肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識（2023）

中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會

肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，腹水是失代償期肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一，當腹腔內(nèi)出現(xiàn)過多游離液體（>200 mL）時稱為腹水。肝硬化常見病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代謝相關(guān)脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遺傳、代謝性疾病，藥物或化學毒物，寄生蟲感染，循環(huán)障礙等，我國目前仍以慢性乙型肝炎為主，但酒精性及代謝相關(guān)脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐漸增加［1］。肝硬化腹水的形成是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生與吸收失去動態(tài)平衡的結(jié)果，可由多個因素聯(lián)合作用導(dǎo)致，門靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動因素，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡及低蛋白血癥在腹水的形成中發(fā)揮重要作用［2］。腹水是肝硬化自然病程進展的重要標志，據(jù)調(diào)查中國南方地區(qū)住院肝硬化患者中腹水發(fā)生率為55.6%［3］。腹水的出現(xiàn)也提示肝硬化預(yù)后不良，一旦出現(xiàn)腹水，1 年病死率約為15%，5 年病死率為44%～85%［4-5］。肝硬化腹水以腹部脹滿、小便短少，甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。中醫(yī)藥治療對促進腹水消退、預(yù)防腹水復(fù)發(fā)等方面具有重要作用。

中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會于2012、2017年發(fā)布了《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［6］。隨著肝硬化腹水中醫(yī)藥研究的進展，有必要對該診療共識意見進行更新，以滿足臨床診治和科研的需要。本次修訂，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會于2020 年11 月在北京牽頭成立了《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識》起草小組。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學的原理，廣泛搜集循證資料，參考國內(nèi)外共識制定方法，并先后組織國內(nèi)脾胃病、肝病專家就“肝硬化腹水”的證候分類、辨證治療、名醫(yī)經(jīng)驗、循證研究、診治流程、療效標準等一系列關(guān)鍵問題進行總結(jié)討論，形成本共識意見初稿，然后按照德爾菲法分別于2021 年4 月、2021 年8 月、2022年10月進行了3輪專家投票，逐次進行修改完善形成送審稿。2023年4月，由中華中醫(yī)藥學會標準化辦公室組織專家進行最后審評，通過了本共識意見。表決選擇：（1）完全同意；（2）同意，但有一定保留；（3）同意，但有較大保留；（4）不同意，但有保留；（5）完全不同意。如果>2/3 的人數(shù)選擇（1），或>85%的人數(shù)選擇（1）+（2），則作為條款通過，納入共識。

本共識的制定同時參考了中華醫(yī)學會肝病學分會《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南（2017 年）》《肝硬化診治指南（2019 年）》《肝硬化腹水診療指南（2023 年）》以及美國肝病學會、世界胃腸病學組織、歐洲肝病學會、國際腹水俱樂部等制定的多部指南和共識。本共識將中醫(yī)、西醫(yī)在肝硬化腹水的診斷、治療及預(yù)防方面的研究結(jié)合起來，突出臨床實用性，體現(xiàn)最新研究進展，以期為肝硬化腹水的臨床診療及科學研究提供新的臨床思維和決策參考，進一步提高肝硬化腹水的診療水平。

1 概述

1.1 西醫(yī)診斷［7］肝硬化患者新近出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、食欲減退等。查體見腹部膨隆、腹壁靜脈曲張，移動性濁音陽性提示腹腔內(nèi)液體超過1 000 mL，移動性濁音陰性者不能排除腹水，可進一步通過腹部B超、CT或MRI判斷有無腹水及粗略評估腹水量。腹水在ICD-11的編碼為ME04。

肝硬化腹水分為1 級（少量）、2 級（中量）和3 級（大量），1 級或少量腹水，僅通過超聲才能檢測到，患者一般無腹脹表現(xiàn)，體檢移動性濁音陰性，超聲腹水深度<3 cm；2 級或中量腹水，患者常有中度腹脹和對稱性腹部膨隆，體檢移動性濁音陽性或陰性，超聲下腹水深度3～10 cm；3 級或大量腹水，患者腹脹明顯，體檢移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成，超聲下腹水深度>10 cm。

