補(bǔ)腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療宮腔粘連肝郁腎虛兼血瘀證臨床研究

薛淑文

洛陽(yáng)市婦幼保健院產(chǎn)后保健科，河南 洛陽(yáng) 471000

宮腔粘連是臨床常見(jiàn)婦科疾病，臨床表現(xiàn)為經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、不孕、周期性下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)等，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床上對(duì)宮腔粘連的治療以宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)配合術(shù)后人工周期治療為主，能在短時(shí)間內(nèi)解決患者宮腔粘連的問(wèn)題，但治療后疾病復(fù)發(fā)率較高[2]。中醫(yī)將宮腔粘連歸屬于閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)量少等范疇，認(rèn)為肝失疏泄、腎失封藏，與瘀血寒濕等邪毒阻滯相關(guān)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)以補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)為原則。本研究采用補(bǔ)腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療肝郁腎虛兼血瘀證宮腔粘連，取得較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。有宮腔操作或?qū)m腔感染病史；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少或無(wú)月經(jīng)、不孕、周期性下腹疼痛；B 超檢查顯示子宮內(nèi)膜菲薄2～5 mm，內(nèi)膜線不連續(xù)，與周?chē)訜o(wú)明顯分界；宮腔鏡檢顯示宮腔粘連。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4-5]擬定肝郁腎虛兼血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。頭暈耳鳴，神疲乏力，失眠健忘，精神抑郁或心煩易怒，經(jīng)量減少甚或停閉，帶下異常，腰膝酸軟，小腹脹痛，或有經(jīng)前乳脹，面色晦暗，大便干或溏，小便黃，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈弦細(xì)或沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～45 歲；患者及其家屬均知曉此次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)生殖道、盆腔存在炎癥；合并子宮畸形；子宮及宮頸存在良性、惡性腫瘤；合并有心、腦、肺、肝等臟器疾?。荒δ艽嬖谡系K；存在精神疾病、意識(shí)不清、癡呆等，無(wú)法配合完成研究；對(duì)本次研究藥物過(guò)敏。

1.5 一般資料選取2019 年9 月—2020 年11 月洛陽(yáng)市婦幼保健院收治的96 例肝郁腎虛兼血瘀型宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組各48 例。對(duì)照組年齡23～38 歲，平均（28.39±5.18）歲；病程3 個(gè)月～4 年，平均（2.05±0.39）年；宮腔操作次數(shù)1～5 次，平均（2.51±0.32）次；有妊娠要求24 例。試驗(yàn)組年齡25～41 歲，平均（30.12±5.01）歲；病程6 個(gè)月～3 年，平均（1.92±0.34）年；宮腔操作次數(shù)2～5 次，平均（2.63±0.46）次；有妊娠要求22 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案由洛陽(yáng)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2019-3S21）。

2 治療方法

在患者月經(jīng)停止后3～7 d 內(nèi)，行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)。所有患者手術(shù)前1 d 用碘伏擦洗陰道，術(shù)前數(shù)小時(shí)對(duì)陰道給予米索前列醇200 μg 以軟化宮頸。手術(shù)步驟：對(duì)患者行靜脈全麻，在B 超監(jiān)測(cè)下，用探針確定宮腔位置，并用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸；將宮腔鏡緩慢插入宮腔，檢查粘連部位情況；根據(jù)宮腔粘連情況，選擇宮腔鏡微型剪分離粘連至宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，暴露雙側(cè)輸卵管開(kāi)口。放置宮內(nèi)節(jié)育器，并給予抗生素抗感染，于治療3 個(gè)周期后取出。

2.1 對(duì)照組術(shù)后第2 天給予戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038）口服，每次3 mg，每天2 次，服至第11 天時(shí)加服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20170221），每次10 mg，每天2 次，聯(lián)合服用10 d后停藥，有月經(jīng)的患者于出血后第5 天再次服藥進(jìn)入下一個(gè)周期，無(wú)月經(jīng)的患者停藥7 d 后再次服藥進(jìn)入下一個(gè)周期。連續(xù)行人工周期治療3 個(gè)周期。

