全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果探析

韓月，張新鵬，左威

鄭州市中醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 450007

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前常用于髖關(guān)節(jié)骨科疾病的治療手段，具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快以及安全性高等優(yōu)勢(shì)，針對(duì)股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎等患者均有較好的改善干預(yù)效果[1]，極大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)群體中中老年人所占比例偏高，而此類患者身體機(jī)能隨著年齡增加而衰退，且合并多種基礎(chǔ)疾病，在為其進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)該考慮到多種影響因素，最大程度降低手術(shù)可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間患者較為常見的不良反應(yīng)在于血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、機(jī)體應(yīng)激等，因此確認(rèn)麻醉方式應(yīng)保持謹(jǐn)慎，合理科學(xué)的麻醉手段可降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，更好的控制術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[3]。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床應(yīng)用頻率較高椎管內(nèi)阻滯手段，其優(yōu)勢(shì)在于可在短時(shí)間內(nèi)起效、對(duì)麻醉劑量需求較少、在麻醉期間可控性高、麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定、并發(fā)癥少等[4]，針對(duì)下肢手術(shù)取得了較好的效果。本研究展開目的在于探析對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)的臨床效果?，F(xiàn)選取2020 年8 月—2022 年8 月鄭州中醫(yī)院收治的120 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者120 例，根據(jù)對(duì)患者手術(shù)前所采取麻醉方法差異將其分組并設(shè)為對(duì)照組、觀察組，各60 例。對(duì)照組患者男37 例，女23 例；年齡57~78 歲，平均（68.51±4.61）歲；交通事故29 例傷，墜落傷17 例，摔傷14例；麻醉分級(jí)后Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)41 例。觀察組患者男34 例，女26 例；年齡56~77 歲，平均（69.03±4.58）歲；交通事故傷32 例，墜落傷16 例，摔傷12 例；麻醉分級(jí)后Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)43 例。組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后同意展開。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確認(rèn)為髖關(guān)節(jié)受傷且符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)指征；②美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)在Ⅰ~Ⅱ級(jí)間；③無精神疾病或者認(rèn)知異常，具備滿足本研究所需的溝通能力，可進(jìn)行交流配合；④自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②存在藥物、酒精依賴史者；③對(duì)所用藥物有過敏反應(yīng)者；④合并精神疾病者；⑤存在視聽障礙或者溝通障礙者；⑥存在腎上腺皮質(zhì)分泌紊亂者；⑦明確表示拒絕配合研究者。

1.3 方法

所有患者在術(shù)前0.5 h 給予0.5 mg 阿托品（國藥準(zhǔn)字H41020324；規(guī)格：1 mL/0.5 mg）、2 mg 地西泮（國藥準(zhǔn)字H12020957；規(guī)格：2 mL），用藥方式為靜脈推注。將患者送入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，以靜脈推注方式給予0.2 mg/kg 維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H19991172；規(guī)格：4 mg）、0.5 ug/kg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL/50 ug）以及2 mg/kg 丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138；規(guī)格：20 mL/0.2 g），完成麻醉誘導(dǎo)。

對(duì)照組給予氣管插管全身麻醉，持續(xù)吸入1.0%七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172；規(guī)格：120 mL），使用微量泵以2.0~3.0 mg/（kg·h）泵速持續(xù)泵入丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138；規(guī)格：20 mL/0.2 g），以0.1 mg/（kg·min）泵速持續(xù)泵入瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197；規(guī)格：1 mg），手術(shù)過程中間斷性的給予0.06~0.08 mg/kg 維庫溴銨。

觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中患者保持左側(cè)臥體位，在L3~4間隙進(jìn)行麻醉穿刺針穿刺，成功后將1 mL 的10%葡萄糖注射液+2 mL 的0.75%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20133178；規(guī)格：10 mL/100 mg）混懸液注入到蛛網(wǎng)膜下腔間隙，注射速率0.2 mL/s。硬膜外導(dǎo)管留置后再將注入1 mL 的10%葡萄糖注射液+2 mL 的0.75%布比卡因（國藥準(zhǔn)字H31022839；規(guī)格：5 mL/37.5 mg）。將麻醉針取出之后根據(jù)患者身體情況對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

麻醉效果：記錄兩種麻醉方式下的麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間以及麻醉藥物使用劑量。

血流動(dòng)力學(xué)：在兩組患者的麻醉前15 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）時(shí)間點(diǎn)對(duì)其心率、平均動(dòng)脈壓以及血氧飽和度進(jìn)行檢測(cè)。

應(yīng)激反應(yīng)：在兩組患者的麻醉前15 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）時(shí)間點(diǎn)對(duì)其血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