根據(jù)對治療的反應(yīng)，肝硬化腹水可分為普通型腹水、頑固型腹水、復(fù)發(fā)型腹水。2021年美國肝病學會推薦的頑固型腹水符合以下條件［8］：（1）限鹽（4～6 g/d）及強化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（>5 000 mL/次），腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)（4 d內(nèi)體質(zhì)量平均下降<0.8 kg/d，尿鈉排泄<50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。我國頑固型腹水的診斷標準［7］：（1）利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療>1 周或治療性間斷放腹水（4 000～5 000 mL/次）聯(lián)合人血白蛋白［20～40 g/（次/d）］治療2 周，腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；（2）出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；（3）排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水。復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)≥3次［8］。

肝硬化引起的腹水需與結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤、慢性心力衰竭引起的腹水相鑒別，常通過腹水檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient， SAAG）判斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水。

1.2 中醫(yī)范疇 肝硬化腹水以腹部脹滿、小便短少，甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。另外，肝硬化腹水可參考中醫(yī)“臌脹”“單 腹 脹”“蠱 脹”“蜘 蛛 蠱”“水 臌”“氣 鼓”“血 臌”“蟲鼓”“酒鼓”等進行治療［9］。

2 病因病機

2.1 病因與發(fā)病 肝硬化腹水的主要病因包括：蟲毒感染，酒食不節(jié)，黃疸、脅痛、積聚失治等，情志所傷、勞欲過度常是本病誘發(fā)和加重的因素［10］。初起為濕熱邪毒阻滯中焦，氣機升降失調(diào)，脾胃受傷，土壅木郁，致肝失條達；肝脾兩傷，脾失健運，清濁不分，水濕聚于腹中；久則及腎，氣化無權(quán)，氣血水壅結(jié)更甚。本病首病氣血，繼而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃氣虛升降無權(quán)是其本［11］。

2.2 病位 肝硬化腹水病位主要與肝、脾兩臟密切相關(guān)，甚則及腎［12］。

2.3 病機要點 肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化是形成肝硬化腹水的關(guān)鍵病機。氣滯、血瘀、水停是形成肝硬化腹水的基本病理因素［13］；其病理性質(zhì)為本虛標實，正邪交爭。虛為肝脾腎虧虛，或陽氣衰微，或陰血不足；實多指邪實，氣、血、水、毒互結(jié)。初期以實證為主，肝脾先傷，肝失疏泄、脾失健運，兩者互為因果，導(dǎo)致氣滯水停證；郁久化熱，出現(xiàn)濕熱蘊結(jié)水停證，進而氣血凝滯，導(dǎo)致血瘀水停證；后期虛實夾雜，即肝脾日虛，久則及腎，而出現(xiàn)脾腎陽虛水停證、陰虛水停證；若水濕之邪，郁久化熱，內(nèi)擾心神，引動肝風，或正虛感邪，濕毒內(nèi)蘊，則出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、黃疸等變證。

3 辨證分型

證候診斷具備主癥（1）加另一主癥1項，次癥2項，參考舌脈，即可診斷。

3.1 氣滯水停證（中醫(yī)病證分類與代碼B03.01.01.02.02.05） 主癥：（1）腹大堅滿，叩之如鼓；（2）兩脅脹滿；（3）脅痛走竄不定。次癥：（1）飲食減少；（2）食后作脹；（3）噯氣不適；（4）小便短少。舌脈：（1）舌質(zhì)淡紅，苔白膩；（2）脈弦。

3.2 脾虛水停證（中醫(yī)病證分類與代碼B04.03.01.03.04.07） 主癥：（1）腹大脹滿，按之如囊裹水；（2）乏力；（3）食欲不振。次癥：（1）面色萎黃；（2）顏面、下肢浮腫；（3）小便短少；（4）大便溏薄。舌脈：（1）舌苔白滑或白膩；（2）脈緩。

3.3 濕熱蘊結(jié)（水停）證（中醫(yī)病證分類與代碼B02.05.04.02.02） 主癥：（1）腹大堅滿，脘腹撐急；（2）腹痛拒按；（3）身目發(fā)黃。次癥：（1）口干；（2）口苦；（3）渴不欲飲；（4）小便短黃；（5）大便秘結(jié)或溏垢。舌脈：（1）舌質(zhì)紅，苔黃膩；（2）脈弦滑或數(shù)。

