從痰、瘀、熱、郁論治兒童腺樣體肥大

司振陽 韓忠敏

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210022）

腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）是兒童期常見疾病，不僅會引起兒童睡中打鼾、張口呼吸、鼻塞流涕、閉塞性鼻音和腺樣體面容等局部癥狀，而且可造成注意力不集中、學習困難、焦慮、睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等全身癥狀[1-2]。在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻中，雖沒有與腺樣體肥大完全契合的病名，但有一些頗為相似的論述可供參考，如《靈樞·憂恚無言第六十九》[3]238中云：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開”，《素問玄機原病式·六氣為病》[4]曰：“鼻窒，窒，塞也”，《諸病源候論·卷三十一》[5]有論：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也……氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也”?，F(xiàn)代醫(yī)家對本病的病名則有“鼻窒”[6]、“頏顙不開”[7]、“痰核”[8]、“鼾眠”[9]等幾種常見提法。

腺樣體肥大的發(fā)病既與兒童獨特的內(nèi)在臟腑功能特點相關，又和感受外邪、飲食不當和情志失宜等幾個高危因素密不可分，并凸顯出“痰、瘀、熱、郁”四大臨床證候特點。基于以上認識，筆者近6年來以小兒臟腑功能特點為依據(jù)，探析腺樣體肥大的發(fā)病高危因素，歸納證候特點，以“痰、瘀、熱、郁”為抓手，擬定基本治療大法，自擬經(jīng)驗方，并取得了頗為理想的臨床療效。今不揣淺陋，闡述如下，以求教于同道。

1 論病因，內(nèi)外交困為患

1.1 體質及臟腑功能特點 小兒“稚陰稚陽，體稟少陽”的體質特點和“肺常不足，脾常不足，腎常不足，肝常有余”的臟腑病理特點，是導致兒童易于罹患腺樣體肥大的主要內(nèi)在病因。肺虛宣肅失常，通調水道失司；脾虛健運失職，運化水濕無力；腎虛開闔失權，氣化水濕無主；肝氣失和，樞轉水液艱澀。上述病機均可使水濕滯留，痰濁內(nèi)生，阻滯清竅，清竅不利，則發(fā)為本病。

1.2 外感因素 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，藩籬疏松，衛(wèi)外虛餒，加之年幼而寒溫常失于自調，故易為外邪所侵。而肺開竅于鼻，故肺氣的充盈有度與宣肅調和則是保證鼻竅通利的重要因素。若感受外邪，尤其是風邪，最易誘發(fā)本病。誠因風性輕揚開泄，易襲陽位，即風邪致病常易侵襲人體的上部、肌表等陽位。一俟風邪上擾頭面，犯于肺臟，不僅肺為水之上源之能失司，水濕停滯于鼻竅而致使腺樣體異常增生，且肺主氣之力虧虛，氣帥血之能就會失職，則氣血流通不暢而氣滯血瘀，終致痰濕、血瘀、氣滯，痹阻于鼻咽竅道。一般來說，感受外邪往往是腺樣體肥大的始動病因和復發(fā)誘因之一。

1.3 飲食不當 小兒脾常不足，不僅有脾臟嬌嫩、發(fā)育未臻完善的絕對不足，更有脾胃功能不能滿足小兒生長迅速對水谷精微需求較多而呈現(xiàn)矛盾狀態(tài)的相對不足。倘若小兒暴飲暴食，偏食挑食，平素喜生冷、油膩和甜食等，尤其是晚餐攝入肥甘厚味之品過多而活動量過少等，皆易損傷胃納脾運之功，此所謂“爽口味多終作疾”。而脾胃是后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，且足陽明胃經(jīng)亦循行于頏顙之中?！鹅`樞·衛(wèi)氣第五十二》[3]194有云：“足陽明……標在人迎頰挾頏顙也。”脾胃一旦受損，脾運不健，濕聚成痰，痰濕可隨經(jīng)絡氣血留滯于頏顙之所，且痰濕可為病理因素而又使頏顙部位的氣血運行不暢。如此，頏顙氣血痰濕壅滯而終成腺樣體肥大之禍端。據(jù)筆者觀察，飲食失宜是本病近年來高發(fā)的關鍵因素之一。

