 國內(nèi)38例子宮填塞球囊導(dǎo)管故障表現(xiàn)及原因分析Tab.1 Faults and causes of bakri postpartum balloon in 38 cases in China

2.2 MAUDE數(shù)據(jù)庫不良事件情況

以關(guān)鍵字“BAKRI POSTPARTUM”檢索美國食品藥品監(jiān)督管理局MAUDE數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間段為2006年產(chǎn)品上市至2020年。共檢索到215例關(guān)于子宮填塞球囊導(dǎo)管的不良事件，以產(chǎn)品故障為主，共涉及234例次的不良事件表現(xiàn)，而產(chǎn)品漏液、破裂、穿孔、球囊無法充盈占了所有故障的80%，見表2。

表2 MAUDE數(shù)據(jù)庫中215例子宮填塞球囊導(dǎo)管的故障表現(xiàn)及發(fā)生例次Tab.2 Fault performance and occurrence times of bakri postpartum balloon in 215 cases in MAUDE database

2.3 中外產(chǎn)品說明書對(duì)比

鑒于子宮填塞球囊導(dǎo)管與產(chǎn)后止血球囊除了結(jié)構(gòu)上有差異外，二者具有相同的作用機(jī)制，材料也基本一致，因此，筆者認(rèn)為兩個(gè)產(chǎn)品的使用說明書關(guān)鍵內(nèi)容應(yīng)一致。經(jīng)查閱生產(chǎn)企業(yè)官網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)名為bakri postpartum balloon的英文使用說明書的確包含了子宮填塞球囊導(dǎo)管（bakri postpartum balloon）和產(chǎn)后止血球囊（bakri postpartum balloon with rapid instillation components）兩種產(chǎn)品的使用說明，證實(shí)了這兩個(gè)產(chǎn)品的英文使用說明關(guān)鍵內(nèi)容是一致的。但是筆者在對(duì)照這兩產(chǎn)品的中文說明書時(shí)，發(fā)現(xiàn)子宮填塞球囊導(dǎo)管中文使用說明書未出現(xiàn)“在充盈球囊前，確保所有產(chǎn)品組件完好無損，并且子宮切口已牢固縫合”的相關(guān)內(nèi)容描述，而在產(chǎn)后止血球囊的使用說明書中則對(duì)上述使用注意點(diǎn)進(jìn)行了特別的提示（見表3）。

表3 子宮填塞球囊導(dǎo)管和產(chǎn)后止血球囊中、英文使用說明書內(nèi)容對(duì)比Tab.3 Comparison of Chinese and English instructions for bakri postpartum balloon and bakri postpartum balloon with rapid instillation components

3 討論

隨著國家生育政策的不斷放寬，前置胎盤、疤痕子宮、多胎妊娠等伴有妊娠并發(fā)癥、并發(fā)癥的產(chǎn)婦的數(shù)量將逐漸增加，產(chǎn)科醫(yī)師可能會(huì)面臨越來越多的產(chǎn)后出血患者。作為專門為產(chǎn)后出血患者研制的產(chǎn)品，子宮填塞球囊導(dǎo)管具有創(chuàng)傷小、操作簡單的特點(diǎn)，有文獻(xiàn)比較了它和傳統(tǒng)的紗布填塞宮腔法進(jìn)行止血的患者的治療過程和預(yù)后情況，治療情況顯示子宮填塞球囊導(dǎo)管組的操作時(shí)間和總治療時(shí)間均明顯小于紗布填塞組，且治療后24 h患者的血紅蛋白明顯高于紗布填塞組，其止血有效率是紗布填塞組的3.3倍，子宮動(dòng)脈結(jié)扎率和子宮切除率均明顯低于紗布填塞組[8]。

