團體健康管理簽約服務模式在社區(qū)高血壓患者中的應用研究

張佳輝，石小盼*，李青青，邱云，黃友成，成雅雯，張雨欣，尹婷

（1.湖北文理學院基礎醫(yī)學院，湖北 襄陽 441053；2.襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021；3.襄陽市襄城區(qū)檀溪街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，湖北 襄陽 441025）

高血壓可導致腦出血、腦梗死、腦血栓、冠心病、心力衰竭、慢性腎衰竭等一系列并發(fā)癥，是心腦血管疾病的最主要危險因素[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》指出，我國居民高血壓的患病率高達23.2%，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題之一[2]。盡管降壓藥可以有效控制患者的血壓水平，但我國的高血壓治療率和控制率仍然很低。2012-2015 年的調(diào)查結(jié)果顯示：高血壓患者知道自己患高血壓的比例為46.9%，僅有15.3%的患者能夠控制自己的血壓水平[3]。目前，國家提倡高血壓的防治主要在社區(qū)開展，健康教育是其重要的活動手段[4-5]。家庭醫(yī)生簽約服務是社區(qū)衛(wèi)生服務中常用的延續(xù)性服務，社區(qū)醫(yī)護人員可依據(jù)患者病情實施計劃性服務，幫助患者實現(xiàn)良好的自我管理[6]。有學者通過比較不同管理模式，指出慢性病團隊管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況、提高患者生活質(zhì)量[7-8]。慢性病團體健康管理是以家庭醫(yī)生為服務團隊、以居民自我管理小組為載體的簽約服務模式，旨在為廣大慢性病患者提供全方位的健康保障。本研究通過分析慢性病團體健康管理簽約服務模式應用于社區(qū)高血壓患者中的干預效果，為高血壓患者的社區(qū)健康管理提供理論和實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月至5 月襄陽市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的100 名社區(qū)高血壓患者作為研究對象。入選標準：（1）達到診斷為高血壓的標準；（2）45 周歲≤年齡≤80 周歲；（3）自愿并且有時間參與全程管理；（4）行動方面，可參加健走活動者。排除標準：（1）精神異常；（2）患有惡性腫瘤，且近半年內(nèi)接受放、化療治療者。將100 名社區(qū)高血壓患者隨機分成觀察組和對照組，各50 人。所有研究對象均簽署知情同意書，所收集的資料均予以保密，保障患者隱私。本研究經(jīng)湖北文理學院科學倫理專門委員會討論，一致通過，該項目符合醫(yī)學倫理要求（審查批準號2022- 028）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組對照組的健康管理主要包括定期隨訪患者血壓情況、對患者進行有針對性的用藥指導及心理疏導、指導患者定期進行健康體檢。

1.2.2 觀察組該組患者通過開展團體活動和構建自主管理的方式進行干預，周期為6 個月，具體內(nèi)容如下。

（1）建立慢性病管理團體：觀察組50 例高血壓患者組建班級團體，根據(jù)團隊成員居住地點的遠近程度成立8 個班級活動小組，每組5～8 人。班級活動小組由社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生擔任班主任并組織開展小組課程，選取1 名文化程度較高并且具有一定組織能力的患者擔任組長，組長負責召集小組成員參加健康教育課程、分組學習和分組鍛煉等。家庭醫(yī)生為每個活動小組配置一臺體重秤、一臺電子血壓計、一條腰圍尺、一臺食物稱、一把鹽勺、一只油杯、一本《自主健康管理手冊》以及一套高血壓健康管理信息記錄表。

（2）團體活動實施：班級團體組織建設完成后，正式進入對班級成員的健康認知和行為實施強化干預階段。①集中授課：班主任授課具體內(nèi)容包括熟知健康風險、合理膳食、如何正確規(guī)律運動、正確監(jiān)測血壓、巧妙控制食用油和食鹽用量、藥物治療誤區(qū)等，累計進行6 次健康教育講座。②分組學習：在社區(qū)家庭醫(yī)生的統(tǒng)籌安排下，小組長負責召集本組成員按時參加分組學習活動，互相學習、互相交流，主要讓班級成員掌握健康管理工具的使用方法，如體重、腰圍的測量，家庭血壓監(jiān)測，食物秤、油杯、鹽勺的使用，《自主健康管理手冊》中膳食、運動、自我監(jiān)測和用藥情況信息的規(guī)范填寫等。③分組鍛煉：由班主任組織帶領小組成員進行健步走，每周3 次以上，每次20～30 分鐘。