1.4 情志失宜 小兒素有肝常有余之臟腑特點。肝為將軍之官，性喜條達而惡抑郁，主疏泄，調暢氣機，主藏陰血。設若小兒父母對其溺愛過度、期望過高或者教育方式過于簡單粗暴等，皆可致小兒所欲不遂、情志不暢。情志內(nèi)郁，郁而化火，火熱灼津為痰，痰火熱郁結滯于肝臟經(jīng)絡而發(fā)病。咎由足厥陰肝經(jīng)之脈，沿喉嚨之后，上入頏顙，即《靈樞·經(jīng)脈第十》[3]67所謂：“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！倍文懕砝锵嗾眨瑩p榮相偕，多合而為患。肝膽火熱，循經(jīng)上擾，并挾痰瘀結于咽喉。正如《備急千金要方·咽門論》[10]所云：“咽門者，肝膽之候。若臟熱，咽門則閉而氣塞……”此外，肝屬木，脾屬土。肝膽氣郁，肝木橫克脾土，脾運水濕不及，聚濕成痰，并與火熱互結，亦可循經(jīng)上結咽喉而致腺樣體增生。故情志失宜也是本病發(fā)生的主要原因之一，為醫(yī)者不可不察之也。

綜上可知，小兒腺樣體肥大的病因多端，多種內(nèi)外病因交織為患，共同構成了本病的多維度病因。諸病因沆瀣為患，致使肺金宣肅失司、脾土運化無力、肝木樞轉艱澀，從而形成痰濕、火熱、血瘀、氣郁的四大病理因素。

2 概證候，“痰、瘀、熱、郁”四端為要

2.1 痰 痰是常見的病理產(chǎn)物及致病因素，痰邪致病理論是中醫(yī)病因學的重要內(nèi)容之一[11]。痰分有形、無形兩類。有形之痰可征之于形，諸如乳房痰核、頸部瘰疬以及咳嗽咯出之痰等可觸見的病理變化。無形之痰則手不可觸，眼不可見，留滯、潛伏于經(jīng)絡臟腑之中，常致神昏、意亂、行為乖張等諸般頑疾、怪癥。顯而易見，腺樣體肥大更多地表現(xiàn)為有形之痰?；純合贅芋w體積增大的見癥確切。另外，部分腺樣體肥大患兒為痰濕體質（形體虛胖，肌肉松軟），可伴有皮膚瘙癢糜爛、鼻癢鼻涕滂沱等痰濕為患的臨床癥狀。此種痰濕體質的形成，不僅和先天稟賦素質有關，更與后天飲食不當（例如舍棄母乳喂養(yǎng)、過早攝入魚蝦螃蟹等異體蛋白食物等）導致痰濕內(nèi)蘊的病理狀態(tài)息息相關。由此可知，“痰”是腺樣體肥大發(fā)病的主要因素之一。消痰之法不僅可達縮小腺體的局部之功，也能起到改善患兒痰濕體質的整體之效，故化痰法應當貫穿于本病治療的始終。

2.2 瘀 腺樣體肥大是一種淋巴組織增生的慢性疾病，以局部組織腫大、結塊為特征。清代醫(yī)家王清任[12]提出：“氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也”，故無瘀不為此病。瘀分為血瘀和瘀血。血瘀指的是小兒體內(nèi)血液運行失于流暢的一種病理狀態(tài)，瘀血則是由于氣滯、寒凝、熱郁等因素導致的一種病理產(chǎn)物。小兒腺樣體肥大主要涉及鼻咽部局部的血液運行不暢、瘀阻不通，也就是血瘀的范疇。另外，因小兒腺樣體肥大發(fā)病較緩、病程較長，臨床表現(xiàn)多日久才能逐漸凸顯，且常與鼻鼽、鼻淵、乳蛾等相兼為患，故其早期的癥狀很容易被患兒家長所忽視。有鑒于此，諸多本病患兒就診時已病程日久，久病入絡，血瘀之變在所難免。而鼻內(nèi)窺鏡下常見腺樣體局部腫大、滿布血絲；患兒的舌質暗紅或有瘀點，舌下脈絡紫暗怒張，脈澀或弦澀。以上種種征象均為血瘀的有力佐證。故從臨床癥狀特點來求因可知，“瘀”為腺樣體肥大發(fā)病的重要因素之一?；龇梢允杞?jīng)通絡、暢達氣血，從而有利于肥大腺樣體的縮小。誠如唐容川在《血證論·卷二·吐血》[13]中所云：“一切不治之證，總由不善去瘀之故?！?/p>

