MiniQuest 輔助客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能評估在外科臨床技能考核中的應(yīng)用

劉雅婷，李鑫，宋飛雪，牛海玉，田坤，張輝，周輝年

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

外科臨床技能培訓(xùn)是本科生外科教學(xué)的重點內(nèi)容，外科臨床技能掌握程度是考核本科生操作能力的核心內(nèi)容。既往傳統(tǒng)的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括臨床演示及技能模擬訓(xùn)練，由于缺乏個體化的培訓(xùn)計劃、不健全的反饋系統(tǒng)及主觀性評價模式導(dǎo)致外科教學(xué)過程中存在很多不確定因素，從而影響外科臨床技能的培訓(xùn)效果[1]。20 世紀(jì)70 年代客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能評估（objective structured assessment of technical skills，OSATS） 因其評價內(nèi)容專業(yè)、評價體系量化等特點開始應(yīng)用于外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)并成為外科醫(yī)生培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)流程[2-3]。隨著OSATS 體系的不斷完善，目前已成為外科教學(xué)和培訓(xùn)的研究工具，在神經(jīng)外科、微創(chuàng)外科、整形外科、小兒神經(jīng)外科等諸多學(xué)科廣泛使用并獲得良好的效果[4-7]。但是OSATS 無法對學(xué)生臨床技能的缺點進(jìn)行更進(jìn)一步的分析和反饋，無法促進(jìn)學(xué)生自身的思考和知識體系的構(gòu)建，從而制約著OSATS 在教學(xué)培訓(xùn)領(lǐng)域進(jìn)一步應(yīng)用[8-9]。MiniQuest是基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的教學(xué)模式，學(xué)生可通過不同的教學(xué)模塊探究真實的臨床問題，從而建立相關(guān)內(nèi)容的思維體系[10-12]。本研究使用MiniQuest 輔助OSATS 進(jìn)行醫(yī)學(xué)本科生的外科臨床技能培訓(xùn)，探索其在本科生外科技能教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

選取2018 年5 月至2019 年5 月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進(jìn)行臨床外科實習(xí)的2014 級臨床醫(yī)學(xué)系（五年制）90 名本科學(xué)生為研究對象，平均年齡為（22.40±4.12）歲，年齡范圍為22～34 歲，其中男生30 名（33.3%），普通統(tǒng)招學(xué)生54 名（60.0%），外地生源學(xué)生76 人（84.4%）。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組均45 人。對照組僅予以O(shè)SATS 教學(xué)，其中男性14 名，女性31 名，平均年齡（23.49±2.41）歲，年齡范圍為22～31 歲，普通統(tǒng)招學(xué)生30 名（66.7%），外地生源37 人（82.2%）；試驗組采用MiniQuest 輔助OSATS 教學(xué)，其中男性16名，女性29 名，平均年齡（24.57±3.19）歲，年齡范圍為23～34歲，普通統(tǒng)招學(xué)生24 名（53.3%），外地生源39 人（86.7%）。兩組基線資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 OSATS 教學(xué)內(nèi)容OSATS 教學(xué)在蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院技能培訓(xùn)中心進(jìn)行，教學(xué)時間3 個月（每月4 次），教學(xué)內(nèi)容包括無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合、標(biāo)準(zhǔn)的打結(jié)手法等。每項教學(xué)內(nèi)容均采用標(biāo)準(zhǔn)化流程講授，包括操作前準(zhǔn)備、操作順序、操作熟練度、器械合理使用以及每個步驟的操作意義，整個講授過程均反映外科操作的無菌理念。對照組教師均進(jìn)行過集中臨床技能客觀結(jié)構(gòu)測試及實施步驟的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

1.2.2 MiniQuest 教學(xué)內(nèi)容MiniQuest 基于OSATS 教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計，以PPT 及視頻播放形式對OSATS 教學(xué)內(nèi)容對應(yīng)講授，內(nèi)容包括各項臨床技能基本操作步驟、操作難點和重點、臨床實際操作視頻、可能涉及的解剖內(nèi)容以及相應(yīng)操作的人文醫(yī)學(xué)背景等，同時對每項操作中可能出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行系統(tǒng)討論分析。

1.2.3 研究實施過程兩組學(xué)生培訓(xùn)前均進(jìn)行基線考核，考核后均由對照組教師予以統(tǒng)一教學(xué)，試驗組學(xué)生每次教學(xué)后集中進(jìn)行MiniQuest 教學(xué)。3 個月培訓(xùn)后兩組學(xué)生進(jìn)行第二次考核，考核完立即通過問卷對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度和教學(xué)效果調(diào)研，其中教學(xué)效果自我評分越高說明學(xué)生認(rèn)為教學(xué)質(zhì)量越高，詳見圖1。