3.4 血瘀水停證（中醫(yī)病證分類與代碼B03.02.05.02.03） 主癥：（1）腹大如鼓；（2）腹壁青筋暴露；（3）脅肋刺痛，固定不移。次癥：（1）面色黯黑；（2）面頸胸臂有絲狀血痣；（3）肌膚甲錯；（4）渴不欲飲。舌脈：（1）舌質(zhì)紫紅或有瘀斑，苔白潤；（2）脈細澀。

3.5 脾腎陽虛水停證（中醫(yī)病證分類與代碼B04.06.03.05.01.05.01） 主癥：（1）腹大脹滿，形似蛙腹；（2）腹脹早輕暮重；（3）形寒肢冷。次癥：（1）面色?白；（2）肢體水腫；（3）腰膝酸軟；（4）腹中冷痛。舌脈：（1）舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤；（2）脈沉弦。

3.6 陰虛水停證（中醫(yī)病證分類與代碼B03.03.03.05.05） 主癥：（1）腹大脹急；（2）腰膝酸軟；（3）目睛干澀。次癥：（1）面色晦暗；（2）牙齦出血；（3）口燥咽干；（4）五心煩熱。舌脈：（1）舌質(zhì)紅絳少津，苔少或花剝；（2）脈弦細數(shù)。

4 臨床治療

4.1 治療目標與原則 治療目標：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，延長生存時間。

治療原則：“本虛標實”是本病的基本特征，治則當權(quán)衡虛實，標實用行氣、活血、利水或暫用攻逐之法，本虛用溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，注意補虛不忘實，瀉實不忘虛，切忌濫攻濫補，慎用峻下逐水藥［14-15］。

4.2 辨證論治

4.2.1 氣滯水停證 治法：疏肝理氣，行水散滿。方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減［16-17］。藥物：柴胡6～9 g、枳殼6～9 g、芍藥9～15 g、香附6～9 g、川芎6～9 g、茯苓9～15 g、蒼術(shù)6～9 g、陳皮6～9 g、白術(shù)9～12 g、肉桂3～6 g、厚樸6～9 g、澤瀉6～9 g、豬苓6～12 g等。加減：腹脹明顯者，加大腹皮6～9 g、萊菔子6～12 g、木香3～6 g 理氣消脹；兩脅脹滿疼痛者，加郁金6～9 g、延胡索6～9 g、蘇木3～9 g行氣活血止痛。4.2.2 脾虛水停證 治法：溫中健脾，行氣利水。方藥：四君子湯合實脾飲加減［18］。藥物：人參3～9 g、白術(shù)9～12 g、茯苓9～15 g、制附片先煎6～9 g、干姜3～9 g、厚樸6～9 g、木香3～6 g、草果3～6 g、檳榔6～9 g、木瓜6～9 g 等。加減：濕濁中阻，惡心嘔吐者，加陳皮6～9 g、竹茹6～9 g 和胃降逆；肢體沉困，小便短少者，加車前子包煎9～15 g、澤瀉6～9 g 利水消腫。中成藥：甘參膠囊，口服，4 粒/次，2 次/d，餐前半小時服用。療程2周。

4.2.3 濕熱蘊結(jié)（水停）證 治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中消分滿丸合茵陳蒿湯加減［19］。藥物：厚樸6～9 g、枳實6～9 g、黃芩6～9 g、黃連6～9 g、法半夏6～9 g、陳皮6～9 g、茯苓9～15 g、豬苓9～12 g、澤瀉6～9 g、砂仁后下3～6 g、白術(shù)9～12 g、茵陳9～15 g、梔子6～9 g、大黃后下6～15 g 等。加減：小便赤澀不利者，加滑石包煎9～15 g、通草3～6 g 行竅利水；下肢浮腫明顯者，加車前草15～30 g、赤小豆15～30 g 利尿除濕。中成藥：臌癥丸，口服，飯前服用，10 粒/次，3次/d，兒童酌減。

