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    從“土郁奪之”論治痰濕型咳嗽

    2023-12-17 21:17:26李富增于會(huì)勇翟志光
    江蘇中醫(yī)藥 2023年10期
    關(guān)鍵詞:濕型氣機(jī)半夏

    薛 貝 李富增 于會(huì)勇 翟志光

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029;2.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 102299;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)指導(dǎo):王成祥

    咳嗽是呼吸??崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀。在國(guó)內(nèi)專科門診中,慢性咳嗽患者占1/3以上,難治性慢性咳嗽日益成為廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn),中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有良好的效果[1]。王成祥教授是首都名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床與科研工作40余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨王師侍診,得之教導(dǎo),受益匪淺。在中醫(yī)學(xué)中,痰濕型咳嗽是慢性咳嗽的常見證型。痰飲致病廣泛、病情復(fù)雜多變,濕邪致病纏綿難愈,“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,痰濕型咳嗽與肺、脾胃密切相關(guān)?,F(xiàn)結(jié)合中醫(yī)古籍和王師臨證經(jīng)驗(yàn),從“土郁奪之”理論探討痰濕型咳嗽的病因病機(jī)及辨治方法,以期豐富慢性咳嗽的辨治思路。

    1 “土郁奪之”的內(nèi)涵與外延

    “土郁奪之”理論最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴ちo(jì)大論》曰:“帝曰:善。五運(yùn)之氣,亦復(fù)歲乎?岐伯曰:郁極乃發(fā),待時(shí)而作也……”,“帝曰:善。郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之,然調(diào)其氣……”[2]344黃帝與岐伯在論述運(yùn)氣演變規(guī)律和表現(xiàn)時(shí)提出此理論?!墩f文解字》[3]云:“土:地之吐生物者也。二象地之下、地之中,物出形也。”土爰稼穡,能孕育和承載萬物,故“土郁之發(fā),巖谷震驚,雷殷氣交,?;椟S黑……云橫天山,浮游生滅,怫之先兆”[2]344。張介賓在《類經(jīng)·運(yùn)氣類》[4]中亦指出:“天地有五運(yùn)之郁,人身有五臟之應(yīng),郁則結(jié)聚不行,乃致當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣……或因郁而生病,或因病而生郁?!庇纱丝芍坝簟奔礆鈾C(jī)升降失調(diào)和五臟運(yùn)化失宜,產(chǎn)生壅滯結(jié)聚。在中醫(yī)學(xué)理論中,“土”即中焦脾胃。朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”,脾胃居中焦、為氣機(jī)升降之樞紐,脾胃功能失調(diào)可生郁,氣機(jī)不暢亦可導(dǎo)致脾胃升降失常,二者相互影響,互為因果。“奪”即“奪其壅滯結(jié)聚”,脾氣宜升、喜燥惡濕,脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血。升降失衡、氣機(jī)阻滯需奪其滯氣;谷食不化,食積內(nèi)阻需奪其食積;水飲不布、痰濕內(nèi)生需奪其痰濕;食積痰飲郁而化熱需奪其郁熱;脾失統(tǒng)攝、血液外溢需奪其瘀血,“郁”非成于一因,“奪”亦非拘于一物一法。

    2 從“土郁奪之”論治痰濕型咳嗽的理論依據(jù)

    2.1 土虛是“土郁”和痰濕型咳嗽的始動(dòng)因素 肺脾五行相生、營(yíng)衛(wèi)相依。《素問·玉機(jī)真臟論》載:“脾為孤臟,中央土以灌四傍”[2]85,脾胃為后天之本、氣血生化之源,通過肺氣宣降將水谷精微輸布全身,維持人體生命活動(dòng)和各項(xiàng)功能,脾胃功能失調(diào),五臟六腑和四肢百骸無所充養(yǎng),疾病由生,即《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]載:“百病皆由脾胃衰而生也”;母病及子,衛(wèi)表不固,外邪干肺,發(fā)為咳嗽,肺脾兩虛是土虛的結(jié)果,土虛是痰濕內(nèi)生和咳嗽的始因。

    2.2 痰濕痰火是“土虛致郁”過程的環(huán)節(jié)和咳嗽的繼發(fā)性病因 脾主升清、運(yùn)化水飲,肺為“華蓋”、主通調(diào)水道?!端貑枴そ?jīng)脈別論》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”[2]99肺與脾胃協(xié)同調(diào)節(jié)人體水液代謝,若脾胃功能不足或失調(diào),脾不升清、胃不降濁,土不制水、肺不主水,水精不行,即凝聚成痰濕,《證治匯補(bǔ)·痰證》[6]亦言:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,痰濕阻滯,肺失宣降,咳嗽內(nèi)生。脾虛生濕、濕困脾陽(yáng)、脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生,如此往復(fù),使痰濁內(nèi)蘊(yùn),郁而化火,火蒸痰阻,喘咳尤甚。

