活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯治療老年冠心病PCI術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛臨床研究

陳曉玲，李伯群，李愔

1. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450000；2. 鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450053

冠心病是臨床常見慢性心臟功能障礙綜合征，多發(fā)生于中老年人群，發(fā)病機制為血小板的活化引起冠狀動脈粥樣硬化、血管腔狹窄和阻塞，進而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧以及心肌組織壞死[1-2]。目前臨床中以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）最為常見，但術(shù)后易發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、血管再次狹窄和血栓形成等，療效降低，其中UA 治療不及時可導(dǎo)致急性心肌梗死，增加死亡風(fēng)險[3-4]。UA 歸屬于中醫(yī)心痛、胸痹范疇[5]，養(yǎng)心湯來源于王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，主治驚悸、胸痹、怔忡等病證，其臨床療效得到證實[6]，但由于患者血液運行不暢以及血瘀、痰濁等瘀阻脈道可導(dǎo)致血脈痹阻，且UA 屬于本虛標(biāo)實證，故以活血化瘀通絡(luò)、益氣溫陽、養(yǎng)心安神為主要治療方法[5]。UA 患者內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）高水平表達，均作為強效的縮血管物質(zhì)，可誘導(dǎo)炎癥因子表達，促進斑塊破裂和增加斑塊不穩(wěn)定性，與疾病發(fā)生發(fā)展密切關(guān)聯(lián)[7]。本研究以血清ET-1、AngⅡ表達水平為療效指標(biāo)，評估活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯的治療效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《老年冠心病慢病管理指南》[8]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[9]中UA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡60～77 歲，UA 病程1～6 年；均為PCI 術(shù)后；存在典型心絞痛，24 h 動態(tài)心電圖表明存在心肌缺血，經(jīng)過冠狀動脈造影確診；患者對本研究知情并積極配合相關(guān)檢查，患者或者其監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝、腎功能障礙，有免疫、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。幌忍煨孕呐K病，急性心肌梗死，急性感染以及凝血功能異常；拒絕服用中藥或者中藥耐受性差；因各種原因退出本研究。

1.4 一般資料選取2020 年12 月—2021 年7 月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院部收治的96 例行PCI 術(shù)后老年冠心病UA 患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各48 例。觀察組男28 例，女20 例；年齡61～74 歲，平均（68.38±2.27）歲；病程2.2～4.3 年，平均（3.63±0.36）年；病變情況：單支病變18 例，多支病變30 例。對照組男26 例，女22 例；年齡62～75 歲，平均（68.15±2.31）歲；病程2.1～4.3 年，平均（3.52±0.41）年；病變情況：單支病變16 例，多支病變32 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均接受鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑等常規(guī)治療。

2.1 對照組服用養(yǎng)心湯。養(yǎng)心湯處方：茯神15 g，川芎、當(dāng)歸、五味子、清半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、紅芪、炒酸棗仁、炙甘草各10 g，桂枝6 g，肉桂3 g。由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥室統(tǒng)一煎煮，每劑300 mL，每天1 劑，每次150 mL，溫服。

2.2 觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方。處方：甘松、當(dāng)歸、赤芍、三七參、柴胡、醋郁金、醋香附、元胡、紅芪、黨參、白芍、薤白、桔梗、炒枳殼各10 g，葛根20 g。水煎煮，取藥汁分早、晚服用。

2 組均服藥1 個月，服藥期間定期門診或電話隨訪患者的用藥情況，全部患者服藥依從性較好。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]評估中醫(yī)證候積分，評估2 組治療前后心悸氣短、胸痛胸悶等情況，分為4 個等級，依次為重（6 分）、中（4 分）、輕（2 分）、無（0 分）。③血清指標(biāo)。于治療前、治療4 周后早晨抽取2 組3 份3 mL 空腹靜脈血，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min（離心半徑10 cm），上清液-70 ℃保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清中白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、ET-1 水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。1 份采用放射免疫法檢測血清AngⅡ水平。同時應(yīng)用全自動生化分析儀（貝克曼公司，型號：AU 5800）檢測血脂情況，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）。④心絞痛情況。記錄治療期間心絞痛發(fā)作次數(shù)以及持續(xù)時間。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，組間比較采用卡方分割法，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)證候積分減少率≥70%，無明顯心絞痛發(fā)作，心電圖檢測基本正常，硝酸甘油用量減少超過80%；有效：中醫(yī)證候積分減少率30%～69%，心絞痛發(fā)作頻率明顯減少，心電圖ST 段較治療前改善超過50%，硝酸甘油用量減少50%～79%；無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)，積分甚至可能增加[11]。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組臨床療效總有效率為95.83%，對照組為83.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后心絞痛情況以及中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組心絞痛相關(guān)指標(biāo)值及中醫(yī)證候比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05），觀察組上述3 項指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后心絞痛情況以及中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 2 組治療前后心絞痛情況以及中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)48 48心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周）治療前9.74±1.46 9.58±1.51 0.528 0.599治療后2.65±0.27①3.59±0.32①15.555＜0.001持續(xù)時間（min/次）治療前5.33±0.86 5.50±0.91 0.941 0.349治療后2.73±0.46①3.54±0.58①7.581＜0.001中醫(yī)證候積分（分）治療前5.17±0.63 5.24±0.72 0.507 0.613治療后2.25±0.36①3.36±0.43①13.713＜0.001