4.2.4 血瘀水停證 治法：活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營飲或膈下逐瘀湯加減［20］。藥物：川芎6～9 g、赤芍9～12 g、莪術(shù)6～9 g、元胡6～9 g、當歸6～12 g、葶藶子6～9 g、茯苓9～15 g、桑白皮6～12 g、大腹皮6～9 g、陳皮6～9 g、官桂3～6 g、桃仁6～9 g、紅花6～9 g等。加減：脅下痞塊，刺痛明顯者，加丹參9～15 g、鱉甲先煎9～24 g 活血化瘀、軟堅散結(jié)；腹水頑固不消者，可加益母草9～30 g、澤蘭6～12 g、水紅花子9～12 g活血利水。

4.2.5 脾腎陽虛水停證 治法：溫補脾腎，化氣利水。方藥：附子理中丸合五苓散加減［21-22］。藥物：制附片先煎6～9 g、干姜3～9 g、人參3～9 g、白術(shù)9～12 g、桂枝6～9 g、茯苓9～15 g、澤瀉6～9 g、豬苓6～12 g等。加減：大便溏瀉者，加山藥15～30 g、扁豆9～15 g、砂仁后下3～6 g 健脾化濕；腹中冷痛者，加烏藥6～9 g、小茴香3～6 g、荔枝核6～9 g 散寒止痛。中成藥：五苓膠囊，口服，3粒/次，2次/d。

4.2.6 陰虛水停證 治法：滋養(yǎng)肝腎，化濁利水。方藥：一貫煎合豬苓湯加減［23］。藥物：沙參9～15 g、麥冬6～12 g、當歸6～12 g、生地黃9～15 g、枸杞子6～12 g、香附6～10 g、豬苓6～12 g、茯苓9～15 g、澤瀉6～12 g、阿膠烊化3～9 g、楮實子6～12 g 等。加減：鼻衄、齒衄，陰虛內(nèi)熱者，加女貞子6～12 g、旱蓮草6～12 g、茜草6～9 g、仙鶴草6～12 g涼血止血。

肝硬化腹水患者，通過病因治療可達到病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)成為再代償期。中醫(yī)藥抗纖維化有獨特的優(yōu)勢和特色，針對肝硬化，降低門靜脈壓力，預(yù)防腹水復(fù)發(fā)，可酌情選用扶正化瘀片（膠囊）［24］、復(fù)方鱉甲軟肝片［25］、安絡(luò)化纖丸、鱉甲煎丸、強肝膠囊、大黃?蟲丸［26］等治療。

4.3 當代名家學術(shù)經(jīng)驗

4.3.1 姜春華［27］

（1）學術(shù)觀點：瘀血郁肝是肝硬化腹水的主要病機，本病的發(fā)生或由情志郁結(jié)，肝失條達；或由酒食不節(jié)，濕凝痰聚；或由感染寒濕、蟲毒、疫黃，熱毒蘊伏；皆能壅塞脈絡(luò)，阻礙血行而成瘀血郁結(jié)之證。一般疾病初病屬實、久病屬虛，而肝硬化腹水卻起病即虛、久病尚實，更有“至虛有盛候，大實有羸狀”者，應(yīng)當仔細分析鑒別。治療應(yīng)首先以活血化瘀為主，使肝臟血行暢通，瘀血化除，瘀化則血行更暢，血行則瘀無所留，由此而肝氣亦得暢通而無所窒礙，由此而改善肝硬化產(chǎn)生的一系列指標。

（2）用藥心得：常用下瘀血湯加味，藥物組成：生大黃6～9 g，桃仁9 g，?蟲9 g，黃芪15～30 g，白術(shù)30～60 g，黨參15 g，炮山甲9 g，丹參9 g，鱉甲12～15 g，茯苓皮15 g，黑大豆 30 g，陳葫蘆 15 g，蟲筍30 g，木通9 g。本方的適應(yīng)證：以瘀血蓄積，久病入絡(luò)者為最宜。至于瘀血癥狀，不必局限于小腹有痛塊，肌膚甲錯，只要舌色紫絳，或有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈怒張，或唇紫，或身面見紅點、紋（相當于蜘珠痣），或目中色藍，其脈象為遲緊、沉結(jié)或澀。

4.3.2 鄧鐵濤［28-29］

（1）學術(shù)觀點：肝硬化腹水的主要病機是肝失疏泄，影響脾胃運化功能，肝脾不和，氣虛水?；驓鉁＃站米兩禎?、瘀血、癥積結(jié)聚，發(fā)為鼓脹。病性屬虛實夾雜，治則必先攻逐，寓補于攻，待腹水漸退，再予攻補兼施，辨證論治。