圖1 研究實施流程Figure 1 Research implementation process

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 考核成績兩組學(xué)生培訓(xùn)前的考核以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中外科臨床技能操作內(nèi)容為基礎(chǔ)，分為4 個部分，即無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合及標(biāo)準(zhǔn)的外科打結(jié)手法，序貫性測評學(xué)生對外科臨床技術(shù)的基線掌握程度，每部分50 分，滿分200分，使用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)考核[13-14]。培訓(xùn)后兩組學(xué)生進(jìn)行第二次考核，兩次考核內(nèi)容一致，分別比較兩組在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后的成績?？己私處熅怯杀驹号R床技能培訓(xùn)中心經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的外科醫(yī)生擔(dān)任，他們均進(jìn)行了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核的專項培訓(xùn)。每名學(xué)生考核成績均由3 名副高以上考核教師打分，最終考核成績?nèi)∑骄怠?/p>

1.3.2 教學(xué)滿意度教學(xué)滿意度采用教學(xué)滿意度問卷進(jìn)行評價，問卷內(nèi)容包括教學(xué)模式是否能加快臨床操作速度、涉及更多操作細(xì)節(jié)、更好地展示考生優(yōu)缺點、更加強調(diào)實用技能、更精準(zhǔn)地評估技能掌握。該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.901，分半信度系數(shù)為0.869。使用李克特4 級評分法進(jìn)行評價，評價結(jié)果從“非常認(rèn)可”“認(rèn)可”“不認(rèn)可”到“非常不認(rèn)可”分為4 個等級，其中非常認(rèn)可及認(rèn)可為學(xué)生對教學(xué)模式滿意，不認(rèn)可及非常不認(rèn)可為學(xué)生對教學(xué)模式不滿意。

1.3.3 教學(xué)效果教學(xué)效果評價采用蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院自制的教學(xué)效果問卷進(jìn)行調(diào)研，學(xué)生對教學(xué)模式對主動學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力及操作與基礎(chǔ)知識結(jié)合能力、學(xué)習(xí)能力提高等方面的作用進(jìn)行自我評分，每方面包括10 個條目，總分為50 分，得分越高表示教學(xué)效果越好。該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.899，分半信度系數(shù)為0.879。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗或配對t 檢驗；量表評分?jǐn)?shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后成績的比較

考核成績用Kolmogorov-Smirnov 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性。培訓(xùn)前兩組無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合及標(biāo)準(zhǔn)的外科打結(jié)手法各項考核成績及總成績間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后試驗組總成績及各項成績均顯著高于對照組（P＜0.001），詳見表1。

表1 兩組培訓(xùn)前后各項培訓(xùn)內(nèi)容成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of training content scores between two groups before and after training（±s，score）

表1 兩組培訓(xùn)前后各項培訓(xùn)內(nèi)容成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of training content scores between two groups before and after training（±s，score）

組別試驗組對照組tP無菌操作培訓(xùn)前30.99±2.91 30.92±4.22 0.05＞0.05培訓(xùn)后47.96±1.25 39.10±4.49- 6.24＜0.001外周靜脈置管培訓(xùn)前28.42±5.46 28.99±5.86- 0.06＞0.05培訓(xùn)后48.51±5.48 38.98±5.91- 7.52＜0.001外科縫合培訓(xùn)前21.41±3.02 21.45±3.21- 0.06＞0.05培訓(xùn)后35.19±3.13 28.31±3.56- 8.33＜0.001標(biāo)準(zhǔn)的外科打結(jié)手法培訓(xùn)前29.12±4.31 29.21±3.87- 0.07＞0.05培訓(xùn)后46.21±3.39 39.14±4.02- 5.45＜0.001培訓(xùn)前111.21±8.16 109.94±6.24 0.06＞0.05總分培訓(xùn)后183.41±2.37 145.34±4.31- 6.39＜0.001

2.2 兩組不同性別、招生類型、生源地學(xué)生培訓(xùn)后成績比較

納入研究的90 名學(xué)生的平均年齡為（22.40±4.12）歲，年齡范圍為22～34 歲，其中男生30 名（33.3%），54 名（60.0%）學(xué)生為普通統(tǒng)招，14 名學(xué)生（15.6%）生源地為本省。兩組培訓(xùn)后考核成績在不同性別、招生類型和生源地間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組不同性別、招生類型、生源地學(xué)生培訓(xùn)后成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of performance between two groups of students of different gender, enrollment type, and student origin after training（±s，score）

