醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系中的患者安全指標(biāo)

武 娟，張 昀*，彭 華，曾學(xué)軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 疑難重癥及罕見病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京協(xié)和醫(yī)院)1.全科醫(yī)學(xué)科(普通內(nèi)科)；2.醫(yī)務(wù)處，北京 100730

1966年,被稱為美國“醫(yī)療質(zhì)量管理之父”的阿維迪斯·多那比第安(Avedis Donabedian)首次提出了醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵:結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量。就具體內(nèi)容而言,“結(jié)構(gòu)”代表了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)與組織特性的相對穩(wěn)定性,而“過程”則是指醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員對患者所采取的行動和技能,最終“結(jié)果”反映了醫(yī)療服務(wù)對患者健康狀況的影響[1]。當(dāng)前,在“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)施的背景下,人民群眾對醫(yī)療健康的要求越來越高。衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量對提高民眾的就醫(yī)體驗(yàn)、降低醫(yī)療成本有重要意義。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過質(zhì)量指標(biāo)來評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,從而進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。在醫(yī)療質(zhì)量的各方面中,患者安全問題正日益受到人們的關(guān)注。

對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)的方法有很多種。本文就國內(nèi)外的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系進(jìn)行了綜述,并著重研究了患者安全的評價(jià)指標(biāo),希望能對中國醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作有所幫助。

1 醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)概念

1.1 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)

近年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提出,醫(yī)療質(zhì)量是指為個(gè)人和民眾所提供的衛(wèi)生服務(wù)提高預(yù)期衛(wèi)生結(jié)果的可能性且與循證專業(yè)知識保持一致的程度,醫(yī)療質(zhì)量可衡量且通過提供循證醫(yī)療可持續(xù)改善。2016年,中國國家衛(wèi)生健康委員會提出了一個(gè)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的定義:在目前的醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行臨床診斷及治療的過程中,遵循職業(yè)道德及診治規(guī)范的要求,對患者進(jìn)行醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)是以醫(yī)院或臨床科室為主體,對某時(shí)期內(nèi)患者的診療情況和醫(yī)療效果進(jìn)行定性或定量的活動過程[2]。評價(jià)指標(biāo)則通過特定的資料、從特定的角度來反映醫(yī)療質(zhì)量。將不同來源、用途和性質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)按一定順序組合起來,對整體醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系[3]。

目前,醫(yī)院自我評價(jià)、醫(yī)院評審和第三方評價(jià)是3種常用的評價(jià)方式,對應(yīng)著3種不同的制定機(jī)構(gòu)。醫(yī)院自我評價(jià)是由醫(yī)院本身在當(dāng)前常用的評價(jià)指標(biāo)中選擇并構(gòu)建一套包括患者安全的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)體系,以此來進(jìn)行日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)。中國的醫(yī)院評審是指衛(wèi)生行政部門(包括國家、各省市)根據(jù)自己的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)、審查醫(yī)院是否完成對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)。國外的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)以國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International,JCI)標(biāo)準(zhǔn)較為常見,但國外該類標(biāo)準(zhǔn)中主要使用“標(biāo)準(zhǔn)”等具體做法來進(jìn)行規(guī)范,缺少量化的數(shù)字指標(biāo)進(jìn)行評價(jià),所以本文沒有重點(diǎn)介紹。第三方評價(jià)是指非行政機(jī)構(gòu)建立起被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的評價(jià)體系,并據(jù)此評價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。通常以報(bào)告形式公布醫(yī)院的評價(jià)結(jié)果,并鼓勵(lì)醫(yī)院間相互比較并不斷改進(jìn)提升。該類評價(jià)體系以多種可量化的質(zhì)量指標(biāo)為主,本文對這一系統(tǒng)進(jìn)行了較為詳盡的闡述。從“醫(yī)院為主”到“以患者為本”,醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)越來越注重患者的主觀感覺[3]。

