柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯(lián)合耳部刮痧治療圍絕經期綜合征臨床研究

李芳，趙亮，王靜，庫玉花，范道艷

1. 濮陽市中醫(yī)醫(yī)院婦科，河南 濮陽 457000；2. 湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院腫瘤研究所，廣東 湛江 524000

圍絕經期綜合征是指女性在圍絕經期出現(xiàn)的性激素波動或減少引起的軀體、精神及心理等一系列癥狀，可嚴重影響日常生活。調查發(fā)現(xiàn)，圍絕經期綜合征發(fā)病率高達90%[1]。研究顯示，絕經提示卵巢功能衰退、生殖能力終止，而這一生理過程可引起內分泌改變，進而導致圍絕經期綜合征，可影響睡眠質量和婦女的身心健康[2]。西醫(yī)主張采用雌孕激素補充療法，可減輕癥狀[3]。圍絕經期綜合征屬于中醫(yī)學斷經前后諸癥范疇，與腎氣衰減、精血虧虛、肝郁氣滯有關，天癸將竭、陰陽失調、經脈失濡，終致沖任虧虛、乏力失眠、煩躁易怒，常見肝郁腎虛證[4]。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，有鎮(zhèn)靜安神、和解清熱之效，有研究指出該方治療圍絕經期失眠效果確切[5]。耳部刮痧是一種中醫(yī)特色療法，可行氣活血、疏經通絡、調理臟腑氣血，對緩解軀體、精神及心理癥狀均有良效[6]。本研究觀察柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯(lián)合耳部刮痧治療圍絕經綜合征（肝郁腎虛證）的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合圍絕經期綜合征西醫(yī)診斷標準[7]。有更年期相關癥狀及月經改變，血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和抗米勒管激素水平提示卵巢功能下降（其中FSH＞10 U/L 認為卵巢儲備功能下降，而FSH＞40 U/L 認為卵巢功能衰竭），眩暈、心悸、水腫癥狀需與內科疾病鑒別，且排除盆腔器質性疾病，必要時進行婦科檢查。

1.2 辨證標準中醫(yī)診斷為斷經前后諸癥，辨證為肝郁腎虛證[8]。主癥：斷經前后失眠，潮熱出汗，煩躁易怒或抑郁寡歡；次癥：頭暈耳鳴，胸悶嘆息，胸脅脹痛，皮膚瘙癢，陰道干澀，腰膝酸痛，尿頻尿急，月經紊亂，經血量多或少，舌質淡紅或暗紅，舌苔黃或薄白，脈細或弦細，同時符合所有主癥及次癥中至少3 項和舌脈即可確診。

1.3 納入標準年齡40～55 歲；符合診斷及辨證標準；對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準有子宮或卵巢手術史者；合并其他類型婦科疾病者，如宮頸上皮內瘤變、子宮肌瘤、卵巢癌等；有其他可能影響研究結果的疾病者，如糖尿病、甲狀腺疾病等；有臟器功能不全者；有認知或原發(fā)性精神障礙者；有傳染病者。

1.5 剔除標準依從性差者；轉院者；需中斷治療者。

1.6 一般資料選取2021 年3 月—2022 年10 月濮陽市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的120 例圍絕經期綜合征（肝郁腎虛證）患者，采用隨機數(shù)字表分為常規(guī)組、湯劑組、刮痧組、聯(lián)合組4 組，每組30 例。常規(guī)組有1 例轉院、湯劑組有2 例依從性差、刮痧組有1 例依從性差和1 例出現(xiàn)抑郁癥需調整治療方案、聯(lián)合組有2 例依從性差，均剔除本研究。4 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 4 組一般資料比較

2 治療方法

2.1 常規(guī)組給予常規(guī)西醫(yī)治療。戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復合包裝（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字HJ20160683），前11 d 每天口服1 片戊酸雌二醇片（每片含戊酸雌二醇2 mg），接著后10 d 每天口服1 片雌二醇環(huán)丙孕酮片（每片含戊酸雌二醇2 mg+醋酸環(huán)丙孕酮1 mg），服用完成后休息至本月結束。下個月按照上述方法循環(huán)，共治療3 個月。

