探討不同劑量阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的作用

呂偉娟，章曉峰，侯蘭

北京市紅十字會(huì)急診搶救中心內(nèi)科，北京 100020

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，易發(fā)展為心肌梗死，是威脅人們健康的重大心血管疾病?？寡“搴退☆?lèi)藥物是可以改善患者預(yù)后，預(yù)防心肌梗死的藥物，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。兩種藥物聯(lián)合使用可增強(qiáng)治療效果，有助于心絞痛患者調(diào)理血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎及抑制動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步改善心功能，降低病死率[1]。他汀類(lèi)藥物是降低膽固醇的基礎(chǔ)藥物，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┮患?jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的核心藥物，但對(duì)于阿托伐他汀鈣在治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的綜合作用，使用的最佳有效量尚不確切，本研究選取2021 年3 月—2022 年10 月北京市紅十字會(huì)急診搶救中心收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者86 例為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86 例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象，展開(kāi)回顧性分析，依據(jù)患者治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，每組43 例。研究組男28例，女15 例；年齡52~78 歲，平均（65.52±2.57）歲；病程4 個(gè)月~8 年，平均（3.96±1.13）年。對(duì)照組男26例，女17 例；年齡54~79 歲，平均（64.48±3.05）歲；病程6 個(gè)月~7 年，平均（3.67±1.24）年。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合不穩(wěn)定型心絞痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1 個(gè)月內(nèi)未服用他汀類(lèi)和抗血小板藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)心血管分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)分層的高?；颊?；②合并重要臟器功能衰竭和慢性消耗性疾病患者；③觀察期內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的重大疾病患者。

1.3 方法

依據(jù)患者病例資料進(jìn)行評(píng)估分層，所有患者急性期臥床休息、吸氧、給予硝酸酯類(lèi)等常規(guī)藥物治療。

對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407；規(guī)格：10 mg/片）口服10 mg/次，1 次/d，同時(shí)給予硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029；規(guī)格：75 mg/片）300 mg 負(fù)荷量，之后口服75 mg/次，1 次/d。

研究組給予阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408；規(guī)格：每片20mg/片）口服20 mg/次，1 次/d，氯吡格雷用法用量同對(duì)照組，研究用藥周期為3 個(gè)月。兩組患者均給予日常生活指導(dǎo)，告知戒煙、低鹽低脂飲食、控制體質(zhì)量等。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)、血脂水平、炎性因子和臨床效果。

①血脂水平：總膽固醇（total cholesterol, TC）、三酰甘油（triglyceride, TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）。②心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）和每搏輸出量（stroke volume, SV）。③炎性因子：高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）。治療前的hs-CRP、LVEF 和SV 數(shù)值為患者病情相對(duì)穩(wěn)定（約5 d）后的檢測(cè)結(jié)果。④臨床效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：胸痛、胸悶等臨床癥狀基本消失，心電圖恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間較前減少>80%，為顯效；臨床癥狀較前減輕，心電圖ST 段回落或回升>0.1 mv，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間較前減少50%~80%，則為有效；患者仍有頻繁的心絞痛發(fā)作，發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少幅度<50%，臨床癥狀較治療前未改變甚至有加重，復(fù)查心電圖無(wú)變化，視為無(wú)效。臨床總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率對(duì)比

研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較

2.2 兩組患者血脂水平對(duì)比

治療前，兩組患者的血脂指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組HDL-C 水平高于對(duì)照組，TC、LDL-C 水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組TG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血脂水平對(duì)比[()，mmol/L]

表2 兩組患者血脂水平對(duì)比[()，mmol/L]

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2.3 兩組患者心功能指標(biāo)和炎性因子對(duì)比

治療前，兩組LVEF、SV 和hs-CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組LVEF、SV 水平高于對(duì)照組，hs-CRP 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)和炎性因子對(duì)比()

表3 兩組患者心功能指標(biāo)和炎性因子對(duì)比()