1.2 患者安全

醫(yī)療不良事件是指由于不適當(dāng)診療和管理行為對患者引起的傷害、病情惡化、殘疾、住院時(shí)間延長或死亡等未預(yù)期事件[4]。據(jù)估計(jì),全球每年因不良事件喪失2 300萬傷殘調(diào)整生命年[5]。WHO提出,不良事件所導(dǎo)致的患者傷害可能是全球死亡和殘疾的十大原因之一。每年低收入和中等收入國家的醫(yī)院里發(fā)生1.34億次不良事件,導(dǎo)致260萬人死亡。在高收入國家,約10%住院患者受到過醫(yī)療傷害。最常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有:用藥錯(cuò)誤、醫(yī)源性感染、外科手術(shù)程序不安全、注射操作不安全、診斷錯(cuò)誤、輸血操作不安全、放射錯(cuò)誤、敗血癥、靜脈血栓栓塞[6]。作為醫(yī)療衛(wèi)生中的新興領(lǐng)域,患者安全的目標(biāo)在于預(yù)防和減少醫(yī)療過程中給患者造成的風(fēng)險(xiǎn)、錯(cuò)誤和傷害[7]。

1999年,美國國家科學(xué)院國立醫(yī)學(xué)研究院[Institute of Medicine,IOM (US)]發(fā)表了一篇題為“人非圣賢,孰能無過:構(gòu)建更加安全的衛(wèi)生系統(tǒng)” (To Err is Human:Building a Safer Health System)的報(bào)告,這份報(bào)告揭示了每年在美國發(fā)生的大量醫(yī)療差錯(cuò),并提出問題的重點(diǎn)不在于個(gè)人而是系統(tǒng),衛(wèi)生系統(tǒng)需要變得更加安全。這引起全球以及WHO對患者安全這一領(lǐng)域的密切關(guān)注。2018年,中國國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》中指出,患者的安全是醫(yī)療管理的核心,說明近年來國內(nèi)對患者安全理念的認(rèn)可程度不斷提高?；颊甙踩轻t(yī)療質(zhì)量中重要的一部分,所以建立關(guān)于患者安全的指標(biāo)評價(jià)體系對于進(jìn)行相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)有著重要意義。

2 國外醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中的患者安全

2.1 國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系

1985年,美國馬里蘭州醫(yī)院協(xié)會發(fā)表文章,指出各醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量難以平衡,難以比較,因此需要建立通用的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)[8]。為此,美國績效科學(xué)研究中心(Centre for Performance Science)制定了國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(International Quality Indicator Project,IQIP),后者逐步發(fā)展為全球應(yīng)用最為廣泛的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系。IQIP涵蓋4個(gè)不同的指標(biāo)組,分別用于評價(jià)長期性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如療養(yǎng)院、護(hù)理中心)、急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如綜合醫(yī)院)、精神性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如精神病院)和社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)(如社區(qū)醫(yī)療中心)等的醫(yī)療質(zhì)量[9]。IQIP通過對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)描述進(jìn)行分析,使用通過率和95%可信區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)差來實(shí)現(xiàn)。這個(gè)體系對醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行描述并分析變異情況,以確定其在同類型醫(yī)院中的水準(zhǔn),建立群體的參考值。然而,此體系并沒有對各指標(biāo)之間的差異進(jìn)行成因分析。因此,IQIP鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對自身指標(biāo)結(jié)果的分析,尋找臨床改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)[8]。IQIP在綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方面的指標(biāo)共21類267項(xiàng),涵蓋了2類與重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療器械相關(guān)的指標(biāo),2類與手術(shù)切口相關(guān)的指標(biāo),3類死亡率相關(guān)指標(biāo),3類與掛號相關(guān)的指標(biāo),5類非計(jì)劃重返或入院相關(guān)指標(biāo)以及6類其他指標(biāo)[9]。綜合醫(yī)院的指標(biāo)中,與患者安全相關(guān)的占比較少,其中包括跌倒、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理的并發(fā)癥、壓瘡、術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞,以及門診跌倒[1]。