筆者對(duì)收集的38例不良事件報(bào)告分析發(fā)現(xiàn)，所有患者的診斷都明確為產(chǎn)后出血，其中產(chǎn)前就明確有高度出血傾向的產(chǎn)婦有22例，包括重度妊娠高血壓綜合征、疤痕子宮、前置胎盤、雙胎和巨大兒等，其中還有1例為前置胎盤伴胎盤植入的情況，屬于兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血范疇，因此38例均符合產(chǎn)品使用的適應(yīng)證。術(shù)者放置產(chǎn)品的時(shí)間與產(chǎn)品說明書要求相符，尤其是前置胎盤、合并妊娠高血壓綜合征等高度出血傾向的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)中植入子宮填塞球囊導(dǎo)管可以方便術(shù)者在子宮肌層縫合完畢，并經(jīng)使用藥物和徒手按摩子宮無效的情況下，迅速向?qū)m腔內(nèi)球囊注射液體，提高對(duì)產(chǎn)后出血患者的救治效率。

結(jié)合MAUDE數(shù)據(jù)庫顯示的該產(chǎn)品不良事件情況分析，該產(chǎn)品國內(nèi)外的不良事件均主要表現(xiàn)為球囊漏液、破裂和無法充盈。本次收集到的38例不良事件報(bào)告，有32例經(jīng)企業(yè)放大鏡下觀察，球囊上有多處抓痕或者針孔，其中境內(nèi)發(fā)生的一例：手術(shù)者在剖宮產(chǎn)子宮縫合前對(duì)球囊充盈400 mL，在隨后縫合過程中，球囊沿中縫整齊裂開。因此，筆者認(rèn)為極有可能與臨床醫(yī)生為爭取患者的救治時(shí)間，采取邊充盈球囊邊縫合的方法或聯(lián)合使用器械（夾持器械用力過大或過于尖銳）有關(guān)，與企業(yè)分析結(jié)果一致。這些不良事件的發(fā)生與說明書中缺乏描述或強(qiáng)調(diào)子宮肌層縫合與球囊充盈的先后順序有很大的關(guān)聯(lián)性。

4 對(duì)策與建議

4.1 建議完善產(chǎn)品說明書

建議企業(yè)完善子宮填塞球囊導(dǎo)管中文使用說明書，一是增加“在充盈球囊前，確保所有產(chǎn)品組件完好無損，并且子宮切口已牢固縫合”的描述，或者向臨床醫(yī)生發(fā)布警示信息，以提醒臨床合理使用器械，避免在縫合子宮肌層時(shí)縫針刺破充盈的球囊，延誤對(duì)患者的治療。二是增加“輸送導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免銳器刺破或抓破球囊”。

4.2 加強(qiáng)使用培訓(xùn)，嚴(yán)格按產(chǎn)品使用說明書要求操作

企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生的溝通，完善培訓(xùn)教程，指導(dǎo)臨床合理使用器械，杜絕因操作因素導(dǎo)致球囊破裂，減少不良事件的發(fā)生。建議臨床醫(yī)生用無齒卵圓鉗輕夾導(dǎo)管并輸送入子宮體，在球囊充盈前，先快速縫合子宮肌層，這樣既關(guān)閉了開放的血竇，又有利于子宮平滑肌迅速恢復(fù)收縮，減少因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，配合已植入宮腔內(nèi)的子宮填塞球囊導(dǎo)管，多管齊下，快速減少產(chǎn)后出血。

4.3 加強(qiáng)不良事件監(jiān)測體系建設(shè)

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測是全世界公認(rèn)的發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)的主要手段，通過對(duì)不良事件的分析、評(píng)價(jià)可以識(shí)別產(chǎn)品在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而采取控制措施，以減少不良事件的再次發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評(píng)價(jià)管理辦法》的要求，制定本單位不良事件監(jiān)測制度，完善不良事件工作流程。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不良事件，應(yīng)按法規(guī)要求上報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品生產(chǎn)、使用風(fēng)險(xiǎn)，查找原因，保障公眾用械安全。