術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果研究

周廣平，水政，劉文軍，張玲，吳昊

新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆喀什 844700

受到多種因素（生活和飲食習(xí)慣變化、物質(zhì)生活質(zhì)量提升等）的影響，高血壓患病率逐年上升，導(dǎo)致高血壓性腦出血（hich hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）患者數(shù)量日益提升，嚴(yán)重威脅其身心健康和生命安全[1]。HICH 患者的主要表現(xiàn)是腦出血后形成血腫，血腫壓迫局部腦組織，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙[2]。臨床治療HICH 患者的首選方式是手術(shù)，以往通過(guò)開顱血腫清除術(shù)（removal of craniotomy hematoma, RCH）去除骨瓣而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，由于術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉腦組織，不僅周圍血管易受到不同程度的損傷，還可能誘發(fā)繼發(fā)性血腫，不利于患者恢復(fù)神經(jīng)功能和意識(shí)[3]。隨著術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)（intraoperative ultrasound-guided neuroendoscopic surgery, IUGNS）出現(xiàn)和完善，臨床越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于HICH 治療中，并取得了理想療效，IUGNS 具有術(shù)時(shí)短、損傷小、術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即刻康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[4]。為了探討IUGNS 治療HICH 的效果，隨機(jī)選取2021 年6 月—2022 年6 月新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62 例HICH 患者開展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院收治的HICH 患者中隨機(jī)抽取62 例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A 組和B 組。A組31 例中男18 例，女13 例；年齡40~80 歲，平均（62.35±5.47）歲；體質(zhì)量24.23~29.46 kg，平均（26.68±2.23）kg；高血壓病程2~15年，平均（7.23±2.47）年；發(fā)病至入院時(shí)間3~17 h，平均（9.12±1.56）h；出血部位：基底節(jié)10 例、丘腦7 例、小腦8 例、腦葉6 例。B 組31 例中男16 例，女15 例；年齡42~78 歲，平均（62.12±5.34）歲；體質(zhì)量24.38~29.63 kg，平均（26.84±2.37）kg；高血壓病程1~17年，平均（7.35±2.51）年；發(fā)病至入院時(shí)間4~16 h，平均（9.03±1.42）h；出血部位：基底節(jié)8 例、丘腦9 例、小腦7 例、腦葉7 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)陳述，通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)且頭顱CT 確診患者；②患者資料齊全且自愿參與，并簽署知情文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具備手術(shù)禁忌證患者；②合并惡性腫瘤患者；③精神障礙患者。

1.3 方法

A 組采用RCH。氣管插管麻醉，血腫量最大的位置制作切口，顱骨鉆孔，做一直徑3 cm 左右小骨窗，將硬腦膜星狀切開，沿著腦回路分離皮質(zhì)直到血腫部位。顯微鏡輔助下使用吸引器吸除血腫，多次沖洗，確保血腫徹底清除。置入引流管，常閉顱腦，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

B 組采用IUGNS。參考B 超檢查結(jié)果確定出血部位、血腫中心距離皮層的長(zhǎng)度。氣管插管麻醉，常規(guī)開顱切口線處制作1 個(gè)3~4 cm 的直切口，充分暴露顱骨，詳細(xì)掃描血腫及其淺部血管。利用B 超對(duì)骨窗位置進(jìn)行定位，剪開硬腦膜，懸吊，選取非功能區(qū)腦溝進(jìn)入血腫腔，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫，利用B 超檢查清除血腫的效果，將鏡下血腫完全清除后術(shù)腔注射0.9%氯化鈉注射液，創(chuàng)面放置止血紗，修補(bǔ)硬膜，復(fù)位骨瓣。

1.4 觀察指標(biāo)

治療有效率：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)分不足治療前的10%，意識(shí)清晰，顱內(nèi)血腫徹底清除，生活完全自理為顯效；NIHSS 評(píng)分為治療前的10%～55%，意識(shí)清晰，顱內(nèi)有輕微血腫，大部分生活可自理為有效；NIHSS 評(píng)分大于治療前的55%為無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

NIHSS 評(píng)分：納入NIHSS 量表對(duì)患者手術(shù)后神經(jīng)缺損情況進(jìn)行評(píng)估，該量表包括意識(shí)水平（7 分）、語(yǔ)言障礙（3 分）、視野（3 分）、面癱（3 分）、凝視（2分）、上肢運(yùn)動(dòng)（8 分）、下肢運(yùn)動(dòng)（8 分）、肢體共濟(jì)失調(diào)（2 分）、感覺（2 分）、構(gòu)音障礙（2 分）、忽視（2 分）等內(nèi)容，總分42 分，神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好分?jǐn)?shù)越低。

臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，手術(shù)前后顱內(nèi)壓、腦水腫體積、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale, GCS）評(píng)分。GCS 量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)（總分15 分）和病情嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

B 組治療有效率為93.54%，高于A 組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較

術(shù)后B 組NIHSS 評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較[()，分]