2.3 熱 腺樣體肥大患兒仍屬純陽之體，感受風熱、風燥之邪固然呈陽熱證，即使冒受寒邪入里也常旋即化熱，所以腺樣體肥大患兒大多表現(xiàn)為熱證或以熱證為主的寒熱錯雜證，臨床癥見鼻流涕濁、鼻腔干燥充血時有鼻衄、腺樣體紅腫（鼻鏡下所見）、口干喜飲、脾氣暴躁、面紅目赤、溲黃便秘、舌質偏紅、苔薄黃或黃膩。有學者將劉完素對于風、寒、濕、燥四氣在病理變化過程中皆能產(chǎn)生火熱病證的論述概括為“六氣皆從火化”[14]，化火的根本原因在于人體的陽氣怫郁不暢。另外，不僅患兒體內(nèi)的痰飲、食積等停滯日久可郁而化火，怒喜悲思恐等五志過極亦可使得陽氣壅怫閉郁而成火熱之患。以上均是兒童“體屬純陽，所患熱病最多”[15]的有力佐證。因此，“熱”也是本病證候的重要特點之一，尤其表現(xiàn)于肝和肺兩臟之中，治療上亦應以清除肝肺兩臟的鴟張之熱為主，輔以清除他臟之火熱。

2.4 郁 腺樣體肥大患兒的郁主要體現(xiàn)在肝郁和肺郁。世人常謂小兒性情天真爛漫，發(fā)病不過外感食傷，其實非也。小兒肝常有余，若日久所欲未遂、缺少關愛，則情志不暢，氣郁化火，灼津為痰。肝膽表里相關，肝氣不和，膽府郁熱內(nèi)生，循經(jīng)上擾，繼而痰熱瘀阻，交織壅滯于鼻咽而發(fā)病。另外，小兒肺臟嬌嫩，不耐寒熱，又肺開竅于鼻，故腺樣體肥大患兒也多有肺郁之象。具體而言，腺樣體肥大患兒肝郁可表現(xiàn)為脅脹胸悶、時有嘆息、郁郁寡歡、情緒反復無常、清嗓頻頻、喉中異物感，而肺郁則表現(xiàn)出鼻塞鼻鳴、鼾聲陣陣、呼吸不暢、胸悶氣短、時有咳嗽等肺氣郁閉不暢的癥狀。因此，“郁”也是本病的關鍵證候特點之一，治療上應以調和肝肺、理氣暢郁為要。

2.5 參與病機形成的其他因素 本病尚有陰傷、氣虛等其他因素參與病機的形成，但多為繼發(fā)因素或相對次要的因素，此時臨床可癥見體倦乏力、少氣懶言、身體瘦削、便干唇燥、納食呆滯、盜汗等，治療時應注意兼顧。另外，伏風是頗值得兒科醫(yī)家關注的導致腺樣體肥大發(fā)病的因素之一。蓋目前諸多患兒屬于特稟體質（過敏體質），常有皮膚濕疹、鼻癢作嚏、咽癢干咳甚或喘息氣促等伏風癥狀，臨證應治以消風之法[16]。