表2 兩組不同性別、招生類型、生源地學(xué)生培訓(xùn)后成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of performance between two groups of students of different gender, enrollment type, and student origin after training（±s，score）

組別女性定向委培本省試驗組對照組tP性別男性108.39±1.02 108.11±3.02 0.05＞0.05 109.23±4.01 110.69±2.01 0.06＞0.05招生類型普通統(tǒng)招110.38±1.57 107.87±2.41 0.04＞0.05 108.44±1.21 108.39±3.02 0.05＞0.05生源地外省108.21±3.87 108.27±2.01 0.05＞0.05 109.01±0.87 107.21±1.34 0.04＞0.05

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

試驗組學(xué)生在本組教學(xué)模式能加快臨床操作速度、涉及更多操作細(xì)節(jié)、更好地展示考生優(yōu)缺點、更加強調(diào)實用技能、更精準(zhǔn)地評估技能掌握情況等方面的教學(xué)滿意度均顯著高于對照組學(xué)生對本組的滿意度（P＜0.001），詳見表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups of students[n（%）]

2.4 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的反饋

試驗組學(xué)生在臨床思維能力、操作與基礎(chǔ)知識結(jié)合能力、主動學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)能力提高等方面的反饋得分均顯著高于對照組（P＜0.001），詳見表4。

表4 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的反饋得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of feedback scores of two groups of students on teaching effectiveness（±s，score）

表4 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的反饋得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of feedback scores of two groups of students on teaching effectiveness（±s，score）

組別臨床思維能力操作與基礎(chǔ)知識結(jié)合能力主動學(xué)習(xí)能力學(xué)習(xí)能力提高對照組（n=45）試驗組（n=45）tP 40.07±5.12 45.33±4.80 4.722＜0.001 42.01±5.32 47.64±5.08 4.790＜0.001 38.69±6.31 46.37±5.98 5.581＜0.001 41.32±4.38 45.99±5.59 3.829＜0.001

3 討論

3.1 MiniQuest 輔助OSATS 教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的外科臨床操作技能

外科臨床技能培訓(xùn)是本科生外科教學(xué)的重點內(nèi)容，也是目前外科學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)核心內(nèi)容。既往傳統(tǒng)的外科臨床技能培訓(xùn)主要以單純的理論講授和操作演示為主，這種主觀性教學(xué)模式缺乏對培訓(xùn)對象個體化的培訓(xùn)計劃和完善、精準(zhǔn)的考核評估體系。為了臨床技能或手術(shù)考核體系的客觀性、準(zhǔn)確性以及臨床評估的量化模式，20 世紀(jì)70 年代OSATS 的概念由此而生。OSATS 是使用基于臨床仿真操作為評估模型，由特定的實踐操作內(nèi)容和相應(yīng)的評分量表兩部分組成[15]。早期的OSATS 作為外科醫(yī)生的手術(shù)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)流程并被證實可以精準(zhǔn)評估臨床醫(yī)生的真實手術(shù)操作能力[13，16-17]。隨著對OSATS 評估價值的深入研究及應(yīng)用方法的不斷拓展，尤其是在醫(yī)學(xué)教育和考試領(lǐng)域廣泛使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP） 之后，使得OSATS 在臨床教學(xué)評估的應(yīng)用領(lǐng)域也越來越廣[18-19]，同時也發(fā)展出一系列針對醫(yī)學(xué)教學(xué)考核體系的分支。既往研究證實，雖然OSATS 是非常有效的外科臨床操作評估手段，可以有效提高學(xué)生臨床技能水平[20-21]，但是由于OSATS 仍然存在一些不可忽視的缺點，譬如無法對教學(xué)結(jié)果進(jìn)行更進(jìn)一步的有效分析，同時也無法幫助學(xué)生進(jìn)一步構(gòu)建或完善臨床思維模式和知識體系[22]，導(dǎo)致目前OSATS 評估系統(tǒng)進(jìn)一步在外科臨床技能教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用受到一定限制。MiniQuest 是基于微課衍生的互動式教學(xué)模式，它的優(yōu)勢在于可以同時提高臨床技能和理論水平，學(xué)生可以通過不同的教學(xué)模塊探究真實世界中的臨床問題，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論知識與現(xiàn)實臨床操作的有效結(jié)合，建立有效的批判性思維，從而多維度地提高教學(xué)質(zhì)量。MiniQuest 可以作為OSATS 教學(xué)模式的補充手段，但是目前尚無MiniQuest 輔助OSATS 在外科臨床技能考核中的研究。我們自2018 年開始依托蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心開展了一系列教學(xué)評估及改革的研究，并建立了多個臨床亞專業(yè)的OSATS培訓(xùn)流程和各專業(yè)教學(xué)內(nèi)容的MiniQuest 應(yīng)用流程。本研究首次使用MiniQuest 輔助OSATS 對本科生的外科臨床技能進(jìn)行培訓(xùn)，探討MiniQuest 輔助OSATS 在外科臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用價值。本研究顯示，采用MiniQuest 輔助OSATS 模式培訓(xùn)的試驗組學(xué)生各項外科臨床技能考核成績均顯著優(yōu)于單純采用OSATS 模式的對照組（P＜0.001）。這反映了MiniQuest 對于OSATS 教學(xué)模式的延續(xù)性和補充性作用，通過視頻、幻燈片講解及討論解疑對無菌操作、外周靜脈置管、外科縫合及標(biāo)準(zhǔn)的外科打結(jié)手法等內(nèi)容進(jìn)行延展性教學(xué)，包括在OSATS 教學(xué)中進(jìn)行無菌操作演示及實操后，通過視頻和PPT 的方式對無菌操作的范圍及意義進(jìn)行進(jìn)一步的講解，能夠增加學(xué)生對技術(shù)操作更進(jìn)一步的理解和記憶；外周靜脈置管演示及實操后，MiniQuest 模式對外周靜脈的正常解剖和靜脈置管的臨床技巧進(jìn)行補充講授，可以增加學(xué)生對外周靜脈置管多維度的掌握。因此，MiniQuest 輔助OSATS 教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的外科臨床操作技能。

