止痛消炎軟膏外敷聯(lián)合喜遼妥治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后肢體瘀腫臨床研究

魏麗莉，蔡惠蘭，凌芳，鄭云

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215009 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215009

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上首選的永久性血管通路[1]，是透析患者經(jīng)典、永久的“生命線”。隨著透析齡不斷延長(zhǎng)，內(nèi)瘺并發(fā)癥問題日益突出[2]，常因發(fā)生狹窄、閉塞或血栓形成而需要予以溶栓、球囊擴(kuò)張、再通手術(shù)、支架治療等方法來對(duì)癥處理，這些治療方法通常會(huì)有局部組織損傷、瘀血腫脹等情況[3]，影響血管通路的開放。肢體的瘀血腫脹給臨床穿刺帶來困難和失敗的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致無法進(jìn)行透析治療。因此，盡快消除肢體的瘀血腫脹，維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能，盡快恢復(fù)患者血管通路的使用是患者能夠繼續(xù)透析的關(guān)鍵。本研究觀察止痛消炎軟膏外敷聯(lián)合序貫使用喜遼妥乳膏涂抹對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后肢體瘀腫的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)瘀腫分度參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中軟組織損傷癥狀分級(jí)量化表中腫脹程度的標(biāo)準(zhǔn)。腫脹程度分輕度、中度、重度。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75 歲；血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后；術(shù)后24 h 局部無出血，局部表現(xiàn)有瘀血、腫脹、青紫；凝血功能正常；對(duì)止痛消炎軟膏和喜遼妥乳膏無過敏；全部患者對(duì)治療方案均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)人造血管內(nèi)瘺；低蛋白血癥造成的肢體腫脹；凝血功能異?；蛴心惓２∈贰?/p>

1.4 一般資料選擇2021 年5—10 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后肢體瘀腫的血液透析患者80 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40 例。觀察組男26 例，女14 例；平均年齡（56.63±12.80）歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病5 例，糖尿病腎病8 例，原發(fā)性腎小球21 例，多囊腎3 例，其他3 例；手術(shù)類型：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切除重建術(shù)20 例，動(dòng)靜脈瘤樣切除4 例，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)16 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；平均年齡（57.68±11.85）歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病6 例，糖尿病腎病7 例，原發(fā)性腎小球19 例，多囊腎5 例，其他3 例；手術(shù)類型：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切除重建術(shù)21 例，動(dòng)靜脈瘤樣切除5 例，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)14 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY-2021-024）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組使用多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥，德國Mobilat Produktions GmbH，國藥準(zhǔn)字H20160601，規(guī)格：14 g/支）局部涂抹。根據(jù)瘀腫面積范圍，取喜遼妥乳膏適量，將其均勻涂抹于內(nèi)瘺瘀腫處并輕輕按摩至吸收，要求涂抹面積超出瘀腫范圍1.5 cm，應(yīng)注意避開破潰的皮膚。

2.2 觀察組涂抹喜遼妥乳膏2 h 后加用止痛消炎軟膏（浙江康恩貝制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020984，規(guī)格：450 g/瓶）外敷。喜遼妥乳膏涂抹方法同對(duì)照組，并輕輕按摩至吸收。止痛消炎軟膏按中醫(yī)敷藥操作規(guī)范進(jìn)行處置，每次根據(jù)腫脹部位面積，用50～100 g 調(diào)勻，涂敷在內(nèi)瘺腫脹處，要求涂抹面積超出瘀腫范圍1.5 cm，應(yīng)注意避開破潰的皮膚，用保鮮膜局部包裹覆蓋。

2 組均在內(nèi)瘺術(shù)后的24 h 后，且內(nèi)瘺處不出血時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線照射治療[5]。藥物局部涂抹后保留，予以遠(yuǎn)紅外線燈照在腫脹肢體上方約20 cm 處，遠(yuǎn)距離照射40 min，每天2 次，共治療6 d。治療時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。2 組的治療應(yīng)避開血液透析治療，可以于血液透析前或后進(jìn)行。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①局部腫脹程度及瘀腫范圍。腫脹程度：輕度指正常皮膚腫脹，存在皮紋；中度指皮膚腫脹，皮紋消失，溫度稍高但無水皰；重度指皮膚明顯腫脹、發(fā)亮，溫度明顯增高，出現(xiàn)水皰。治療前及治療48 h 后讓2 組患者標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，結(jié)合皮膚瘀血范圍測(cè)算出其瘀腫面積。②瘀腫消散時(shí)間。局部瘀腫消失、皮紋正常，或瘀血處膚色變?yōu)闇\黃色的時(shí)間為瘀腫的消散時(shí)間。③局部疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)2 組治療前后疼痛程度[6]。即使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，2 端分別為0 和10，0 分表示無痛，10 分代表最劇烈無法忍受的疼痛，使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分。④血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。采用免疫散射比濁法檢測(cè)2 組治療前后血清hs-CRP水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后肢體腫脹程度比較見表1。治療前，2 組肢體腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組肢體腫脹程度均減輕（P＜0.05），且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后肢體腫脹程度比較例（%）