4.4 2 組治療前后血清指標(biāo)比較見表3。治療前，2 組血清各指標(biāo)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、TNF-α、ET-1、AngⅡ指標(biāo)值均較治療前下降（P＜0.05），觀察組上述4 項血清指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清指標(biāo)比較（±s）

表3 2 組治療前后血清指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)48 48 IL-6（pg/mL）治療前4.83±0.85 4.62±0.89 1.182 0.240治療后2.24±0.53①3.42±0.67①9.570＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前256.74±53.25 254.68±48.72 0.198 0.844治療后103.45±20.23①158.83±23.67①12.322＜0.001 ET-1（pg/mL）治療前125.17±13.67 126.29±12.73 0.415 0.679治療后92.25±10.46①103.42±11.84①4.898＜0.001 AngⅡ（pg/mL）治療前128.86±16.34 127.39±15.65 0.450 0.654治療后98.56±10.59①112.48±12.46①5.898＜0.001

4.5 2 組治療前后血脂水平比較見表4。治療前，2 組血脂各水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清TC、TG、LDL-C 水平均較治療前下降（P＜0.05），HDL-C 水平均較治療前上升（P＜0.05）；觀察組血清TC、TG、LDL-C 水平均低于對照組（P＜0.05），HDL-C 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血脂水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血脂水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)48 48 TC（pg/mL）治療前6.56±0.55 6.63±0.59 0.601 0.549治療后2.36±0.42①3.21±0.50①9.018＜0.001 TG（ng/L）治療前3.72±0.45 3.64±0.42 0.900 0.370治療后2.17±0.24①2.81±0.34①10.654＜0.001 LDL-C（pg/mL）治療前4.19±0.37 4.30±0.42 1.362 0.177治療后1.68±0.26①2.40±0.34①11.654＜0.001 HDL-C（pg/mL）治療前1.23±0.24 1.30±0.25 1.399 0.165治療后1.86±0.32①1.57±0.38①4.044＜0.001

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，對照組為10.4%，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

5 討論

冠心病UA 主要臨床病癥為胸悶、乏力、心悸，同時伴隨氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)等，隨著疾病進展可導(dǎo)致心梗、心力衰竭，甚至猝死[12]。PCI 是臨床主要治療方案，通過疏通梗塞動脈從而改善心血管血流狀態(tài)，但研究發(fā)現(xiàn)部分患者基礎(chǔ)心功能差，術(shù)后并發(fā)心源性休克、心力衰竭，同時梗死血管部位、閉塞程度以及血栓負荷情況等冠脈血管特點易引起心肌組織微循環(huán)不良灌注，故而并未達到真正的再灌注狀態(tài)，從而影響心肌細胞功能[3]。介入術(shù)治療過程中靜脈注射的造影劑可引起造影劑腎病，造成急性腎損傷，侵入操作可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進一步加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，引起心絞痛，同時還能導(dǎo)致血管平滑肌細胞的異常生長、增殖、遷移，血管內(nèi)膜異常增生，導(dǎo)致再狹窄和血栓形成，嚴(yán)重影響預(yù)后[13-14]。臨床上PCI 術(shù)后常用藥物有單硝酸異山梨酯片（松弛血管平滑?。⑺酒チ帜c溶片（減少冠狀動脈血栓形成）、硫酸氫氯吡格雷片（血小板聚集）、阿托伐他汀鈣（改善血管內(nèi)皮功能）等[15-16]，雖然可一定程度抑制老年冠心病PCI 術(shù)后UA 患者支架內(nèi)血栓形成，但對于冠狀動脈微循環(huán)的改善效果欠佳。