（3）班級成員自我管理形成階段：家庭醫(yī)生團隊鼓勵患者完成作業(yè)任務并給予相應激勵，激發(fā)患者的集體榮譽感。班主任將管理任務分配給各組組長，增強班級成員自我管理意識，逐步形成自主管理的組織，提升管理效率和效果。小組成員按照要求執(zhí)行膳食處方，堅持一周5 次運動，每次30 分鐘左右（推薦健步走，其中小組集體健步走3 次以上，如因天氣原因無法進行健步走可改為其他運動方式），堅持進行自我血壓監(jiān)測及按照醫(yī)囑服用藥物等。將以上任務執(zhí)行情況完整填寫在《自主健康管理手冊》上，每周記錄4 天（周一至周五任選3 天，周末任選1 天）。驗收作業(yè)完成情況，包括組長提交的《分組學習和分組鍛煉簽到表》和《自主健康管理手冊》，各位班主任查看作業(yè)完成情況并做好積分記錄，各小組完成《班級成員自我管理任務完成情況統(tǒng)計表》。

1.3 效果評價

（1）比較觀察組和對照組干預前及干預6 個月后的收縮壓、舒張壓、BMI 及腰圍的相關變化。（2）統(tǒng)計干預后患者定時規(guī)范測量血壓、遵醫(yī)囑服藥、控制油和鹽的用量、適量運動等自我健康管理行為變化情況。（3）運用《慢性病自我效能量表》開展問卷調(diào)查。該量表共6 條，每條評分在1～10 分之間，包括癥狀管理4 條和常見疾病管理2 條。自我效能評分越高，說明高血壓患者自我照顧信心越強，會更努力去達到自己期望的目標[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究的數(shù)據(jù)錄入與分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比進行統(tǒng)計學描述，采用χ2檢驗進行兩組間比較；用（±s）表示計量資料，采用t 檢驗進行兩組間比較。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對比

兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料對比Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.2 干預前后兩組高血壓患者收縮壓和舒張壓比較

干預6 個月后觀察組收縮壓（t=- 3.380，P=0.001）、舒張壓（t=- 3.354，P=0.001）均低于對照組，見表2。

表2 干預前后兩組患者收縮壓和舒張壓比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure between two groups of patients before and after intervention（±s，mmHg）

表2 干預前后兩組患者收縮壓和舒張壓比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of systolic and diastolic blood pressure between two groups of patients before and after intervention（±s，mmHg）

組別干預前收縮壓舒張壓n觀察組對照組50 50 tP 156.46±14.83 159.64±15.72- 1.041 0.301 88.28±10.31 91.16±8.88- 1.496 0.138干預后收縮壓舒張壓131.46±11.84 139.54±12.07- 3.380 0.001 78.76±6.38 83.80±8.50- 3.354 0.001

2.3 干預前后兩組患者BMI 及腰圍比較

干預后，與對照組相比，觀察組患者腰圍（t=- 2.137，P=0.035）縮?。桓深A后觀察組與對照組BMI 指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者BMI 及腰圍比較（±s）Table 3 Comparison of BMI and waist circumference between two groups of patients before and after intervention（±s）

表3 干預前后兩組患者BMI 及腰圍比較（±s）Table 3 Comparison of BMI and waist circumference between two groups of patients before and after intervention（±s）

組別BMI（kg/m2）干預前干預后n觀察組對照組50 50 tP 24.63±2.48 24.80±2.33- 0.349 0.728 23.39±2.60 24.01±3.51- 1.008 0.316腰圍/cm干預前干預后87.28±8.49 87.01±10.22 0.144 0.886 82.38±6.62 85.64±8.52- 2.137 0.035

2.4 干預后兩組患者慢性病自我健康管理行為的變化

干預后觀察組定時規(guī)范測量血壓（χ2=9.004，P=0.003）、遵醫(yī)囑服藥（χ2=12.705，P＜0.001）、控制油和鹽的用量（χ2=5.357，P=0.021）、適量運動（χ2=9.333，P=0.021）比對照組的比例高，見表4。

表4 干預后兩組患者慢性病自我健康管理行為的變化[n（%）]Table 4 Changes in health self-management behavior of chronic diseases in two groups of patients after intervention[n（%）]

2.5 干預前后兩組患者慢性病自我效能評分對比

干預前觀察組慢性病自我效能評分（4.90±1.63）分，對照組（4.45±1.38）分，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者慢性病自我效能評分（7.73±0.83）分，高于對照組的（6.24±1.19）分（P＜0.05）。

3 討論

高血壓是導致心腦血管疾病首要的可控因素，有效控制血壓能夠降低城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率[10]。程瑤[11]在北京豐臺社區(qū)的94 例高血壓患者中實施社區(qū)慢性病管理，證明可以有效控制患者血壓水平。焦連發(fā)[12]在綜述中表明，慢性病團隊管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況，提高患者生活質(zhì)量。慢性病團體健康管理是以家庭醫(yī)生為服務團隊、以居民自我管理小組為載體的簽約服務模式，旨在為廣大慢性病患者提供全方位的健康保障。