    2.3 肺氣壅滯是“土郁”的結(jié)果和痰濕型咳嗽的發(fā)

    病關(guān)鍵 《素問·咳論》言:“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺……則為肺咳”[2]158,脾胃受納五谷、運(yùn)化飲食,飲食不當(dāng)所生之郁氣可通過中焦經(jīng)絡(luò)傳至肺,引起咳嗽;肺吸入自然界清氣與脾胃所化水谷之氣合為宗氣,“宗氣走息道行呼吸,貫心脈行血?dú)狻?,脾胃氣“郁”則宗氣不利,呼吸不暢;此外,肺與中焦脾胃通過經(jīng)絡(luò)相連,其經(jīng)脈循行依賴脾胃清氣的推動(dòng),脾胃之氣“郁”,其所過之咽喉不利,膈不通;肺氣無法宣降,上逆而咳。土之虛,脾胃自身氣血津液不足,最易累及肺金;土虛不運(yùn),水飲不化,肺脾功能失調(diào),痰濕漸生,或可郁而化火;痰濕痰火阻滯氣機(jī),中焦氣郁,肺脈不暢,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽。土之郁,因虛致實(shí),土郁的過程和表現(xiàn)與痰濕型咳嗽密切相關(guān)。臨證需明確肺脾兩虛之本,補(bǔ)肺脾之虛,奪其痰郁、火郁和氣郁,助痰濕之邪祛除、助肺脈之氣通暢,使咳嗽患者恢復(fù)安寧生活。

    3 “土郁奪之”在痰濕型咳嗽中的應(yīng)用

    3.1 培土生金杜痰源 脾胃虧虛是痰濕內(nèi)生和咳嗽的始因,無論咳嗽新久,均需健脾祛痰。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》,由人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥組成,原文載:“治榮衛(wèi)氣虛,臟腑怯弱,心腹脹滿,全不思食,腸鳴泄瀉,嘔噦吐逆,大宜服之?!盵7]粗淺探之,四君子湯是健脾祛濕之劑,然究其原文病機(jī),土虛不運(yùn),營(yíng)衛(wèi)不化,臟腑缺乏營(yíng)血的滋養(yǎng)和衛(wèi)氣的固攝,則體弱易?。惶禎褡铚?,脾胃首當(dāng)其沖,嘔泄并作;肺脾五行相生,共調(diào)人體氣機(jī)和水液代謝,脾胃病久,必及肺金,故四君子湯亦可作為治療痰濕型咳嗽的基礎(chǔ)方。劉沈林教授等亦常用此法此方治療肺系疾病[8-9]。而且,若腎虛癥狀不顯,人體氣血津液未大傷,可用黨參易人參,《本草正義》[10]13載:“黨參之名,初不見于古書……今則南北通行,凡醫(yī)藥中應(yīng)用人參者,幾乎無不用此?!鼻摇拔┦兴林幸嘤袛?shù)種,以西黨參為最佳?!δ苎a(bǔ)脾養(yǎng)胃,潤(rùn)肺生津,健運(yùn)中氣,本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者,則健脾運(yùn)而不燥,滋胃陰而不滯,潤(rùn)肺而不犯寒涼,養(yǎng)血而不偏滋膩,鼓舞清陽(yáng),振動(dòng)中氣,而無剛燥之弊?!庇纱丝芍h參健脾補(bǔ)肺、益氣生津之功效似人參,兼顧脾惡濕、胃惡燥、肺惡寒的生理特性?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明,黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)胃腸道黏膜、抗缺氧和抗疲勞等作用[11]。

    若痰阻中焦癥狀明顯,見脘痞納呆、全身重濁困倦、頭暈便溏、口中黏膩等,予廣藿香、佩蘭、豆蔻芳香行氣,化中焦之濕;若痰濕阻肺明顯,見咳嗽反復(fù)發(fā)作、咳聲重濁、大量白痰、胸悶者,則加陳皮、半夏,取二陳湯合六君子湯之意,以增強(qiáng)健脾化濕之功。陳皮-半夏能通過緩解支氣管痙攣、抑制咳嗽中樞、影響氣道炎癥分泌等機(jī)制達(dá)到祛痰止咳、抗炎、調(diào)節(jié)免疫力等功效[12],亦有研究表明,六君子湯可以改變哮喘患者呼吸道菌群的豐富度和多樣性[13]。