2.2 醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)績效評價(jià)工具

為了提高醫(yī)療質(zhì)量,WHO歐洲辦事處于2003年推出了一項(xiàng)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)績效評價(jià)工具(performance assessment tool for quality improvement in hospitals,PATH)用來評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。PATH中患者安全是貫穿整個(gè)醫(yī)療過程的,因此患者安全相關(guān)指標(biāo)的重要性較高,體現(xiàn)出對患者安全的重視程度,符合WHO的“人類健康”宗旨。PATH評價(jià)體系由6個(gè)維度組成,分別為:臨床效度、效率度、醫(yī)務(wù)人員定位、反應(yīng)管理、安全和以患者為中心。其中安全不限于患者,也涉及到醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境的安全。以患者為中心是指將患者放在醫(yī)療服務(wù)的中心,并根據(jù)患者、家屬和照顧者的需求和期望評價(jià)所提供的服務(wù)[10]。

該指標(biāo)體系由17項(xiàng)核心指標(biāo)及24項(xiàng)附加指標(biāo)組成。其中,與臨床療效及安全性有關(guān)的核心指標(biāo)包括:

1)剖宮產(chǎn)率;

2)預(yù)防性抗生素的使用(非計(jì)劃的結(jié)直腸癌手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮切除術(shù));

3)重點(diǎn)疾病/手術(shù)的死亡率(急性心肌梗死、卒中、髖部骨折、冠狀動脈旁路移植術(shù));

4)重點(diǎn)疾病/手術(shù)的再住院率(急性心肌梗死、卒中、社區(qū)獲得性肺炎、髖部骨折、冠狀動脈旁路移植術(shù)、哮喘、糖尿病);

5)8類日間手術(shù)(白內(nèi)障手術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、刮宮術(shù)、扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、靜脈曲張剝離術(shù)和結(jié)扎術(shù));

6)以上8類日間術(shù)后的住院率;

7)重返重癥監(jiān)護(hù)室的比例。

附加指標(biāo)包括:

1)從入院到溶栓這段時(shí)間;

2)卒中后計(jì)算機(jī)斷層掃描率;

3)急性心肌梗死患者出院的阿司匹林服用率;

4)具有更高級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的死亡率指標(biāo)(相比上文核心指標(biāo)中3);

5)具有更高級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的再住院率(相比上文核心指標(biāo)中4);

6)卒中及骨折患者壓瘡;

7)院內(nèi)感染率。

PATH不僅關(guān)注到死亡率、再住院率等結(jié)果指標(biāo),還在附加指標(biāo)中關(guān)注預(yù)防性抗生素的使用、入院到溶栓的時(shí)間等過程指標(biāo)。

2.3 美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系

為了響應(yīng)醫(yī)療保健成本和利用項(xiàng)目(Healthcare Cost and Utilization Project,HCUP)合作伙伴的要求,美國AHRQ于1999年首次提出了醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)(Quality Indicators,QIs),采用AHRQ循證實(shí)踐中心(Evidence-based Practice Center,EPC)開放的評價(jià)方法進(jìn)行制定。在多年的實(shí)踐中,研究者對原有指標(biāo)進(jìn)行了多次改進(jìn),引入了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和參考人口的概念,以提高其可靠性和有效性。這一指標(biāo)體系可用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià),共包含4個(gè)質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng):預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)、住院患者質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)和兒童質(zhì)量指標(biāo)。每個(gè)子系統(tǒng)都包含基礎(chǔ)指標(biāo)和綜合評價(jià)指標(biāo)兩個(gè)部分[11]。該評價(jià)體系提倡在醫(yī)院間公開部分基礎(chǔ)指標(biāo)數(shù)據(jù)來進(jìn)行比較[8]。其中患者安全指標(biāo)(Patient Safety Indicators,PSIs)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)、程序和分娩后潛在的院內(nèi)并發(fā)癥和不良事件。2022年版的PSIs包括了17項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)與1項(xiàng)綜合評價(jià)指標(biāo),其中17項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)包括[12]:

1)低致死率的診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)的死亡率;

2)壓瘡率;