4.2 2 組治療前后皮膚瘀腫面積比較見表2。治療前，2 組皮膚瘀腫面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療48 h 后，2 組皮膚瘀腫面積均減?。≒＜0.05），且觀察組小于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后皮膚瘀腫面積比較[M（P25，P75）] cm2

4.3 2 組瘀腫消散時(shí)間比較見表3。觀察組瘀腫消散時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組瘀腫消散時(shí)間比較[M（P25，P75）]h

4.4 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較見表4。治療前，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組VAS 評(píng)分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較[M（P25，P75）]分

4.5 2 組治療前后hs-CRP 水平比較見表5。治療前，2 組hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組hs-CRP 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后hs-CRP 水平比較（±s）mg/L

表5 2 組治療前后hs-CRP 水平比較（±s）mg/L

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)40 40治療前12.93±6.04 13.05±6.24-0.088 0.930治療后5.38±2.05 7.10±2.47-3.402 0.001 t 值9.247 8.628 P＜0.001＜0.001

5 討論

隨著醫(yī)療條件和醫(yī)療設(shè)備的日益完善，血液透析的治療效果得到不斷改善，維持血液透析患者的生存時(shí)間也得到延長(zhǎng)，即透析齡增長(zhǎng)[7]。隨著透析齡的增長(zhǎng)和內(nèi)瘺的反復(fù)穿刺，內(nèi)瘺局部組織內(nèi)膜增生、纖維化，常常出現(xiàn)血栓和肢體瘀血腫脹的情況，最后導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，影響透析治療及血管通路的開放，致使透析失敗。目前，臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后常用喜遼妥乳膏涂抹，協(xié)同遠(yuǎn)紅外線照射治療共同來處理內(nèi)瘺術(shù)后的肢體腫脹。喜遼妥的主要成分是多磺酸粘多糖，其通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有抗血栓形成的作用。另外，它通過抑制各種參加分解代謝的酶以及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而具有抗炎作用。其用于形成和沒有形成血腫的鈍器挫傷和無法通過按壓治療的淺表性靜脈炎，可緩解局部疼痛，減輕組織腫脹程度，加速血腫的吸收。遠(yuǎn)紅外線照射能夠促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、延長(zhǎng)通路壽命，減少內(nèi)膜增生；能夠提高內(nèi)瘺血流量和功能，且能夠促進(jìn)新內(nèi)瘺的成熟[8]，抑制內(nèi)膜增生。熱效應(yīng)還可降低末梢神經(jīng)興奮性，解除肌肉痙攣導(dǎo)致的陣痛，同時(shí)消除皮下硬結(jié)腫脹[9-12]，和喜遼妥合用起協(xié)同作用[13-15]，幫助藥物迅速被皮膚吸收，到達(dá)皮下組織發(fā)揮作用，提高了患者的舒適度和治療的依從性。

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)損傷后，脈絡(luò)受損，血溢脈外，而成瘀血，瘀則腫，使氣機(jī)運(yùn)行不暢；脈絡(luò)受損瘀積于皮下，局部腫脹，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)而致疼痛。對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的治療主要以外治法為主。中醫(yī)外治法干預(yù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可減少內(nèi)瘺血栓和內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率，增加內(nèi)瘺血流量[16]。止痛消炎軟膏主要由獨(dú)活、生天南星、生草烏、皂莢、芒硝、冰片與水楊酸甲酯、麻油、黃凡士林混合調(diào)制而成。其中，獨(dú)活通痹祛風(fēng)止痛，生天南星散結(jié)消腫，生草烏止痛，皂莢托毒排膿、活血消癰，芒硝加冰片清熱消腫，水楊酸甲酯抗炎、解熱鎮(zhèn)痛。以上藥物配伍外敷使用，使得藥性由表及里，通過皮毛、腠理、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛的作用，可增強(qiáng)局部皮膚的抗炎能力及患者的新陳代謝，促進(jìn)創(chuàng)傷血管內(nèi)膜的恢復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組消腫效果、48 h后的瘀腫面積消散情況都優(yōu)于對(duì)照組，瘀腫消散時(shí)間短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分小于對(duì)照組，hs-CRP 水平低于對(duì)照組。提示應(yīng)用止痛消炎軟膏外敷聯(lián)合序貫使用喜遼妥乳膏涂抹的方法可有效緩解血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后肢體的瘀腫和疼痛，在一定程度上優(yōu)于單用西藥的護(hù)理方法，可較好地改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，提高術(shù)后肢體瘀腫患者舒適度和滿意度及患者的依從性。