（2）用藥心得：常用軟肝煎，藥物組成：太子參30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草6 g、菟絲子12 g、楮實子12 g、土鱉蟲研末沖服3 g、鱉甲先煎30 g、丹參18 g、萆薢10 g。全方健脾護肝補腎、活血消癥軟堅，臨床治療肝硬化患者見腹水、痞滿，每獲得良效。方中太子參、白術(shù)、茯苓、甘草，取四君子湯健脾益氣之意，健中央土以運四旁；菟絲子補腎益肝，楮實子滋腎益陰、清肝明目、利水消腫，兩藥參合使滋養(yǎng)肝腎之功突顯；土鱉蟲、鱉甲均為靈動之品，活血消癥散瘀；丹參涼血活血養(yǎng)血；萆薢則除濕化濁。全方肝、脾、腎普照滋養(yǎng)，氣血水濕孰虛孰實各得處分。

4.3.3 劉渡舟［30-31］

（1）學術(shù)觀點：肝硬化腹水與一般水腫不同，它主要是由于不同病因影響肝的疏泄，進而引起肝臟血絡(luò)瘀阻，三焦水液運行障礙所致。此病之水液停積于腹中，或兼散于體外，這雖然與肺、脾、腎3 個水液代謝的主要器官不無聯(lián)系，但其基本病變在肝，而不同于一般的水腫，故不可作一般水腫論治。

（2）用藥心得：對于虛證，常用桂枝去芍藥加麻辛附子湯、柴胡桂枝干姜湯、理中湯、真武湯、實脾飲等治療。對于實證，臨床癥見：腹脹拒按疼痛，神色不衰，小便黃赤而短，大便秘結(jié)不通，舌苔厚膩，脈來沉實任按，證屬濕熱積滯，肝不疏泄，脾腎不衰者，常用桂枝湯去甘草合消水丹（甘遂10 g，沉香10 g，琥珀10 g，枳實5 g，麝香0.15 g）以治之，方中用肥大棗20 枚以保護脾胃，并用制甘遂破氣逐水之峻逐。虛中夾實證用白玉消脹湯，專用于腫脹大證投補藥無效而又不能峻攻之時。藥用：茯苓30 g，玉米須30 g，白茅根30 g，抽葫蘆12 g，冬瓜皮30 g，大腹皮10 g，益母草15 g，車前草15 g，地鱉蟲10 g，茜草10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，紫菀10 g，枳殼10 g。

4.3.4 關(guān)幼波［32］

（1）學術(shù)觀點：肝硬化腹水的形成是由于正虛（氣虛、脾虛、陰虛），肝郁血滯，中州不運，濕熱凝聚結(jié)痰，瘀阻血絡(luò)，更由于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利，氣血運行不暢，水濕不化，聚而成水。治療腹水：見“水”不單治水，重視補氣調(diào)中；疏利三焦以行水，重視調(diào)理氣血；重視活血行氣化痰以助利水。

（2）用藥心得：在治療上主張以扶正為主，逐水為輔，以補虛扶正為常法，逐水攻邪為權(quán)變。治療上重視補氣調(diào)中，使之氣足血行而水化。常重用生黃芪，補氣扶正以帥血行，更能走皮膚之濕而消腫，常用量為30～60 g，最大用量可達120 g。選用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、木瓜、厚樸、大腹皮等健脾運濕，亦與“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨同。

4.4 西醫(yī)診療進展概述 肝硬化腹水根據(jù)其病因及程度的不同，目前建議分三線進行治療［7］。一線治療：（1）病因治療；（2）合理限鹽（攝入量4～6 g/d）及應(yīng)用傳統(tǒng)利尿藥物（螺內(nèi)酯和/或呋塞米）；（3）避免應(yīng)用腎毒性藥物。二線治療：（1）合理應(yīng)用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦；（2）腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。三線治療：（1）肝移植；（2）姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代治療等。