3)患有嚴(yán)重可治療疾病的外科住院患者的死亡率;

4)遺留的手術(shù)異物或設(shè)備碎片數(shù);

5)醫(yī)源性氣胸率;

6)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率;

7)院內(nèi)跌倒相關(guān)髖部骨折率;

8)圍術(shù)期出血或血腫率;

9)術(shù)后生理和代謝紊亂;

10)術(shù)后呼吸衰竭率;

11)圍術(shù)期肺栓塞或深靜脈血栓形成率;

12)術(shù)后敗血癥率;

13)術(shù)后傷口裂開率;

14)意外穿刺或撕裂率;

15)出生創(chuàng)傷率(新生兒受傷);

16)產(chǎn)科創(chuàng)傷率(使用器械陰道分娩);

17)產(chǎn)科創(chuàng)傷率(無器械陰道分娩)。

PSIs的綜合指標(biāo)是評價(jià)患者安全和不良事件的依據(jù),簡稱為PSI 90。該標(biāo)準(zhǔn)已獲得美國國家質(zhì)量論壇(National Quality Forum,NQF)的認(rèn)可。審核過程中,NQF考慮了基礎(chǔ)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整,納入了患者的年齡、性別以及疾病診斷相關(guān)分組等因素,并強(qiáng)調(diào)電子化處理,采用了質(zhì)量數(shù)據(jù)模型。2022年版本中,收錄了10種與患者安全相關(guān)的事件[13]:壓瘡率、醫(yī)源性氣胸率、院內(nèi)跌倒相關(guān)髖部骨折率、圍術(shù)期出血或血腫率、術(shù)后急性腎損傷率、術(shù)后呼吸衰竭率、圍術(shù)期肺栓塞或深靜脈血栓形成率、術(shù)后敗血癥率、術(shù)后傷口裂開率、未識別的腹盆意外穿刺/撕裂率。PSI 90的優(yōu)點(diǎn)是具有更高的準(zhǔn)確性,它可以更好地反映出那些出現(xiàn)次數(shù)比較少的患者安全事件,為改善醫(yī)療質(zhì)量提供更科學(xué)的參考依據(jù)[14];同時(shí)PSI 90通過模型電子化處理得到的評分可以進(jìn)行醫(yī)院間的比較。

2.4 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目

2001年,經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Cooperation and Development,OECD,簡稱“經(jīng)合組織”)發(fā)起了醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目(Health Care Quality Indicator Project,HCQI)。HCQI項(xiàng)目建立在紐約聯(lián)邦基金(the Commonwealth Fund of New York)和北歐部長理事會質(zhì)量衡量工作組(the Nordic Minister Council Working Group on Quality Measurement)這兩項(xiàng)小型國際合作項(xiàng)目的基礎(chǔ)上。該項(xiàng)目旨在開發(fā)和實(shí)施國家層面的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15]。HCQI的評價(jià)維度包括有效、安全和以患者為中心3個(gè)方面。發(fā)展至今,HCQI收集的數(shù)據(jù)共來自40個(gè)國家。從2007年開始,OECD對成員國的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行了系列分析,利用統(tǒng)計(jì)圖對各國的指標(biāo)數(shù)值、95%置信區(qū)間和近年來的變化趨勢進(jìn)行了描述,為各國提高醫(yī)療質(zhì)量提供了參考依據(jù)[8]。目前,HCQI主要關(guān)注以下“主題”:初級保健、初級保健安全處方、急診醫(yī)療、精神衛(wèi)生、癌癥醫(yī)療、患者安全和患者體驗(yàn)[16]。其中5個(gè)關(guān)于患者安全主題包括:

1)操作中異物的遺留率;

2)術(shù)后傷口裂開;

3)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肺栓塞或深靜脈血栓;

4)腹部術(shù)后敗血癥;