3.2 MiniQuest 輔助OSATS 教學(xué)方法的普適性

既往研究證實，學(xué)歷、生源地等是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能的影響因素[23-24]，這也是傳統(tǒng)外科臨床技能教學(xué)難以解決的問題。本研究結(jié)果顯示，無論是MiniQuest 輔助OSATS教學(xué)模式還是單純OSATS 教學(xué)模式，結(jié)果均不受學(xué)生性別、招生類型和生源地等因素的影響，這說明該教學(xué)方法的普適性，從而更為精準(zhǔn)地反映出真實的教學(xué)效果，值得推廣。

3.3 學(xué)生對MiniQuest 輔助OSATS 教學(xué)模式的教學(xué)滿意度更高

本研究教學(xué)滿意度問卷結(jié)果證實，MiniQuest 輔助OSATS教學(xué)模式可以更好地加快臨床操作速度、涉及更多操作細(xì)節(jié)、更好地展示考生優(yōu)、缺點，同時更加強調(diào)實用技能和更精準(zhǔn)地評估技能掌握情況。尤其該教學(xué)模式中MiniQuest 模式可以針對教學(xué)內(nèi)容的具體部分進(jìn)行深入理論延展，增強了學(xué)生臨床操作與理論的有效結(jié)合，補充了傳統(tǒng)OSATS 教學(xué)模式單一操作演示的缺陷。MiniQuest 教學(xué)模式學(xué)生在OSATS 教學(xué)后可以對外科臨床操作技能進(jìn)行討論，這促使學(xué)生之間理論及技術(shù)的有效交流，使學(xué)生在培訓(xùn)過程中真正做到“取長補短”，增加教學(xué)滿意度，并提高整體的教學(xué)效果。除此之外，MiniQuest 教學(xué)模式涵蓋了外科臨床操作技能相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)容，這不僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革和考核的要求，更重要的是在醫(yī)學(xué)生早期教育階段就要樹立人文關(guān)愛的理念，將人文關(guān)愛體現(xiàn)在每一項外科臨床操作技能中，從而培養(yǎng)出更高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

3.4 學(xué)生認(rèn)為MiniQuest 輔助OSATS 教學(xué)模式的教學(xué)效果更好

本研究的教學(xué)效果問卷結(jié)果顯示，在臨床思維能力、操作與基礎(chǔ)知識結(jié)合能力、主動學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)能力提高等方面，MiniQuest 輔助OSATS 教學(xué)模式效果更好，可以對外科臨床操作進(jìn)行延續(xù)性學(xué)習(xí)。

4 結(jié)語

MiniQuest 輔助OSATS 的教學(xué)模式使外科臨床技能培訓(xùn)進(jìn)入了標(biāo)準(zhǔn)的量化階段，值得其他臨床教學(xué)中心推廣應(yīng)用，從而使醫(yī)學(xué)本科教學(xué)得到進(jìn)一步提升。但是該研究存在一定的局限性，例如納入研究的學(xué)生人數(shù)有限，研究目標(biāo)僅僅為外科臨床技能，因此需要大樣本多中心的臨床教學(xué)協(xié)同研究。