    3.2 寒溫并用瀉郁火 痰濕咳嗽之初,取《金匱要略》[14]“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之法,予經(jīng)典配伍“干姜-細(xì)辛-半夏-五味子”溫肺化飲,加用蒲公英清熱燥濕,防止藥物溫燥、痰濁化熱。《本草新編》[15]言:“蒲公英,亦瀉胃火之藥,但其氣甚平,既能瀉火,又不損土……火退而胃氣自生……雖非各經(jīng)之藥,而各經(jīng)之火,見蒲公英而盡伏?!鼻鍨a胃火兼瀉他火、助生胃氣不傷脾陽(yáng),瀉土之郁不損土,祛邪不傷正,可以被用于痰濕型咳嗽的各個(gè)病程。

    若痰濁化熱趨勢(shì)明顯,加用黃芩、桑白皮清熱化痰瀉火。其中,黃芩長(zhǎng)于瀉熱,在清肺火的同時(shí)兼瀉脾胃之火、通前后二陰,給痰熱之邪以出路,如《本草正義》[10]55載:“枯者清上焦之火,定肺熱之喘嗽,止火炎之失血,清咽喉……實(shí)者泄下焦之熱,治赤痢淋濁,大腸熱結(jié),便血漏血”;桑白皮長(zhǎng)于利水化痰,《本草綱目》[16]載:“桑白皮長(zhǎng)于利小水……肺中有水氣及肺火有余者宜之。”二藥合用,分消痰火,使郁熱散、痰飲瀉、氣機(jī)順,咳嗽止。

    若痰熱壅肺,咳吐大量黃痰、喘促不寧,去除“干姜-細(xì)辛-半夏-五味子”組合,予以葶藶子,助桑白皮瀉肺平喘?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芩、桑白皮、葶藶子三藥均有抗炎和提升免疫力作用,而且桑白皮和葶藶子可通過增加支氣管黏液分泌、稀釋痰液,促進(jìn)痰液排出,祛痰止咳,同時(shí)又可保護(hù)心肌細(xì)胞,改善心肺功能,平喘消腫[17-19]。

    若兼反酸燒心、胃痞,心胸憋悶、喘息氣短明顯,可加入半夏、干姜、黃芩和黃連四味藥,此四藥合用,辛溫化濕不助熱、清熱瀉火不涼遏,見于半夏瀉心湯等方劑中,為臨床運(yùn)用辛開苦降法的典范?;陔S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示,和對(duì)照組相比,半夏瀉心湯化裁組治療慢性咳嗽療效確切,能減輕咳嗽的嚴(yán)重程度,促進(jìn)咳嗽消失[20]。

    3.3 調(diào)理氣機(jī)暢肺脈 脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,肝升肺降,亦為調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的重要組成部分,而且,肺為脾之子、肝為脾所不勝,故可基于五行生克規(guī)律,通過疏肝理肺之法,助脾胃功能恢復(fù)、助肺脈通暢止咳嗽。如咳嗽、喘促明顯者,予以苦泄降氣之杏仁和辛平宣肺之桔梗,一降一宣順肺氣;情緒激動(dòng)時(shí)和夜間咳嗽加重者,予香附、郁金、旋覆花疏肝行氣、寬中解郁;平素性急易怒者加梔子、赤芍清肝涼血;胸悶明顯、脅肋不舒、情志不暢者予以香櫞、佛手疏肝和胃、燥濕化痰,《本經(jīng)逢原》[21]151載:“柑櫞乃佛手、香櫞兩種,性溫相類,故《綱目》混論不分。蓋柑者,佛手也,專破滯氣?!瓩凑撸銠匆?,兼破痰水。近世治咳嗽氣壅,亦取陳者,除去瓤核用之,庶無酸收之患?!爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,佛手和香櫞均有抗炎、抗菌、抗氧化等作用,佛手的揮發(fā)油和乙酸乙酯提取液具有止咳祛痰功效[22-23]。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授也提出“治痰治瘀以治氣為先”的理論[24],臨證常用旋覆代赭湯合半夏瀉心湯清肝和胃以治慢性咳嗽[25]。

    培土生金、散寒清熱、調(diào)暢氣機(jī)之法合用,健脾以防痰生,益氣以助痰行,滲濕以引痰出,土虛得補(bǔ),痰郁得除。肺得脾母補(bǔ)益,衛(wèi)氣充盈,驅(qū)外感之邪;肺無痰濕之邪羈留,咳痰自止;肺無郁氣阻滯,宣發(fā)肅降功能正常,咳嗽乃愈。