2.2 刮痧組給予常規(guī)西醫(yī)+耳部刮痧治療。常規(guī)西醫(yī)療法同上述常規(guī)組。耳部刮痧：囑患者仰臥于治療床上，放松、暴露耳部。選取神門、皮質下、心、交感、腎、肝、內分泌穴位，醫(yī)師首先在上述穴位涂刮痧油，然后左手托住患者耳廓，右手持銅砭刮痧板，平面朝下呈45°，按照由下而上、由內到外的順序刮拭，每側刮拭25 下，用力均勻，力度以患者微感皮膚酸麻痛但可耐受為宜，治療完成后將皮膚擦拭干凈。每周1 次，每次治療15～20 min，共治療3 個月。

2.3 湯劑組給予常規(guī)西醫(yī)+柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。常規(guī)西醫(yī)療法同上述常規(guī)組，柴胡加龍骨牡蠣湯處方：柴胡、生龍骨、生牡蠣、姜半夏、茯苓各15 g，桂枝、黃芩、黨參各10 g，大黃5 g，大棗6 枚，生姜3 片。失眠加柏子仁10 g，夜交藤15 g；手足心熱者將柴胡替換為銀柴胡9 g；腰膝酸軟者加杜仲20 g，懷牛膝15 g。每天1 劑，分2 次煎煮，早晚分服，每次150 mL，共治療3 個月。

2.4 聯(lián)合組給予常規(guī)西醫(yī)+柴胡加龍骨牡蠣湯加減+耳部刮痧治療。常規(guī)西醫(yī)、柴胡加龍骨牡蠣湯加減、耳部刮痧治療方法分別同常規(guī)組、湯劑組、刮痧組。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候評分。主癥斷經前后失眠、潮熱汗出、煩躁易怒或抑郁寡歡按無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分，次癥頭暈耳鳴、胸悶嘆息、胸脅脹痛、皮膚瘙癢、陰道干澀、腰膝酸痛、尿頻尿急、月經紊亂、經血量多或少按無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分。計算所有主癥與次癥評分之和，即為總分，得分越高表示癥狀越重。②激素水平。治療前后空腹坐位抽取肘靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清FSH、黃體生成素（LH）、E2水平。③不良反應。觀察是否有頭暈、腹痛、乳房脹痛、惡心、嘔吐等癥狀。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗確認符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。等級分布資料采用非參數(shù)法秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準顯效：治療后臨床癥狀基本消失或顯著減輕，中醫(yī)證候總分下降≥70%；有效：治療后臨床癥狀有所減輕或改善，30%≤中醫(yī)證候總分下降＜70%；無效：治療后臨床癥狀改善不明顯、未改善甚至加重，中醫(yī)證候總分下降＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 4 組臨床療效比較見表2。4 組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組總有效率高于刮痧組和常規(guī)組（P＜0.05）。

表2 4 組臨床療效比較例（%）

4.3 4 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表3。治療前，4 組主癥、次癥評分與總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，4 組主癥、次癥評分與總分均較治療前下降（P＜0.05）；且治療后聯(lián)合組主癥、次癥評分與總分均低于其他3 組（P＜0.05），湯劑組均低于刮痧組和常規(guī)組（P＜0.05），刮痧組低于常規(guī)組（P＜0.05）。

表3 4 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表3 4 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與常規(guī)組治療后比較，P＜0.05；③與刮痧組治療后比較，P＜0.05；④與湯劑組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組湯劑組刮痧組常規(guī)組F 值P 值例數(shù)28 28 28 29主癥治療前15.21±2.15 15.18±2.08 15.21±2.09 15.24±2.16 0.004 0.998治療后3.32±0.87①②③④5.04±1.17①②③7.04±1.26①②8.28±1.67①70.876＜0.001次癥治療前14.54±2.05 14.11±2.27 14.39±2.09 14.45±2.19 0.209 0.890治療后2.04±0.54①②③④3.11±0.72①②③4.21±0.85①②5.52±1.05①95.602＜0.001總分治療前29.75±4.35 29.29±4.47 29.61±4.28 29.69±4.16 0.063 0.979治療后5.36±1.02①②③④8.14±1.87①②③11.25±2.04①②13.79±3.11①82.471＜0.001