3 定治法，理氣清熱、消痰化瘀、散結利竅

理明法定，以法統(tǒng)方。筆者根據(jù)肝郁熱壅、痰瘀痹竅的關鍵病機，以疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅為基本治法，精選方藥，化裁經(jīng)典名方小柴胡湯為“柴貝消腺方”。柴貝消腺方基本藥物組成為：柴胡、浙貝母、黃芩、法半夏、枳實、赤芍、生山楂、皂角刺、川芎、炙甘草。方中柴胡味苦性微寒，入肝、膽經(jīng)，具有疏肝解郁之功；浙貝母味苦性寒，入肝、肺經(jīng)，清熱化痰且兼具解毒散結之能。兩藥相合，疏清并舉，疏肝清熱、消痰散結，共為君藥。黃芩味苦性寒，善清肝膽之熱，并能燥濕；法半夏味辛性溫，歸肺、脾經(jīng)，燥濕化痰，配黃芩而成辛開苦降之勢；枳實味甘性寒，入肺經(jīng)，理氣解郁、瀉熱破結；赤芍味苦性微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血散瘀，合枳實能調和氣血。上四者均為臣藥。其中枳實與柴胡相伍，一升一降，舒暢氣機、升清降濁；黃芩配柴胡，可收疏利肝膽之能；黃芩、枳實、赤芍配柴胡可加強疏肝清熱、消痰化瘀之力，使肝郁得疏，內(nèi)熱得清，痰消瘀化而清竅自利；法半夏助浙貝母增強消痰散結之效。生山楂、皂角刺、川芎為佐使。其中生山楂具有消食助運之功，且可活血化瘀；皂角刺味辛性溫，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有消腫潰堅散結之能；川芎味辛性溫，長于祛風活血通竅，為血中之氣藥，且能引方中諸藥以達病所。諸藥合用，升降同施，氣血并調，相輔相成，共奏疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅之功。

此外，對某些復雜病例可隨證加減：痰盛者，加瓜蔞、茯苓；熱盛者，加蒲公英、夏枯草、白花蛇舌草、谷精草；郁重者，加郁金、玫瑰花、凌霄花；瘀重者，加桃仁、牡丹皮、三棱、莪術；體虛易感者，加生黃芪、太子參、防風、靈芝；納食呆滯者，加炒麥芽、炒稻芽、雞內(nèi)金；素有鼻塞鼻癢者，加白芷、蒼耳子、辛夷花；皮膚瘙癢者，加白鮮皮、紫草、忍冬藤。

4 驗案舉隅

魏某，女，5歲。2022年1月8日初診。

主訴：張口呼吸、睡中打鼾6個月余。患兒6個多月以來出現(xiàn)張口呼吸、睡中打鼾，伴有鼻塞流涕，至當?shù)蒯t(yī)院查鼻咽部X線片示：腺樣體肥大，堵塞后鼻孔約90%。患兒平素性急易惹，罹患呼吸道感染頻率較高?？淘\：張口呼吸，睡中打鼾，時有憋氣，鼻塞流涕，精神倦怠，食欲一般，大便偏干，每周1～2次，睡眠欠安，鼻黏膜充血、腫脹，舌質紅、苔薄膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：鼻窒（肝郁熱壅、痰瘀痹竅證）。治以疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅。方選柴貝消腺方加味。處方：

北柴胡6 g，浙貝母9 g，炒黃芩4 g，赤芍6 g，法半夏6 g，陳皮6 g，皂角刺6 g，炙甘草6 g，川芎9 g，麩炒僵蠶6 g，生山楂6 g，蟬蛻6 g，麩炒枳實6 g，太子參6 g，炒麥芽9 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。囑其增加適量運動。

2022年1月15日二診：患兒鼻塞流涕基本消失，鼻黏膜充血、腫脹減輕，仍有張口呼吸，睡中打鼾，時有憋氣，納食欠佳，舌苔薄白。予初診方去浙貝母、炒黃芩、赤芍，加炒白術6 g、丹參6 g，14 劑。

2022年1月29日三診：患兒納食有增，時有憋氣消失，張口呼吸、睡中打鼾略有好轉，微有鼻癢、皮膚瘙癢。予二診方去北柴胡、法半夏，加醋莪術 5 g、炙黃芪9 g、靈芝9 g、醋烏梅6 g、炒防風6 g，14劑。

