保腎湯聯(lián)合激素治療原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎損傷臨床研究

杜罕，馬文玲，祝巍

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院腎病內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）可在任何年齡發(fā)病。急性腎損傷（AKI）是PNS 嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程≤3 個(gè)月，血尿、組織學(xué)和影像學(xué)顯示腎臟結(jié)構(gòu)和功能無異常。合并AKI 的PNS 患者可出現(xiàn)少尿、無尿、血肌酐（SCr）和血尿素氮（BUN）升高，引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，處理不當(dāng)將危及生命[1]。中醫(yī)認(rèn)為脾腎氣虧虛，發(fā)為本病。本研究應(yīng)用保腎湯聯(lián)合激素治療PNS 合并AKI，觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)PNS 符合《腎臟病學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血漿白蛋白＜30 g/L，24 h 尿蛋白＞3.5 g，水腫，高血脂，前兩者為必需項(xiàng)。AKI 符合《KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南-2012 版》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。48 h SCr 升高50%以上或≥26.4 μmol/L，或持續(xù)少尿＜0.5 mL/（kg·h）達(dá)6 h。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)（試行）》[4]中氣陰兩虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰膝酸軟，倦怠無力，頭暈耳鳴，浮腫難消，少氣乏力。次癥：大便干結(jié)，面色暗紫；舌淡，脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；B超顯示腎臟體積增大或正常；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)過敏性紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎或糖尿病腎炎；淀粉樣變性；嚴(yán)重感染；伴心腦血管疾??；行血液透析；藥物引起AKI；伴免疫系統(tǒng)疾病；精神疾病或認(rèn)知功能不全。

1.5 一般資料選取2019 年6 月—2022 年6 月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院住院治療的110 例PNS合并AKI 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各55 例。對(duì)照組男30 例，女25 例；年齡18～72 歲，平均（32.41±8.70）歲；PNS 病程4～13 個(gè)月，平均（8.06±0.97）個(gè)月；AKI 病程1～3 個(gè)月，平均（1.63±0.47）個(gè)月；病理類型：系膜毛細(xì)血管腎炎24 例，系膜增生腎炎20 例，膜性腎炎11 例。觀察組男34 例，女21 例；年齡18～75 歲，平均（33.58±7.94）歲；PNS 病程5～16 個(gè)月，平均（8.10±1.13）個(gè)月；AKI 病程1～3 個(gè)月，平均（1.69±0.61）個(gè)月；病理類型：系膜毛細(xì)血管腎炎20 例，系膜增生腎炎22 例，膜性腎炎13 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：5 mg/片）1 mg/（kg · d），最高60 mg，每天晨起口服，每7～10 d 減低1/10，當(dāng)減至30 mg/d，每個(gè)月減5 mg，當(dāng)減至20 mg/d，根據(jù)病情緩慢減量，直至停藥。連用8 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服保腎湯。處方：熟附子、槐花、桃仁、丹參、車前子各10 g，生大黃、甘草各8 g，黃芪30 g，大棗5 枚。每天1 劑，水煎取汁200 mL，分裝為2 袋，每袋100 mL，每次1 袋，每天2 次。共治療8 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療8 周后根據(jù)SCr水平及尿量評(píng)估2 組臨床療效。②血脂和血清白蛋白水平。抽取2 組治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，離心10 min，分離血清，分裝于EP 管，-80 ℃冰箱放置備用。酶法測(cè)定甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）水平，溴甲酸綠法測(cè)定血清白蛋白水平。③腎功能指標(biāo)。抽取2 組治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，離心10 min，分離血清，分裝于EP 管，-80 ℃冰箱放置備用。免疫放射法測(cè)定SCr、BUN 水平。雙抗體夾心酶標(biāo)免疫法測(cè)定腎損傷分子-1（KIM-1）水平，免疫比濁法測(cè)定胱抑素C（CysC）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》[5]擬定。顯效：SCr 較治療前下降≥50%，尿量正常；有效：SCr 較治療前下降30%～50%，尿量400～1 500 mL/d；無效：SCr 較治療前下降＜30%，尿量＜400 mL/d。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療8 周后，觀察組總有效率87.27%，高于對(duì)照組60.00%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后血清TG、TC、白蛋白水平比較見表2。治療前，2 組血清TG、TC、白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清TG、TC 水平均下降（P＜0.05），血清白蛋白水平均增高（P＜0.05），且觀察組血清TG、TC 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），白蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清TG、TC、白蛋白水平比較（±s）

表2 2 組治療前后血清TG、TC、白蛋白水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55 TG（mmol/L）3.87±0.38 1.53±0.34①②3.81±0.70 2.11±0.42①TC（mmol/L）10.63±3.30 5.54±0.82①②10.59±2.97 6.45±0.86①白蛋白（g/L）27.05±3.24 32.13±4.21①②28.27±4.56 29.49±3.30①

