清熱化痰活血方聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎痰熱閉肺證臨床研究

蘇潔，吳婷，況琦

1. 麗水市中醫(yī)院藥劑科，浙江 麗水 323000；2. 麗水市中醫(yī)院兒科，浙江 麗水 323000

支原體肺炎（MMP）是由支原體感染引起的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于兒童群體[1]。該病發(fā)病較為急驟、病程較長，部分病情較重患兒可發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，甚至威脅生命安全[2]。臨床對(duì)MMP 多采取抗感染、止咳、退熱及支氣管肺泡灌洗等治療，其中阿奇霉素是臨床常用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，研究發(fā)現(xiàn)該類抗生素長期使用，耐藥性大，容易引發(fā)胃腸道不適等不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)將MMP 歸屬于溫病、咳嗽等范疇，認(rèn)為肺氣郁閉是本病的主要病理機(jī)制，痰熱是其病理產(chǎn)物，兩者互為因果，治療以宣肺開閉、清熱化痰為主。清熱化痰活血方是由黃芩、陳皮、法半夏等藥物組成，具有清熱化痰、活血平喘的功效。本研究觀察清熱化痰活血方聯(lián)合阿奇霉素治療小兒MPP 痰熱閉肺證的臨床療效及安全性，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[4]中小兒MPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。新出現(xiàn)咳嗽、干咳或咳少量黏液或膿性痰，多伴發(fā)熱；胸部X 線片或CT 檢查顯示肺部片狀浸潤陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；血清肺炎支原體抗體（MP-Ab）陽性。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]中痰熱閉肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。壯熱煩躁，咳嗽劇烈，氣促，鼻翼煽動(dòng)，甚至喘憋；喉間痰鳴，痰稠黃，小便黃赤，大便干結(jié)；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；能規(guī)定接受藥物治療，依從性好；年齡3～14 歲，對(duì)本研究藥物無過敏；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾??；有熱性驚厥史或中暑患兒；合并重癥肺炎或難治性肺炎；合并其他組織和器官炎癥；伴有免疫缺陷疾病。

1.5 一般資料選擇2021 年3 月—2022 年4 月麗水市中醫(yī)院收治的110 例MPP 痰熱閉肺證患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各55 例。對(duì)照組男32 例，女23 例；年齡3～10 歲，平均（6.74±1.50）歲；病程1～8 d，平均（6.72±1.60）d；體質(zhì)量指數(shù)19～23，平均20.27±5.18；入院時(shí)體溫37.5 ℃～38.6 ℃，平均（38.12±0.40）℃。治療組男30 例，女25 例；年齡3～12 歲，平均（6.69±0.48）歲；病程1～9 d，平均（4.68±0.57）d；體質(zhì)量指數(shù)20～24，平均20.30±5.22；入院時(shí)體溫37.6 ℃～38.8 ℃，平均（38.09±0.38）℃。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2021）倫審第（S16）號(hào)]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予阿奇霉素（湖北潛江制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970130）治療，按10 mg·（kg·d）靜脈滴注治療，持續(xù)5 d 后停藥。停藥4 d 后改口服阿奇霉素干混懸劑（蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058153），每次10 mg/kg，每天1 次，連續(xù)治療3 d 后，停4 d。總療程16 d。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱化痰活血方治療。處方：黃芩、陳皮、法半夏、桃仁、苦杏仁、麥冬、桔梗各10 g，瓜蔞、茯苓、紅景天各15 g，白僵蠶、地龍各9 g，生甘草6 g，全蝎3 g。每天1 劑，水煎取藥汁，每次300 mL，每天早晚2 次。連續(xù)治療16 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。參考文獻(xiàn)[5-6]中相關(guān)量表對(duì)2 組治療前后發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度分別計(jì)0、1、2、3 分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)。采用血?dú)夥治鰞x（美國Beckman 公司）檢測(cè)2 組治療前后血氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、血紅蛋白（Hb）、血氧飽和度（SaO2）水平。③血清炎癥因子。采取患者空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑12 cm）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組治療前后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司，均嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行操作。④不良反應(yīng)。記錄2 組惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、頭暈頭痛和嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5，7]擬定。痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、氣促及肺部啰音消失，胸片示病灶完全吸收，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、氣促減輕，肺部啰音基本消失，胸片示病灶基本吸收，70%≤中醫(yī)證候積分減少率＜95%；有效：臨床癥狀緩解，肺部啰音好轉(zhuǎn)，胸片示病灶部分吸收，30%≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%；無效：仍有發(fā)熱，咳嗽、氣促和肺部啰音均無明顯好轉(zhuǎn)或加重，胸片示病灶陰影仍存在，中醫(yī)證候積分減少率＜30%。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。對(duì)照組、治療組總有效率分別為85.45%、98.18%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組發(fā)熱、咳嗽、咳痰中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55發(fā)熱2.04±0.32 0.91±0.23①2.09±0.38 0.20±0.06①②咳嗽2.24±0.33 0.96±0.25①2.27±0.38 0.18±0.05①②咳痰2.10±0.40 1.02±0.24①2.18±0.39 0.19±0.06①②

4.4 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較見表3。治療前，2 組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PO2、PCO2、Hb、SaO2均較治療前升高（P＜0.05），且治療組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55 PO2（mm Hg）39.76±6.08 50.22±7.13①40.04±6.13 56.84±7.22①②PCO2（mm Hg）23.76±4.20 29.51±4.62①23.84±4.35 33.44±4.71①②Hb（g/L）102.61±13.25 115.31±14.27①102.43±13.16 126.53±15.04①②SaO2（%）57.34±7.42 63.51±7.83①56.92±7.36 70.35±8.14①②