    4 驗(yàn)案舉隅(王成祥主診)

    趙某,男,50歲。2021年4月14日初診。

    主訴:咳嗽5年余,加重2周。患者自訴5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰,多次于社區(qū)醫(yī)院輸液治療,效果不顯。2周前食用大量海鮮后,咳嗽加重,咳吐大量白色泡沫痰,動(dòng)輒喘息,為求中醫(yī)藥治療來診??滔拢嚎人?,睡前及晨起加重,痰多,色黃或白,質(zhì)黏,偶有氣短、胸悶,胸悶經(jīng)輕拍胸背部可緩解,無胸痛心慌、無鼻塞流涕,喜嘆息,食欲可,食后感腹脹、噯氣,無反酸燒心,大便不成形,2~3次/d,夜寐差,入睡困難,夢(mèng)多,醒后不易再入睡,舌淡紅、苔白略膩、中部黃、有裂紋,脈弦數(shù)。輔助檢查:胸部CT未見明顯異常;胃鏡示慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎、慢性胃炎、胃潰瘍;中醫(yī)診斷:咳嗽(痰濁化熱證)。治以健脾化痰、辛開苦降。予以半夏瀉心湯合香蘇散化裁。處方:

    清半夏9 g,黃芩12 g,黃連6 g,干姜6 g,黨參15 g,香附10 g,紫蘇梗10 g,陳皮10 g,苦杏仁10 g,豆蔻10 g,枳殼10 g,白術(shù)15 g,蒲公英30 g,香櫞10 g,佛手10 g,藿香10 g,炙甘草3 g。14劑。予以免煎顆粒,每日2次,溫水沖服。

    2021年4月28日二診:服藥后痰量明顯減少,咳嗽緩解,夜寐差,多夢(mèng)易醒,醒后難以再寐,舌暗紅、苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。予以初診方加旋覆花10 g、郁金10 g,14劑。

    3個(gè)月后隨訪,訴服二診方1個(gè)月后,咳嗽、咳痰、腹脹、睡眠均明顯好轉(zhuǎn),無特殊不適。囑患者注意飲食,慎食生冷、辛辣食物,少飲咖啡、濃茶,適當(dāng)鍛煉,保持情志舒暢。

    按語(yǔ):患者久患咳嗽,肺金虧虛,子盜母氣,又食用大量海鮮,海鮮性寒涼,直傷脾陽(yáng),形成肺脾兩虛之本。土虛不運(yùn),水谷不化,痰濕內(nèi)生可見大量白色泡沫痰、大便不成形;樞紐不利,氣機(jī)升降失宜,甚則影響全身氣機(jī),上逆則咳嗽、噯氣,郁結(jié)則胸悶、腹脹、喜嘆息。故治以健脾化痰、辛開苦降。方中黨參、白術(shù)健脾益氣補(bǔ)土虛;陳皮、紫蘇梗理氣化痰;豆蔻、藿香芳香化濕;香櫞、佛手理氣和胃、燥濕化痰除痰郁;清半夏、干姜、黃芩、黃連溫中散寒、清熱燥濕破郁氣;苦杏仁、香附理肺疏肝;枳殼消痞散結(jié)以開氣郁;痰色帶黃、舌苔中部黃、有裂紋,脈弦數(shù)乃熱灼之象,故予蒲公英瀉火補(bǔ)土;炙甘草調(diào)和諸藥,亦健脾止咳。二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn),唯有夜寐差,究其病本,結(jié)合舌暗紅、苔黃、脈弦細(xì)數(shù)可知,夜寐差為郁阻營(yíng)血、營(yíng)衛(wèi)不和之征,不可予酸棗仁類養(yǎng)心安神藥物,當(dāng)除氣血之郁,故予郁金、旋覆花活血行氣解郁,《本草正義》[10]225載郁金:“治血?dú)庑母雇础艚鹬?,輕揚(yáng)上行,古人以治郁遏不升者”,《本經(jīng)逢原》[21]72載:“旋覆花主結(jié)氣脅下滿驚悸……補(bǔ)中下氣……開結(jié)下氣,行水消痰,治驚悸,祛痞堅(jiān),除寒熱,散風(fēng)濕,開胃氣,止嘔逆?!敝T藥合用,土運(yùn)之氣恢復(fù)。《醫(yī)學(xué)心悟》[26]載:“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,六淫之邪,自外擊之則鳴,勞欲、情志、飲食、炙煿之火,自內(nèi)攻之則亦鳴?!爆F(xiàn)肺脾之虛得補(bǔ),攻金之痰濕、痰火、郁氣已除,無邪干擾,肺臟自寧。

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