3.1 團體健康管理簽約服務模式能有效控制血壓和縮小患者腰圍

張迪等[13]在社區(qū)高血壓患者中實施家庭醫(yī)生簽約服務，簽約組患者收縮壓、舒張壓水平低于非簽約組。本研究結(jié)果顯示，觀察組實施6 個月的慢性病團體健康管理簽約服務模式后，收縮壓（t=- 3.380，P=0.001）、舒張壓（t=- 3.354，P=0.001）及腰圍（t=- 2.137，P=0.035）均低于對照組，與車立紅等[14-16]的研究一致。陳寶欣等[17]研究表明，慢性病健康管理團隊由全科醫(yī)師、社區(qū)護理人員、心血管?？漆t(yī)師、健康管理師等組成，非常有效地控制了高血壓患者的血壓。家庭醫(yī)生團隊會指導高血壓患者正確、規(guī)范地使用電子血壓計，通過授課現(xiàn)場“講解-示范-指導-練習”的方式讓患者更容易掌握和接受。在社區(qū)家庭醫(yī)生的統(tǒng)籌安排下，小組長負責召集本組成員按時參加分組學習活動，互相學習、互相交流，主要讓班級成員掌握體重、腰圍的測量，家庭血壓監(jiān)測等健康管理工具的使用方法?；颊咴诜纸M學習中掌握了電子血壓計的測量方法后能隨時進行自我血壓監(jiān)測，對患者血壓的控制起到了積極的作用。王力等[8]比較了不同的管理模式，指出慢性病團隊管理能夠顯著改善高血壓患者的血壓情況，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 團體健康管理簽約服務模式能提高患者自我管理能力

黃文博等[18]在文獻綜述中表明，自我管理不僅對患者的血壓控制有明顯效果，還能改善患者的各項生理指標，對我國將來高血壓管理狀況的發(fā)展趨勢有著深遠影響。本研究中，觀察組成立慢性病管理團體后，班主任定期組織高血壓患者參加健康教育課程，小組長會召集本組成員按時參加分組學習活動，互相學習、互相交流；班主任和小組長也會組織帶領小組成員進行健步走，每周3 次以上，每次20～30 分鐘。表4 表明，觀察組定時規(guī)范測量血壓、遵醫(yī)囑服藥、控制油和鹽的用量、適量運動的比例高于對照組（P＜0.05）。在我國，高血壓患者不按醫(yī)囑服藥、缺乏疾病相關知識等是導致高血壓控制率偏低的主要原因[19]。在高血壓疾病管理中，長期規(guī)律的藥物治療是重點，不良生活方式的改善是關鍵[20]。

陳妮娜等[21]的調(diào)查表明，180 例社區(qū)高血壓患者中經(jīng)過家庭醫(yī)生服務團隊12 個月持續(xù)干預后，患者遵醫(yī)囑服藥率、戒煙率、戒酒率分別為92.8%、84.5%、95.9%，而常規(guī)管理組僅分別為82.2%、65.2%、84.3%。家庭醫(yī)生為每個活動小組配置一臺體重秤、一臺電子血壓計、一條腰圍尺、一臺食物稱、一把鹽勺、一只油壺、一本《自主健康管理手冊》以及一套高血壓健康管理信息記錄表。家庭醫(yī)生團隊每月講授的熟知健康風險、合理膳食、如何正確規(guī)律運動、正確監(jiān)測血壓、巧妙控制食用油和食鹽用量、藥物治療誤區(qū)等課程，對提升患者的健康認知有很大幫助。此外，家庭醫(yī)生團隊根據(jù)高血壓患者實際情況制定一套完整的符合健康認知與行為改變規(guī)律的團體活動方案，小組成員間能夠互相學習、互相交流，能夠幫助患者掌握科學的健康管理技能[22]。家庭醫(yī)生簽約服務是社區(qū)衛(wèi)生服務中常用的延續(xù)性服務，社區(qū)醫(yī)護人員可依據(jù)患者病情實施計劃性服務，幫助患者實現(xiàn)良好的自我管理。

3.3 團體健康管理簽約服務模式能提高患者自我效能

周曉麗等[23]將多種慢性病管理模式應用于社區(qū)高血壓患者中，能夠顯著提高其自我效能得分。在本研究中，干預前兩組患者慢性病自我效能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者慢性病自我效能評分高于對照組（P＜0.05）。觀察組班級團體組織建設完成后，正式進入對班級成員的健康認知和行為實施強化干預階段。通過一系列的強化干預，觀察組成員能夠堅持進行自我血壓監(jiān)測及按照醫(yī)囑服用藥物等，進而提高了自我效能。

家庭醫(yī)生團隊鼓勵患者完成作業(yè)任務并給予相應激勵，激發(fā)患者的集體榮譽感。班主任將管理任務分配給各組組長，增強班級成員的自我管理意識，逐步形成自主管理的組織，提升管理效率和效果，進一步提升其自我管理能力[24]。

綜上所述，團體健康管理簽約服務模式能改善社區(qū)高血壓患者血壓水平，提高其自我管理能力和自我效能行為，為高血壓患者的社區(qū)健康管理提供理論和實踐依據(jù)。