4.5 難點問題分析與中醫(yī)藥優(yōu)勢 肝硬化腹水治療的難點在于頑固型腹水的治療，及治療過程中出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、肝性腦病等并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療腹水方法多樣，在緩解癥狀、延緩疾病進展、提高患者生存質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合治療，既可發(fā)揮利尿劑起效迅速的特點，又可充分利用中藥多靶點、多層次、多方位起作用的機制，減少利尿劑的應(yīng)用，從而減少并發(fā)癥出現(xiàn)，并改善使用利尿劑后口干等副反應(yīng)，二者有效的配合，可縮短療程并延緩腹水的復(fù)發(fā)。

4.6 其他治法

4.6.1 中藥外敷［33-34］中藥外敷治療肝硬化腹水主要是敷臍療法，神闕穴是五臟六腑之本，沖脈循行之地，元氣歸藏之根，利用中藥敷臍療法輔助治療肝硬化腹水，有著單純口服中藥不及的優(yōu)勢。敷臍中藥可選用甘遂、炒牽牛子、沉香、木香、肉桂、附子等研末以醋（或蜂蜜）調(diào)，加冰片外敷于神闕穴，4～6 h 后取下，1 次/d。此外穴位貼敷、肝區(qū)藥敷等，對緩解門靜脈高壓、減輕腹水均有療效。臍疝患者、對治療藥物皮膚過敏者應(yīng)避免使用外敷療法。

4.6.2 中藥灌腸［35-36］中藥灌腸可以改善腸道環(huán)境，減少腸源性毒素的產(chǎn)生與吸收，促進腹水吸收。一般以健脾調(diào)腸，化濕解毒為主，也可配合通利瀉水藥物。中藥灌腸可選用大黃、郁金、金錢草、赤芍等。

4.6.3 針灸療法［37］具有扶正祛邪、運行氣血、通絡(luò)活血之效，用于肝硬化輔助治療亦可幫助消除腹水，并提高機體免疫力。

4.7 診治流程 診治流程見圖1。

圖1 診治流程圖Figure 1 Diagnosis and treatment flowchart

5 療效評定

5.1 綜合療效評價標準［6］臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B 超檢查未見腹水；主要癥狀消失，每日尿量1 200 mL 以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平；并能穩(wěn)定3 個月及以上；顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B 超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1 000 mL 以上，體質(zhì)量減輕2 kg 以上，或腹圍縮小>5 cm；有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h 尿量不足1 000 mL，體質(zhì)量有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小>3 cm 但<5 cm；無效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀無改善或加重者。

5.2 中醫(yī)證候療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［38］和《脾胃病癥狀量化標準共識意見》的療效評定標準，采用尼莫地平法計算。臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數(shù)≥95%）；顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70%≤療效指數(shù)<95%）；有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30%≤療效指數(shù)<70%）；無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數(shù)<30%）。

5.3 生活質(zhì)量評分采用健康狀況調(diào)查問卷 該量表涵蓋了健康相關(guān)生命質(zhì)量的8 個方面：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，其準確性、可信度和反應(yīng)度良好。

6 中醫(yī)藥循證醫(yī)學進展

中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水文獻報道較多，近年來的文獻薈萃分析顯示，五苓散［39］、五皮飲［40］、溫陽益氣［41］及溫陽健脾［42］法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水，總有效率優(yōu)于單純運用西醫(yī)療法，聯(lián)合中醫(yī)外治法［43-44］如中藥外敷、中藥灌腸、針灸等方法治療肝硬化腹水也可取得較好的療效，中西醫(yī)結(jié)合在治療肝硬化頑固型腹水方面亦存在優(yōu)勢，但總體文獻質(zhì)量不高，樣本較小，缺乏嚴格設(shè)計、多中心、大樣本的RCT研究。中成藥方面，多集中在抗纖維化降低門靜脈高壓，預(yù)防肝硬化腹水復(fù)發(fā)等方面的研究。