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2.3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組顱內(nèi)壓、腦水腫體積、GCS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后B 組優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P<0.05。

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3 討論

HICH 患者中中老年居多，其是高血壓導(dǎo)致最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，主要誘因是患者血壓長(zhǎng)時(shí)間處于較高狀態(tài)，導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈管壁強(qiáng)度降低且發(fā)生纖維樣或玻璃樣病變。HICH 是顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦干損害、腦疝的高危因素，一旦錯(cuò)失搶救最佳治療時(shí)機(jī)，患者病死率較高[5]。HICH 患者損傷神經(jīng)功能的主要原因是顱內(nèi)血腫中血液成分及其代謝產(chǎn)物損傷神經(jīng)細(xì)胞，其也是導(dǎo)致患者殘疾的主要原因。臨床治療HICH 患者的關(guān)鍵是在超早期有效且徹底地清除血腫占位，降低神經(jīng)細(xì)胞受損程度。因此臨床廣泛使用手術(shù)治療HICH 患者，術(shù)中將血腫清除，有效降低顱內(nèi)壓，從而改善壓迫神經(jīng)組織癥狀，降低出血后繼發(fā)病變的嚴(yán)重程度，為患者生命安全奠定基礎(chǔ)[6]。以往臨床主要通過(guò)錐顱血腫引流術(shù)和RCH 等外科手術(shù)治療HICH 患者，這兩種手術(shù)方式均具有一定的缺陷，如錐顱血腫引流術(shù)由于盲穿，腦組織極易受到損傷，止血效果差、清除血腫不徹底等；RCH 由于嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，難以清除死角處血腫[7]。

內(nèi)鏡是臨床廣泛使用的一種具有微創(chuàng)性的診療技術(shù)，在許多學(xué)科領(lǐng)域均廣泛應(yīng)用，神經(jīng)外科領(lǐng)域引入內(nèi)鏡技術(shù)的時(shí)間最晚，主要是因?yàn)槟X部手術(shù)的操作空間十分狹小[8]。為了提高神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的有效性和安全性，一些學(xué)者嘗試在內(nèi)鏡手術(shù)中聯(lián)合使用超聲、立體定向、激光等技術(shù)。本研究結(jié)果證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中術(shù)者在B 超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，不僅能提高穿刺精確性，還能根據(jù)血管分布情況確定穿刺路徑，避免損傷血管。

本研究顯示術(shù)后B 組NIHSS 評(píng)分低于A 組（P<0.05），提示HICH 行IUGNS 治療能顯著改善神經(jīng)功能，本研究結(jié)果和張亮等[9]在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療HICH 的臨床效果中得到的結(jié)果使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療的觀察組NIHSS 評(píng)分（術(shù)后1、3、7、14、28 d）低于使用常規(guī)開顱手術(shù)治療的對(duì)照組（P<0.05）具有高度一致性。另外本研究結(jié)果顯示：B 組手術(shù)時(shí)間（78.62±21.56）min、術(shù)中失血量（81.63±13.64）mL 均優(yōu)于A 組的（97.37±24.65）min、（104.84±30.37）mL（P<0.05），提示HICH 行IUGNS治療能顯著縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量，本研究結(jié)果和鐘琪等[10]在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH 的療效分析中得到的結(jié)果使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的觀察組手術(shù)時(shí)間（2.41±0.73）h、術(shù)中出血量（59.04±5.53）mL 均優(yōu)于使用RCH 治療對(duì)照組的（5.75±1.80）h、（120.77±36.67）mL（P<0.05）具有高度一致性。之所以取得如此效果，是因?yàn)楹蚏CH 相比，使用IUGNS 治療具有以下優(yōu)勢(shì)：①相較于RCH，IUGNS 操作更加方便、手術(shù)用時(shí)更短，提高了患者手術(shù)耐受度。②在B 超引導(dǎo)下選擇增加適宜的手術(shù)入路，能有效繞過(guò)功能區(qū)及血管豐富區(qū)。由于內(nèi)窺鏡操作鏡具有非常細(xì)的直徑，制造一個(gè)小切口就能完成手術(shù)，置入穿刺道不僅能避免損傷腦組織，還能最大程度地降低擠壓程度[11]。③內(nèi)窺鏡下操作不僅照明效果良好，還能為術(shù)者提供多角度視野，術(shù)者直視下清除各個(gè)角落的血腫，顯著提高了清除血腫的精確度。在監(jiān)視器下碎吸血腫，降低了對(duì)周圍腦組織、血管損傷的程度，降低了新的出血及功能障礙發(fā)生率[12-13]。通過(guò)B 超能準(zhǔn)確定位殘余血腫部位，并通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡清除殘余血腫。④穿刺道出血點(diǎn)在直視下緩慢退出內(nèi)窺鏡過(guò)程中可被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理。

綜上所述，HICH 行IUGNS 治療，療效顯著且安全系數(shù)高，清除血腫效果更佳，有利于患者更好地恢復(fù)神經(jīng)功能。