2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎疏肝活血方。處方：益母草、菟絲子、女貞子、當(dāng)歸各15 g，丹參12 g，熟地黃、白芍、柴胡、枸杞子、紅花、懷牛膝、生甘草各10 g，香附9 g，川芎6 g。每天1 劑，加水煎煮至200 mL，分早晚2 次服用。連續(xù)治療3 個(gè)周期，經(jīng)期停服。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。評(píng)估2 組治療前后經(jīng)色紫暗、胸脹滿不舒、精神抑郁或煩躁易怒、腰膝酸痛等，根據(jù)嚴(yán)重程度分成無(wú)（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）4 個(gè)等級(jí)，分值越高癥狀越嚴(yán)重[6]。②宮腔粘連（IUA）評(píng)分。評(píng)估2 組治療前后的月經(jīng)干凈第3～7 天宮腔鏡下的宮腔形態(tài)，并對(duì)其行IUA 評(píng)分，宮腔粘連范圍計(jì)分：＜1/3 為1 分，1/3～2/3 為2 分，＞2/3 為4 分；粘連類(lèi)型計(jì)分：粘連組織薄膜樣評(píng)1 分，粘連組織部分薄膜部分致密評(píng)2 分，粘連組織致密評(píng)4 分；月經(jīng)量計(jì)分：正常計(jì)0 分，減少計(jì)2 分，閉經(jīng)計(jì)4 分?？偡?～12 分[7]。③子宮內(nèi)膜厚度。采用B 超檢查2 組治療前后的月經(jīng)周期第22 天子宮內(nèi)膜厚度。④不良反應(yīng)。觀察2 組惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、皮疹、心悸、乳房疼痛、精神緊張、水腫等不良反應(yīng)。⑤妊娠情況。術(shù)后隨訪1 年，統(tǒng)計(jì)2 組妊娠率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]結(jié)合宮腔鏡檢查擬定。痊愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡檢顯示宮腔形態(tài)正常，未見(jiàn)粘連，可見(jiàn)雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口；有效：月經(jīng)量較治療前增多，但仍較正常經(jīng)量少，宮腔鏡檢顯示宮腔形態(tài)基本正常，但仍可見(jiàn)部分粘連，且雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口仍不可見(jiàn)；無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù)，經(jīng)量無(wú)改善，宮腔鏡檢顯示粘連復(fù)發(fā)，且與術(shù)前比較無(wú)變化。總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。試驗(yàn)組總有效率95.83%，高于對(duì)照組81.25%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后IUA 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較見(jiàn)表2。2 組治療前IUA 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后IUA 評(píng)分、中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），子宮內(nèi)膜厚度升高（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后IUA 評(píng)分、中醫(yī)證候積分較對(duì)照組降低（P＜0.05），子宮內(nèi)膜厚度升高（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后IUA 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表2 2 組治療前后IUA 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別試驗(yàn)組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)48 48 48 48 IUA 評(píng)分（分）7.21±1.16 4.08±0.68①②7.61±1.34 5.23±0.91①中醫(yī)證候積分（分）19.02±3.48 5.71±0.84①②19.69±3.73 9.77±1.54①子宮內(nèi)膜厚度（mm）4.56±0.79 6.62±1.16①②4.78±0.85 5.95±1.09①

4.4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，試驗(yàn)組有3 例嘔吐，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%；對(duì)照組有1 例水腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組不良反應(yīng)均輕微，患者恢復(fù)較快，無(wú)需特殊治療即自行緩解。

4.5 2 組妊娠率比較術(shù)后隨訪1 年，試驗(yàn)組有妊娠要求者懷孕13 例，妊娠率59.09%（13/22）；對(duì)照組有妊娠要求者懷孕6 例，妊娠率25.00%（6/24），2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討論