2022年2月12日四診：患兒鼻癢、皮膚瘙癢不顯，張口呼吸、睡中打鼾明顯好轉，夜寐欠安。予三診方去丹參、生山楂、麩炒枳實、炙黃芪、醋烏梅、炒防風，加炒稻芽9 g、麩炒枳殼6 g、炒青皮6 g、炒雞內(nèi)金6 g、炒酸棗仁4 g，14劑。

2022年2月26日五診：患兒睡中打鼾、張口呼吸消失，納食可，夜臥恬安，復查鼻咽部X線側位片示腺樣體未見明顯肥大，遂囑其停藥觀察。

按：本案患兒除有張口呼吸、睡中打鼾等腺樣體肥大癥狀外，還表現(xiàn)出平素性急易惹、大便偏干、舌質紅、苔薄膩、脈弦滑等肝郁熱壅之象，加之小兒肝常有余、肺脾常不足的臟腑病理機轉特點，辨為肝郁熱壅、痰瘀痹竅證，治以疏肝清熱、消痰化瘀、散結利竅，方選柴貝消腺方化裁。因患兒鼻咽部X線片提示腺樣體肥大病變較重，故在柴貝消腺方的基礎上加蟬蛻、麩炒僵蠶以增清熱散結之力，兼取升降散之意[17]；精神倦怠、食欲一般，遂益陳皮、太子參、炒麥芽以健脾理氣助運。二診時，患兒鼻塞流涕基本消失，鼻黏膜充血、腫脹減輕，熱勢有減，故去浙貝母、炒黃芩、赤芍；仍有張口呼吸、睡中打鼾、時有憋氣、納食欠佳、舌苔薄白，加炒白術、丹參以增健脾活血通絡之功。三診時，患兒納食有增，時有憋氣消失，張口呼吸、睡中打鼾略有好轉，予二診方去北柴胡、法半夏以防久用劫陰之憂，加醋莪術以增活血散結之力；鼻癢、皮膚瘙癢，故加炙黃芪、靈芝、醋烏梅、炒防風以益氣調敏、祛風止癢（此用藥乃借鑒于國醫(yī)大師王琦）。四診時，患兒鼻癢、皮膚瘙癢不顯，張口呼吸、睡中打鼾明顯好轉，予三診方去丹參、生山楂、麩炒枳實、炙黃芪、醋烏梅、炒防風；夜寐欠安，加炒稻芽、麩炒枳殼、炒青皮、炒雞內(nèi)金、炒酸棗仁以和胃安神。五診時，患兒諸癥若失，遂囑其停藥觀察。

5 結語

腺樣體肥大可導致患兒出現(xiàn)睡中打鼾、腺樣體面容、呼吸睡眠暫停等不良后果，從而受到廣大患兒家屬的重視和中醫(yī)兒科學者的關注。腺樣體肥大的病因不僅與兒童獨特的臟腑功能特點有關，更與感受外邪、飲食不當和情志失宜的病因休戚相關。諸病因交織為患，膠結形成“痰、瘀、熱、郁”的四大病理因素和證候特點。從“痰、瘀、熱、郁”辨治角度而擬定的柴貝消腺方，臨床應用療效頗為理想，從而為臨床診治腺樣體肥大提供了新思路。此外，小兒腺樣體肥大的日常調護亦非常重要，家長要謹記避風邪、暢情志、節(jié)飲食三個方面。蓋因風邪為百病之長，屢感風邪常致病情波動難平；情志不暢可致肝熱難消、肝郁不展而熱壅氣滯；飲食不節(jié)而久損脾胃，則使得濕聚痰凝。此外，因為病勢纏綿、用藥時日較久，故而治療時要時時顧護患兒脾胃功能。具體而言，用藥宜力避苦寒敗胃之品，藥物用量宜輕，藥性宜平。誠如《嬰童類萃·脾胃論》[18]有云：“調理脾胃，為醫(yī)中之王道，誠有旨哉?！?/p>