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3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的破裂，誘發(fā)了血小板聚集和血栓的形成，導(dǎo)致了冠脈的不完全閉塞，是不穩(wěn)定型心絞痛最常見(jiàn)的發(fā)病原因；冠脈血管炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，引起血管的過(guò)度收縮，使已經(jīng)存在器質(zhì)性狹窄的冠脈血管痙攣，也會(huì)導(dǎo)致缺血性心絞痛的發(fā)生。患者如不能得到及時(shí)有效救治，可能有30%的患者發(fā)展為急性心肌梗死，甚至有些患者會(huì)發(fā)生心源性猝死[2]，疾病的危害性及嚴(yán)重性得到了臨床醫(yī)生的高度重視。對(duì)于病情的危險(xiǎn)程度，除了通過(guò)心絞痛的臨床癥狀、心電圖判斷以外，還可以分析血脂水平及炎性指標(biāo)綜合評(píng)估患者冠脈斑塊的穩(wěn)定程度[3]。hs-CRP 是一種炎癥急性期的反應(yīng)蛋白，是應(yīng)激狀態(tài)下主要由肝臟合成分泌的，粥樣硬化的血管內(nèi)膜中也可產(chǎn)生，可以反映患者動(dòng)脈粥樣硬化血管斑塊的穩(wěn)定性，血管內(nèi)斑塊破裂及內(nèi)皮損傷都會(huì)使炎性因子的釋放增加，加重患者心絞痛癥狀。hs-CRP 水平越高，說(shuō)明冠脈損傷越重，心肌缺血的面積越大，是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4]?？梢罁?jù)患者的hs-CRP 水平進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)分層，及時(shí)給予患者干預(yù)治療。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病在我國(guó)居民中，發(fā)病率在逐年上升，在眾多危險(xiǎn)因素中血脂的管理非常重要，并且已經(jīng)明確了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和LDL-C 的關(guān)系，很多國(guó)家的相關(guān)指南已把LDL-C 作為首要的降脂目標(biāo)。

阿托伐他汀鈣是他汀類(lèi)調(diào)脂藥物之一，可以對(duì)內(nèi)源性膽固醇的合成起到抑制作用，減少血管內(nèi)膽固醇的含量，使動(dòng)脈粥樣硬化的形成得到了減緩。除了調(diào)脂作用外,他汀類(lèi)藥物還能通過(guò)抗炎作用，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使斑塊的內(nèi)脂核縮小，加固纖維帽，進(jìn)一步穩(wěn)定血管內(nèi)的斑塊，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生[5]。相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)表明，無(wú)論患者的LDL-C 水平是否正常，只要是以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的心腦血管疾病，均推薦服用他汀類(lèi)藥物治療[6]。氯吡格雷是屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，抑制血小板聚集的同時(shí)還可以抑制血小板的活性，減少血管動(dòng)脈粥樣硬化，增加斑塊的穩(wěn)定性，從而改善心絞痛患者的臨床癥狀[7]。在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中，阿托伐他汀鈣和氯吡格雷可以改善患者的預(yù)后，聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)抑制血小板聚集的作用，預(yù)防血栓形成，減少心肌梗死的發(fā)生，提升治療效果，具有協(xié)同作用[8-9]。

冠心病合理用藥指南表明使用他汀類(lèi)藥物治療，不僅膽固醇水平高的患者可以獲益，同樣受益于膽固醇水平正常的冠心病患者[10]，LDL-C 每降低1 mmol/L，可以使心血管不良事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少20%~23%，并降低10%的全因病死率[11]。阿托伐他汀鈣還可以穩(wěn)定血管斑塊，降低hs-CRP 水平，從而減少患者未來(lái)心血管不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定型心絞痛患者使用不同劑量的阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷治療后，臨床總有效率研究組為97.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的83.72%，研究組TC 和LDL-C 水平低于對(duì)照組，HDL-C 水平高于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，研究組hs-CRP（3.24±0.69）mg/L 低于對(duì)照組，研究組LVEF（56.02±4.86）%和SV（67.02±3.10）mL 高于對(duì)照組（P<0.05），表明患者服用20 mg 阿托伐他汀鈣的抗炎效果及心功能改善情況更佳。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，增加不穩(wěn)定型心絞痛患者的阿托伐他汀鈣的用藥劑量，臨床治療效果更佳，可更好地發(fā)揮其調(diào)理血脂、抗炎、改善心功能等綜合作用。韓燕如等[12]、堯獻(xiàn)賞等[13]的研究結(jié)果表明，患者服用不同劑量的阿托伐他汀鈣觀察組臨床總有效率（90.00%）顯著高于對(duì)照組（75.00%），觀察組治療后的TC（3.13±0.45）mmol/L、LDL-C（1.70±0.23）mmol/L、hs-CRP（4.89±1.27）mg/L 和LVEF（69.27±7.25）%，均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究結(jié)論和本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，不穩(wěn)定型心絞痛患者口服阿托伐他汀鈣20 mg 臨床效果顯著，能更有效地抗炎、穩(wěn)定血管斑塊、調(diào)理血脂、改善心功能，具有更好的血管保護(hù)作用，但仍有患者的LDL-C 水平不能達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物進(jìn)一步治療。