不良反應(yīng)：對(duì)不同麻醉方式干預(yù)下兩組患者出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、雙側(cè)阻滯事件情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算數(shù)據(jù)，使用例數(shù)（n）和率（%）代表計(jì)數(shù)資料，組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)；使用（）代表計(jì)量資料，組間、組內(nèi)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者麻醉起效時(shí)間、麻醉阻滯時(shí)間以及麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉藥物劑量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（）

表1 兩組患者麻醉效果比較（）

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2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

在麻醉后30 min，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)有所下降，觀察組患者平均動(dòng)脈壓指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)指標(biāo)與麻醉前15 min 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：相對(duì)于T1、T3 時(shí)間段，*P<0.05；組間同時(shí)間段數(shù)據(jù)比較，#P<0.05。

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2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

在麻醉30 min 后對(duì)照組血清皮質(zhì)醇及兒茶酚胺指標(biāo)均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

注：相對(duì)于T1、T3 時(shí)間段，*P<0.05；組間同時(shí)間段數(shù)據(jù)比較，#P<0.05。

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

3 討論

本研究將分別給予氣管插管全麻、腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者資料進(jìn)行分析，在麻醉質(zhì)量方面觀察組患者起效所需時(shí)間更短[（2.41±1.16）min vs （3.38±2.30）min]，可在術(shù)后更早蘇醒[（4.53±0.82）min vs （6.41±1.15）min]（P<0.05），術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（6.67% vs 20.00%），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），究其原因在于腰硬聯(lián)合麻醉更好的發(fā)揮腰骶神經(jīng)麻醉以及硬膜外下腔麻醉的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)彼此的缺陷，在控制用藥劑量的同時(shí)也保障了麻醉效果能夠滿足手術(shù)進(jìn)行需求，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，提升麻醉平面，術(shù)者可在更好的手術(shù)視野下進(jìn)行操作，降低醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5-8]，在胡光俊等[9]發(fā)表文獻(xiàn)中，數(shù)據(jù)顯示腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于老年患者的應(yīng)用在麻醉效果和安全性對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行均有良好的積極保障及推動(dòng)價(jià)值，患者的蘇醒時(shí)間平均為（4.52±0.35）min，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為4.68%，這與本研究所得結(jié)論相接近。有研究顯示，相對(duì)于全身麻醉，在外科手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉能夠降低患者出現(xiàn)滲血、術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，在安全性方面具備突出優(yōu)勢(shì)[10-11]。而這也與本研究?jī)?nèi)容所得數(shù)據(jù)相一致。

除了上述關(guān)于組間的麻醉質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥比較，本研究數(shù)據(jù)中腰硬聯(lián)合麻醉后患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺出現(xiàn)波動(dòng)，相對(duì)于對(duì)照組而言此類波動(dòng)較為輕微，已經(jīng)有研究數(shù)據(jù)顯示適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)對(duì)于手術(shù)患者而言有利于維持機(jī)體正常功能，值得注意的是需要密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)變化，控制在一定范圍內(nèi)以免過度應(yīng)激反應(yīng)從而損害機(jī)體臟器功能[12]，對(duì)術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有一定影響。血清皮質(zhì)醇是糖皮質(zhì)激素常見類型，由腎上腺皮質(zhì)分泌，由機(jī)體的丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸所調(diào)節(jié)，是了解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，需要清楚的是血清皮質(zhì)醇分泌在不同時(shí)間點(diǎn)也有所差異[13]，為了降低上述指標(biāo)分泌時(shí)間差異，所有患者均選擇在早上9：00-11：00間展開手術(shù)，因此數(shù)據(jù)波動(dòng)在相對(duì)合理范圍內(nèi)。兒茶酚胺是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的典型敏感性指標(biāo)，受到交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌、調(diào)節(jié)，是保持機(jī)體心血管系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，且會(huì)影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)[14]。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可阻斷甚至破壞生長(zhǎng)激素、胰島素等激素分泌，刺激糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解，患者術(shù)后如處于應(yīng)激狀態(tài)可能會(huì)進(jìn)入高代謝，不利于術(shù)后康復(fù)甚至引發(fā)各種并發(fā)癥。腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者能夠避免出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況，降低術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸恢復(fù)效果不足等問題，對(duì)于患者機(jī)體影響程度較小。很長(zhǎng)一段時(shí)間單純硬膜外麻醉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，但麻醉劑量難以靈活控制，誘導(dǎo)時(shí)間偏長(zhǎng)，常有阻滯不全導(dǎo)致麻醉失敗的情況發(fā)生[15]。

綜上所述，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在選擇麻醉方式時(shí)，綜合麻醉效果、手術(shù)需求以及術(shù)后安全性等因素，腰硬聯(lián)合麻醉方式均具備突出優(yōu)勢(shì)。