宮腔粘連是一種對(duì)女性生育功能造成嚴(yán)重危害的宮腔疾病，雖能通過(guò)宮腔粘連分離術(shù)對(duì)粘連部位進(jìn)行治療，但術(shù)后再次發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。臨床通常采用雌孕激素人工周期療法作為宮腔粘連術(shù)后干預(yù)的常用方案，能降低患者宮腔粘連的復(fù)發(fā)率[9]。本研究所用西藥戊酸雌二醇和地屈孕酮可通過(guò)增加患者體內(nèi)的雌孕激素，建立人工月經(jīng)周期，刺激子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)以覆蓋粘連處纖維瘢痕，但其臨床療效多取決于患者宮腔粘連的范圍、程度、性質(zhì)等，治療效果有限[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，宮腔操作時(shí)金刃器械損傷胞宮、胞脈，以致腎中失元，血海空虛，沖任失養(yǎng)，腎精耗損，無(wú)精化血；肝為血海，經(jīng)帶胎產(chǎn)屢傷于血，加之女子情感細(xì)膩，易致情志不舒，肝氣郁結(jié)，使疏泄失調(diào)，對(duì)于肝郁腎虛兼血瘀型宮腔粘連，應(yīng)以疏肝解郁、補(bǔ)腎填精、活血調(diào)經(jīng)法為主。本研究采用補(bǔ)腎疏肝活血方治療，方中女貞子、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血、柔肝調(diào)經(jīng)、補(bǔ)腎益精，共為君藥。熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓，菟絲子補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝安胎，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，益母草活血調(diào)經(jīng)，共為臣藥；柴胡疏肝解郁，丹參活血祛瘀、清心解郁，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，川芎活血祛瘀、行氣開(kāi)郁，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，懷牛膝補(bǔ)肝養(yǎng)腎、強(qiáng)筋健骨、逐瘀通經(jīng)，香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝平郁、益腎補(bǔ)精、活血養(yǎng)血、祛瘀通經(jīng)之效。本研究中試驗(yàn)組臨床總有效率較對(duì)照組升高，中醫(yī)證候積分降低，提示補(bǔ)腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療宮腔粘連肝郁腎虛兼血瘀證療效確切，能夠有效緩解患者中醫(yī)癥狀。

IUA 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)周期性腹痛、閉經(jīng)，當(dāng)子宮內(nèi)膜基底層一旦受損，則會(huì)造成宮腔內(nèi)壁逐漸形成纖維結(jié)締及肌肉組織的粘連帶，影響患者生殖健康[11-12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組IUA 評(píng)分較對(duì)照組降低，子宮內(nèi)膜厚度增加，提示補(bǔ)腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療能有效改善患者宮腔粘連，增加子宮內(nèi)膜厚度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，女貞子能夠調(diào)節(jié)性激素水平，對(duì)患者性器官具有保護(hù)和修復(fù)作用，能促進(jìn)患者術(shù)后的宮腔修復(fù)[13]；當(dāng)歸具有抗血栓、抗血小板凝集作用，還能促進(jìn)患者體內(nèi)的造血系統(tǒng)功能，進(jìn)而增加患者月經(jīng)量，緩解因月經(jīng)不暢而造成的腹痛癥狀[14]；白芍具有抗凝作用，可降低患者機(jī)體紅細(xì)胞的聚集，促進(jìn)患者宮腔內(nèi)的血液流通[15]；益母草對(duì)子宮具有雙向調(diào)節(jié)作用，一方面能加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)患者術(shù)后子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷修復(fù)；另一方面，對(duì)于其他因素造成的子宮痙攣，其又有抑制作用，進(jìn)而緩解患者的腹痛癥狀[16]。

患者因?qū)m腔內(nèi)發(fā)生粘連、子宮內(nèi)膜受損、子宮容積變小等原因，致使胚胎難以著床，即使著床后胚胎也難以發(fā)育至足月，造成患者不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良后果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1 年，試驗(yàn)組妊娠率高于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療能改善患者妊娠。藥理研究發(fā)現(xiàn)菟絲子能促進(jìn)患者體內(nèi)雌激素的分泌及增加子宮內(nèi)膜的厚度[17]；丹參具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用，能增加患者機(jī)體對(duì)卵巢的供血量，促進(jìn)排卵[18]。此外，用藥期間試驗(yàn)組有3 例患者出現(xiàn)嘔吐，對(duì)照組1 例患者出現(xiàn)水腫，但癥狀均較輕微，且2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示補(bǔ)腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療安全性較高。

綜上所述，補(bǔ)腎疏肝活血方聯(lián)合西藥治療宮腔粘連肝郁腎虛兼血瘀證療效確切，能改善患者宮腔粘連，增加子宮內(nèi)膜厚度，安全性較高。