7 預(yù)防調(diào)攝

7.1 飲食調(diào)攝 肝硬化腹水患者需限鹽，飲食以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富為原則，需補充足量蛋白質(zhì)、維生素。忌食對肝臟有毒性的食物，如飲酒、含防腐劑的食品等，禁食損肝藥物。忌食辛熱刺激性食物：如辣椒、辣醬、胡椒粉、咖啡、濃茶等，此類食品多性熱，屬陽，進入人體后易助熱生濕，加重病情，生蒜、生蔥等也不宜大量食用。忌食煎炒炸食物。絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，血鈉<125 mmol/L 時，應(yīng)該適當限水。如伴隨低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，需根據(jù)病情調(diào)整飲食。3～4級肝性腦病患者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)；1～2級肝性腦病患者開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)，控制在20 g/d，隨著癥狀的改善，每2～3 d 可增加10～20 g 蛋白質(zhì)；植物蛋白優(yōu)于動物蛋白；靜脈補充白蛋白安全；慢性肝性腦病患者，鼓勵少食多餐，摻入蛋白宜個體化，逐漸增加蛋白總量。有食管胃靜脈曲張或曾有上消化道出血史的患者應(yīng)避免進食尖銳的、硬的、脆的粗纖維食物，食材需精工細作，細嚼慢咽，并避免進食過燙、過飽?？筛鶕?jù)中醫(yī)證型辨證食療：脾虛水停證宜溫中化濕，忌食生冷油膩之品，可選赤豆苡仁紅棗湯；濕熱蘊結(jié)水停證飲食宜清淡，忌辛辣之品，可選西瓜、藕及冬瓜赤豆湯等；脾腎陽虛水停證飲食以溫熱為宜，忌生冷瓜果，可選鯉魚赤小豆湯；陰虛水停證適量進食新鮮水果，可用山藥、枸杞燉甲魚。

7.2 生活起居調(diào)攝 保證充足睡眠，保持大便通暢。避免引起胸腹腔壓力增加的不利因素，如劇烈咳嗽、劇烈嘔吐、打噴嚏、用力排便等。疾病恢復(fù)期應(yīng)注意休息，可適當做一些慢節(jié)奏的體育活動，增強體質(zhì)，但應(yīng)避免勞累，防止感染。

7.3 心理調(diào)攝 慢性肝病患者病程長，病情重，患者往往伴有情緒低落、悲觀失望，長時間承受較大心理壓力可能會導(dǎo)致肝病患者病情復(fù)發(fā)或加劇。因此，患者保持積極樂觀的精神狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)。

8 轉(zhuǎn)歸與隨訪

腹水出現(xiàn)較為迅速，常有明顯誘因，預(yù)后較好。如與門靜脈高壓有關(guān)，則對治療反應(yīng)較好。腹水發(fā)生的原因如為肝衰竭所致，臨床表現(xiàn)為黃疸及肝性腦病，預(yù)后差。出現(xiàn)腎功能衰竭，少尿或氮質(zhì)血癥，3 個月病死率為50%～70%。病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每3 個月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等。同時建議每年復(fù)查胃鏡以了解有無食管靜脈曲張及程度，每年行腹部增強CT 或MRI檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)肝癌前病變或肝癌，對失代償期肝硬化患者需制定長期，甚至是終身的臨床管理方案。

共識執(zhí)筆人：王曉靜（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院）、馮穎（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院）、劉堯（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院）、江宇泳（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院）、王憲波（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院）

共識制定專家名單（按姓氏筆畫排序）

組內(nèi)主審專家+共審專家：李軍祥（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院）、楊勝蘭（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、遲莉麗（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、趙文霞（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、程紅杰（北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院）

組外函審專家：田旭東（甘肅省中醫(yī)院）、劉震（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、周曉玲（柳州市中醫(yī)醫(yī)院）、鄭培永（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院）、黨中勤（河南省中醫(yī)院）

定稿審定專家+審稿會投票專家：王鳳云（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、王垂杰（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、呂林（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、任順平（山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、劉力（陜西中醫(yī)藥大學）、劉震（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）、劉鳳斌（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院）、劉禮劍（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、李軍祥（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院）、李艷彥（山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、楊倩（河北省中醫(yī)院）、楊晉翔（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院）、沈洪（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、張北華（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、張聲生（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）、張雅麗（黑龍江省中醫(yī)藥科學院）、季光（上海中醫(yī)藥大學）、趙文霞（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、趙迎盼（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、袁紅霞（天津中醫(yī)藥大學）、唐旭東（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、黃恒青（福建省中醫(yī)藥科學院）、黃穗平（廣東省中醫(yī)院）、溫艷東（中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院）、謝勝（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、魏瑋（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院）

共識工作秘書：王曉靜（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院）