4.4 4 組治療前后血清FSH、LH和E2水平比較見表4。治療前，4 組血清FSH、LH 和E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，4 組血清FSH、LH 水平均較治療前下降（P＜0.05），聯(lián)合組血清FSH、LH 水平均低于其他3 組（P＜0.05），湯劑組均低于刮痧組和常規(guī)組（P＜0.05），刮痧組均低于常規(guī)組（P＜0.05）。治療后，4 組血清E2水平均較治療前升高（P＜0.05），聯(lián)合組血清E2水平高于其他3 組（P＜0.05），湯劑組高于刮痧組和常規(guī)組（P＜0.05），刮痧組高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表4 4 組治療前后血清FSH、LH 和E2水平比較（±s）

表4 4 組治療前后血清FSH、LH 和E2水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與常規(guī)組治療后比較，P＜0.05；③與刮痧組治療后比較，P＜0.05；④與湯劑組治療后比較，P＜0.05

組 別聯(lián)合組湯劑組刮痧組常規(guī)組F 值P 值例數(shù)28 28 28 29 FSH（IU/L）治療前48.40±5.25 46.39±5.14 47.04±5.32 48.22±5.28 0.945 0.422治療后20.05±3.97①②③④23.05±4.01①②③25.48±4.24①②31.06±4.71①34.441＜0.001 LH（IU/L）治療前31.05±4.89 30.73±4.74 30.52±4.58 29.85±4.70 0.330 0.804治療后16.09±3.01①②③④18.11±3.24①②③20.15±4.03①②22.17±4.06①14.882＜0.001 E2（pg/mL）治療前17.52±3.02 16.94±3.13 18.05±3.21 17.44±3.17 0.589 0.624治療后33.89±5.44①②③④30.05±4.73①②③27.80±4.55①②24.25±4.17①20.694＜0.001

4.5 4 組不良反應發(fā)生率比較常規(guī)組有2 例頭暈、1 例腹痛，不良反應發(fā)生率為10.34%（3/29）；刮痧組有1 例頭暈、1 例乳房脹痛，不良反應發(fā)生率為7.14%（2/28）；湯劑組有1 例頭暈、2 例腹痛、1 例惡心，不良反應發(fā)生率為14.29%（4/28）；聯(lián)合組有1 例頭暈、1 例惡心、2 例腹痛，不良反應發(fā)生率為14.29%（4/28）。4 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.137，P=0.885）。另外上述不良反應均輕微，未影響治療進程，停止治療后均消失，未予以處理。

5 討論

圍絕經期綜合征的根本原因是生理、病理或手術所致的卵巢功能衰竭，使得卵巢分泌的雌激素減少，以E2減少最為明顯，而雌激素受體幾乎存在于所有組織器官，雌激素減少勢必會引起器官和組織退行性改變，進而引起一系列癥狀[9-10]。另外在圍絕經期綜合征患者中，血清FSH 和LH 升高，主要原因為E2減少可對丘腦和垂體產生刺激，使得腦垂體分泌大量激素，其中包括FSH 和LH[11]。但是常規(guī)激素替代療法治療圍絕經期綜合征的效果及對性激素的調節(jié)作用并不理想，可能是因為常規(guī)西藥作用靶點不完善。

中醫(yī)認為圍絕經期綜合征（肝郁腎虛證）與氣血失調、臟腑功能紊亂有關?！鹅`樞》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血?！笨芍驓庋蛔銓е赂文I、陰血虧虛之癥可于七七之年精氣減衰之際加重，致使沖脈、任脈、督脈空虛，胞宮精氣衰竭，引起斷經前后失眠、潮熱汗出、煩躁易怒或抑郁寡歡之癥。《素問·陰陽應象大論》曰：“水生咸，咸生腎，腎生骨髓，骨髓生肝?！笨芍I陰為機體陰液之本，可滋養(yǎng)肝陰、制約肝陽，而陰液不足可致腎精衰弱、肝陽上亢，相火妄動。因此肝腎與精血、陰液互化相關，相互為病，故應同病共治。現(xiàn)代中醫(yī)學家認為，肝郁腎虛可影響內分泌[12]，肝主疏泄、腎主生殖，肝郁腎虛則可引起情緒改變、氣血逆亂，而上述均可影響神經內分泌，參與斷經前后諸癥的形成。此類患者應采用疏肝解郁、補肝益腎、調理氣血法進行治療。