4.5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表4。治療前，2 組血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55 TNF-α（pg/mL）37.58±5.43 15.69±3.38①37.62±5.51 8.74±2.22①②IL-6（pg/mL）40.41±6.63 16.51±2.46①41.05±6.72 8.39±1.55①②CRP（mg/L）15.11±3.40 8.46±2.41①14.83±3.35 4.07±1.06①②

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較對(duì)照組有惡心嘔吐5 例，腹痛腹瀉4 例，皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率18.18%；治療組頭暈頭痛和嗜睡各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.64%，2 組未經(jīng)特殊處理，2 d 后癥狀消失，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

5 討論

MPP 主要由肺炎支原體引起，該微生物在呼吸道傳播，并可引發(fā)肺部炎癥，癥狀較重會(huì)累及神經(jīng)系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果[8-9]。中醫(yī)認(rèn)為小兒MPP 的病機(jī)為小兒形氣未充，衛(wèi)陽不固，肺為嬌臟，外合皮毛，開竅于鼻，外感之邪從皮毛、口鼻而入，邪氣犯肺，肺氣郁閉，肺津因之熏灼，凝聚成痰，痰阻肺絡(luò)，使肺氣閉塞。痰熱閉肺證是臨床常見證型，治療以宣肺開閉、清熱化痰為主。本研究采用清熱化痰活血方治療，方中黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，法半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)，長于清熱化痰，共為君藥。桃仁活血祛瘀、止咳平喘，苦杏仁止咳平喘、潤腸通便，紅景天清肺熱、活血平喘，桃仁合紅景天活血平喘，共為臣藥；白僵蠶祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)，全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛，地龍清熱熄風(fēng)、通絡(luò)、平喘，三者化痰止痙，以助臣藥平喘之功；茯苓健脾除濕，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，麥冬生津，以防苦寒傷正，桔梗宣利肺氣、化痰止咳，合苦杏仁升降相因，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏清熱化痰、活血平喘之功。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，治療組治療后發(fā)熱、咳嗽、咳痰評(píng)分均低于對(duì)照組，提示清熱化痰活血方聯(lián)合阿奇霉素治療小兒MPP 痰熱閉肺證療效顯著，能改善患兒臨床癥狀。

炎癥因子在MPP 患兒中呈現(xiàn)高表達(dá)，TNF-α 作為初級(jí)炎癥因子，是炎癥細(xì)胞將致病微生物吞噬后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，該指標(biāo)增高表明機(jī)體炎癥水平較高[10]；IL-6 是一種內(nèi)源性炎癥因子，健康兒童體內(nèi)IL-6 水平較低，一旦支原體感染則機(jī)體T 淋巴細(xì)胞釋放大量IL-6，產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重肺部炎癥損傷[11]；急性蛋白CRP 由肝臟合成，是常用監(jiān)測(cè)機(jī)體感染程度的血清指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到感染刺激時(shí)，血清CRP 水平顯著升高，而機(jī)體感染消除時(shí)血清CRP 水平則會(huì)明顯降低[12-13]。本研究中治療組TNFα、IL-6、CRP 水平低于對(duì)照組，說明聯(lián)合清熱化痰活血方能降低患者炎癥因子水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)桃仁中的山柰酚可顯著抑制TNF-α 誘導(dǎo)的絲裂原活化蛋白激酶激活和炎癥細(xì)胞遷移、侵襲，產(chǎn)生抗炎作用[14]；麥冬中的化學(xué)成分麥冬苷元E 可抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶磷酸化，降低一氧化氮和促炎細(xì)胞因子的生成來發(fā)揮抗炎作用[15]；黃芩中的黃芩苷可通過多靶點(diǎn)途徑發(fā)揮廣譜抑制病原微生物作用，能下調(diào)細(xì)胞中磷酸核因子-κB（NF-κB）核轉(zhuǎn)位，抑制TNFα、IL-6 的釋放，產(chǎn)生抗炎作用[16]。

PO2、PCO2、Hb 和SaO2水平能反映肺部疾病嚴(yán)重程度以及患者是否出現(xiàn)低氧血癥。臨床上發(fā)現(xiàn)MPP 患兒常伴隨肺部感染和炎癥，這可能會(huì)影響氣體交換，影響氧氣的輸送，導(dǎo)致PO2、PCO2、Hb、SaO2水平降低[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療組PO2、PCO2、Hb、SaO2水平高于對(duì)照組，提示清熱化痰活血方聯(lián)合阿奇霉素能改善患者肺呼吸功能。藥理研究發(fā)現(xiàn)陳皮中的主要化學(xué)成分橙皮苷具有抑菌活性，能抑制小鼠氣管酚紅排泌量，起到祛痰鎮(zhèn)咳的作用[19]。桔梗中總皂苷既可通過亞油酸代謝和花生四烯酸代謝共同代謝通路發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰藥效，也可通過不同的代謝通路發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰藥效[20]。研究結(jié)果顯示，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示清熱化痰活血方聯(lián)合阿奇霉素治療安全性較高。

綜上所述，清熱化痰活血方聯(lián)合阿奇霉素治療MPP 痰熱閉肺證患兒療效顯著，能改善其臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)，降低機(jī)體氣道炎性反應(yīng)，安全性較高。