4.4 2 組治療前后血清SCr、BUN、KIM-1、CysC水平比較見表3。治療前，2 組血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平均下降（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平比較（±s）

表3 2 組治療前后血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)55 55 55 55 SCr（μmol/L）215.21±45.53 106.64±26.57①②218.11±46.22 125.07±25.52①BUN（mmol/L）16.21±2.15 8.42±2.63①②16.39±2.80 10.57±3.26①KIM-1（μg/mL）3.82±0.95 0.46±0.15①②3.79±0.94 1.34±0.16①CysC（mg/L）1.80±0.26 0.85±0.02①②1.82±0.19 1.01±0.04①

5 討論

AKI 臨床癥狀不明顯，但伴有腎小管功能減退和腎間質(zhì)損傷。PNS 治療依靠激素，但不同患者的治療效果不同。PNS 發(fā)生AKI 與高齡、感染、血容量不足有關(guān)。PNS 患者腎間質(zhì)高度水腫，腎血流不足，蛋白沉積在管腔，堵塞腎小管，引起腎小球?yàn)V過下降；患者丟失大量白蛋白，血容量不足，腎臟血流量下降，這種狀況不及時(shí)糾正，將加劇腎臟損傷。有效血流量不足會(huì)促進(jìn)腎小管變性壞死。如對(duì)PNS 合并AKI 及時(shí)診斷、合理治療，大多為可逆性改變[6]。

中醫(yī)一般認(rèn)為PNS 合并AKI 病機(jī)在于肺脾腎虧，水瘀互結(jié)，濕熱濁毒，不能排出。臨床出現(xiàn)少尿，BUN、SCr 急劇增加。初期表現(xiàn)為水道不利，臨床出現(xiàn)無尿、少尿，后期臟腑虛損，正氣不足，外邪入侵機(jī)體，機(jī)體感染，水濕邪氣病程纏綿，阻滯氣機(jī)，熱邪燒灼陰液，氣陰俱傷。應(yīng)用激素治療助生濕熱，阻滯經(jīng)絡(luò)。保腎湯方中熟附片補(bǔ)陽(yáng)鼓舞腎氣，推動(dòng)腎的氣化，助邪排出；生大黃利濕攻積，解毒活血，清熱瀉火，滌蕩腸腑；槐花涼血，清肝瀉火；甘草調(diào)和配方中藥物藥性；桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便；車前子利尿滲濕；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)；丹參益氣養(yǎng)血；黃芪、丹參氣血通調(diào)，清陽(yáng)升濁陰降，血行水行；大棗補(bǔ)血。全方扶正不留邪，祛邪不傷正?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子可提高腎臟耐缺氧的能力，緩解腎臟的氧化應(yīng)激狀態(tài)[7]，附子煎劑可降低蛋白尿，改善腎功能，降低血脂[8]。大黃促進(jìn)尿素排出，降低體內(nèi)毒素水平，大黃口服和灌腸均可有效緩解腎臟疾病的進(jìn)展[9]，大黃配方顆?？苫謴?fù)慶大霉素誘導(dǎo)腎損傷小鼠的腎功能，降低腎臟氧化應(yīng)激強(qiáng)度[10]?；被山档脱?，抗凝血，槐花醇提取物可降低2 型糖尿病并高尿酸血癥小鼠血脂水平，改善腎臟的結(jié)構(gòu)[11]；車前子多糖可緩解膜性腎病大鼠的腎損傷，降低炎癥因子水平[12]；黃芪具有調(diào)節(jié)免疫功能，增加腎血流量，保護(hù)腎臟的作用[13]，還可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡和自身免疫等治療慢性腎臟病[14]；丹參、桃仁可降低血脂[15-16]。

當(dāng)腎臟缺血或損傷時(shí)，近端腎小管過度表達(dá)KIM-1，被蛋白水解酶水解，釋放至尿液。KIM-1 參與壞死腎小管上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)，對(duì)抗損傷性黏附，防止脫落的壞死上皮細(xì)胞聚集，為新生上皮細(xì)胞提供良好環(huán)境。有核細(xì)胞合成CysC 并釋放入血，正常情況下腎小球可完全濾過。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組；觀察組血清TG、TC 水平低于對(duì)照組，白蛋白水平高于對(duì)照組；觀察組血清SCr、BUN、KIM-1、CysC 水平低于對(duì)照組。提示保腎湯聯(lián)合激素治療PNS 合并AKI 可提高臨床療效，改善血脂功能、白蛋白水平、腎功能。

綜上所述，保腎湯聯(lián)合激素治療PNS 合并AKI的臨床療效較單純應(yīng)用激素治療更佳，可下調(diào)血脂水平，上調(diào)白蛋白水平，改善腎功能，提高治療效果。