本研究中，治療后4 組中醫(yī)證候評分均下降，且湯劑組和刮痧組均低于常規(guī)組，聯(lián)合組均低于其余3 組，提示柴胡加龍骨牡蠣湯加減和耳部刮痧治療圍絕經期綜合征（肝腎陰虛證）均可減輕癥狀，且二者聯(lián)合的作用更佳。本研究中聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，也說明柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯(lián)合耳部刮痧可顯著提升患者的治療效果。柴胡加龍骨牡蠣湯中以柴胡、生龍骨、生牡蠣為君藥，柴胡疏肝解郁、生發(fā)陽氣，生龍骨斂汗?jié)撽?、?zhèn)驚安神，生牡蠣平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神，三者可奏疏肝解郁、平肝潛陽、升陽安神之效；以姜半夏、茯苓、桂枝、黃芩、黨參、大黃為臣藥，姜半夏燥濕化痰、調和營衛(wèi)氣機，茯苓健脾寧心、利水滲濕，桂枝溫經通脈、溝通表里，黃芩清熱燥濕、清氣分熱、瀉實熱，黨參補血生津、調理氣血，大黃清熱涼血、通經養(yǎng)腑，諸藥合用可助君藥調和營衛(wèi)、通利氣機，并使陰陽和合；以大棗為佐藥，補中益氣、養(yǎng)血安神；以生姜為使藥，溫通行氣、解郁散結。另大棗與生姜為伍還可疏散脾胃濕濁之氣，使氣機升降出入如常。此外本研究在上述基礎上對患者辨證加減、隨癥施治，可更進一步提升療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，健脾、疏肝中藥可以調節(jié)肝郁脾虛模型大鼠的神經內分泌[13]；龍骨可以減輕圍絕經期綜合征患者的臨床癥狀[14]；牡蠣對圍絕經期綜合征也有療效[15]。耳部刮痧是一種特色的耳穴療法，《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也?！薄鹅`樞·九針十二原》曰：“欲以微針通其經脈，調其氣血。”可知耳穴是十二經脈上絡的交匯，根據(jù)耳全息理論刺激耳穴可調節(jié)全身經絡與各個臟腑功能，有平衡陰陽、調理臟腑、疏經通絡、鎮(zhèn)驚安神之效。圍絕經期綜合征（肝郁腎虛證）主要因腎陰虧虛所致，陰精難以上乘，心火偏亢，因此可用耳穴療法安神養(yǎng)心、溫經通脈[16]。刮痧療法操作簡便、安全可靠，有研究指出刮痧療法可促進大腦興奮，治療失眠和調節(jié)神經紊亂[17]。本研究對圍絕經期綜合征（肝郁腎虛證）患者進行耳部刮痧治療，選取肝腎等對應的穴位，通過刺激可達到疏肝解郁、溫經通絡、益腎養(yǎng)陰之效。

另外，本研究還顯示，治療后4 組血清性激素水平均顯著改善，湯劑組和刮痧組均優(yōu)于常規(guī)組，湯劑組還優(yōu)于刮痧組，且聯(lián)合組改善效果最佳，提示柴胡加龍骨牡蠣湯加減、耳部刮痧均可改善圍絕經期（肝郁腎虛證）的血清性激素水平，且二者聯(lián)合的作用更顯著。既往研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯加減可調節(jié)垂體-下丘腦-卵巢軸功能，恢復神經內分泌，使得患者能夠順利度過圍絕經期[18]。而耳部刮痧也可通過刺激耳部穴位調理臟腑功能和神經內分泌狀態(tài)，改善血清性激素水平。因此二者聯(lián)合有助于改善此類患者的血清性激素水平。本研究還發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯加減較耳部刮痧對患者中醫(yī)證候評分的控制作用和對血清性激素水平的調節(jié)作用均更佳，可能與前者有效成分多、作用靶點多等有關。本研究中4 組不良反應發(fā)生率相當，且不良反應均輕微，未影響治療，提示不同療法均安全可靠。

綜上，柴胡加龍骨牡蠣湯加減聯(lián)合耳部刮痧治療圍絕經期綜合征（肝郁腎虛證）均可減輕患者癥狀、調節(jié)血清性激素水平，前者的作用優(yōu)于后者，且二者聯(lián)合的作用更佳，安全可靠。