目前越來越多研究發(fā)現(xiàn)中藥治療冠心病UA 療效顯著，如朱彬等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上服用化瘀通脈消痹湯可顯著降低機體炎性反應(yīng)，下調(diào)血脂水平，從而改善預(yù)后。養(yǎng)心湯輔助治療冠心病UA 效果良好，能擴張冠狀動脈、增加心肌耐缺氧能力、清除血管斑塊，以及改善異常心電圖等[18]。從中醫(yī)角度分析認為冠心病UA 病機為本虛標(biāo)實以及虛實夾雜，其中標(biāo)實之證需行活血、通脈、化瘀、祛痰，本虛之證需行益氣、溫陽，故而需以益氣活血、化瘀祛痰為治療基礎(chǔ)，針對患者病癥加減治療[19]。養(yǎng)心湯中桂枝可溫經(jīng)通陽；肉桂可溫中補陽、散寒止痛；炙甘草可健脾、益氣、止痛；茯神可寧心、鎮(zhèn)靜；川芎可活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血和血、補氣；五味子可斂肺，滋腎，生津，收汗，澀精；清半夏可燥濕化痰，降逆止嘔、止痛；茯苓可養(yǎng)心安神、利尿消腫；白術(shù)可健脾益氣；黨參活血化瘀、補氣；紅芪可補氣升陽、養(yǎng)血；炒酸棗仁養(yǎng)肝、明心、安神、斂汗。該方具有較好安神、活血化瘀、養(yǎng)心補氣、止痛等功效。活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方主要包括甘松、當(dāng)歸、赤芍、葛根、三七參、柴胡、醋郁金、醋香附、元胡、紅芪、黨參、白芍、薤白、桔梗、炒枳殼，其中甘松可醒脾健胃、理氣止痛；當(dāng)歸可補血活血、調(diào)經(jīng)止痛；赤芍可清熱涼血、活血祛瘀；葛根可解表生津；三七參清熱、解毒、涼血、活血通脈、鎮(zhèn)痛；柴胡疏肝理氣、解郁、退熱；醋郁金可活血止痛、行氣解郁、清心涼血、疏肝利膽；醋香附可行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛；元胡可活血化瘀、理氣止痛；紅芪可補氣升陽、養(yǎng)血；黨參可補脾益肺、益氣生血；白芍可補血柔肝、平肝止痛；薤白可通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯；桔?？尚⒎螝?、清利咽喉、祛痰；炒枳殼可理氣寬中、行滯消脹。該方具有較好活血化瘀、疏肝解郁、補氣、鎮(zhèn)痛、清熱解毒、健脾補肺等功效?；钛鲳B(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯具有較好活血化瘀、滋肝補腎、健脾益肺、補氣、安神、鎮(zhèn)痛等功效，可較好促進老年冠心病PCI 術(shù)后患者康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，表明在養(yǎng)心湯基礎(chǔ)上服用活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方可顯著減少心絞痛發(fā)作頻率，改善心電圖以及減少硝酸甘油用量，故而治療4 周后中醫(yī)證候積分顯著降低，心悸氣短、胸痛胸悶等病癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著改善。

由于機體的保護性代償機制，冠心病患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS 系統(tǒng)）、交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，從而促進釋放信號肽和分泌神經(jīng)內(nèi)分泌激素，如甲狀腺激素、AngⅡ等，從而增加心臟負荷、心肌耗氧和血管張力，加劇心肌細胞缺氧狀態(tài)，誘發(fā)心肌細胞凋亡[20]。UA 患者動脈粥樣硬化斑塊破裂出血導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷，從而刺激ET、炎性因子的釋放，促進血管收縮和血栓形成，進而加重冠狀血管狹窄或閉塞。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IL-6、TNF-α、ET、AngⅡ指標(biāo)值均低于對照組，表明在養(yǎng)心湯基礎(chǔ)上服用活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方可顯著改善機體炎性反應(yīng)，降低縮血管因子（ET、AngⅡ）的釋放，從而舒張血管，降低血管阻力，減輕心臟負荷，同時炎性因子釋放的減少避免了對血管內(nèi)皮細胞的損傷，故而可穩(wěn)定粥樣斑塊、改善血液黏稠狀態(tài)、抑制血栓形成和脂類物質(zhì)釋放等。分析認為本次治療湯劑中川芎可通過抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性而擴張小動脈和解聚血小板，抑制炎癥細胞浸潤而降低炎性反應(yīng)，茯神、五味子等可寧心安神、降低血脂水平，當(dāng)歸中的丁基苯酞可抑制AngⅡ生成，從而擴張血管以及改善局部微循環(huán)。丹參主要活性成分原兒茶酸、丹參酮、原兒茶酮等具有抑制血小板聚集、擴張血管等作用，同時還能清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化以及降低血脂水平，從而有效防止動脈粥樣硬化的形成[21]；赤芍能抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、降血脂。張德龍等[19]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上使用丹參川芎嗪，可顯著降低TC、TG、LDL-C 水平和增加HDL-C 水平，正如本次研究所示，聯(lián)合服用活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方可顯著改善患者血脂水平，從而有效穩(wěn)定血管斑塊，改善血流狀態(tài)以及降低心臟負荷，故而觀察組臨床病癥改善程度顯著優(yōu)于對照組。

綜上，活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合養(yǎng)心湯治療老年冠心病PCI 術(shù)后UA 的療效較好，可調(diào)控炎癥反應(yīng)，改善血脂水平，降低血清ET、AngⅡ表達水平。