5)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷率(包括有或無器械輔助)。

2.5 臨床服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目

臨床服務(wù)質(zhì)量指數(shù)計(jì)劃(Clinical Indicator Program,CIP)是由澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(The Australian Council on Healthcare Standards,ACHS)于1989年提出和使用的。CIP不僅包含了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),而且還包含了各個(gè)臨床專業(yè)技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)。CIP將330多項(xiàng)臨床指標(biāo)分為以下22組:麻醉及圍手術(shù)期護(hù)理,感染控制,藥物安全,重癥監(jiān)護(hù)室,婦科,產(chǎn)科,精神健康,急診科,內(nèi)科,康復(fù)醫(yī)學(xué),胃腸鏡檢查,家庭醫(yī)院,兒科,日間患者,口腔健康,放射腫瘤學(xué),放射科,病理學(xué),全醫(yī)院,眼科,癌癥護(hù)理,老人護(hù)理[17]。這些指標(biāo)還可以根據(jù)Donabedian的三維理論,被分類為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)。雖然CIP中有很多與患者安全有關(guān)的指標(biāo),比如:麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、壓瘡等[1],但該體系中沒有單獨(dú)列舉患者安全相關(guān)指標(biāo)。

3 中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)中的患者安全指標(biāo)

中國醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)起步較晚,始于20世紀(jì)70年代。初期主要采用國外的分析方法和評價(jià)指標(biāo),近幾年本土化發(fā)展較快[18],但目前還缺乏一個(gè)相對權(quán)威的第三方醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)體系。目前,國內(nèi)主要采用醫(yī)院評審的方式對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。2011年,原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》,但該標(biāo)準(zhǔn)還不夠完善。該細(xì)則共有7個(gè)部分,在第3部分中單獨(dú)列出了“患者安全”,共有25條,分為10小節(jié),其中核心條目共有4個(gè)。當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在不斷深入,中國國家衛(wèi)生健康委員會修訂了“三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”及其實(shí)施細(xì)則,并于2020年12月發(fā)布了最新版的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》。此次修改后版本分為3部分,“患者安全”一項(xiàng)被重新編入第2部分“醫(yī)療服務(wù)能力及醫(yī)院質(zhì)量安全”中。新的第2部分分為醫(yī)院服務(wù)能力(6項(xiàng)指標(biāo))、醫(yī)療質(zhì)量(7項(xiàng)指標(biāo))以及醫(yī)療安全(32項(xiàng)指標(biāo))3個(gè)板塊[14]。最新的三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已在2022年12月15日由中國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布,整體變動不大。其中,醫(yī)療安全部分中與“患者安全”相關(guān)的內(nèi)容包括:術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,術(shù)后膿毒癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,與手術(shù)/操作相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,手術(shù)患者肺部感染與肺機(jī)能不全發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,術(shù)后急性腎損傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,各系統(tǒng)/器官術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,植入物的并發(fā)癥(不包括膿毒癥)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,移植出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,介入性操作與術(shù)后患者其他并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,陰道分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,輸注反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,醫(yī)源性氣胸發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,院內(nèi)跌倒/墜床所致髖部骨折發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,住院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,住院ICU患者血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,住院ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,臨床用藥的不良事件發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率,血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率。從以上的各項(xiàng)指標(biāo)中可以發(fā)現(xiàn),當(dāng)前在評價(jià)內(nèi)容、數(shù)據(jù)來源和使用等方面,中國的安全指標(biāo)評價(jià)體系與國外成熟的安全指標(biāo)評價(jià)體系(特別是AHRQ的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系)存在著一些相似之處,但在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等術(shù)語上仍有待與國際使用習(xí)慣進(jìn)行統(tǒng)一。

4 對中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系中患者安全指標(biāo)的思考

4.1 豐富醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)形式

與國外相比,中國的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)目前由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo),仍然以醫(yī)院評審為主,主要評價(jià)醫(yī)院是否履行政府職責(zé)和任務(wù),作為政府對醫(yī)院管理的執(zhí)行依據(jù)。雖然醫(yī)療質(zhì)量包括患者安全確實(shí)是醫(yī)院評審的重要指標(biāo),但是醫(yī)院評審的范圍還包括醫(yī)生行醫(yī)資格、醫(yī)院病歷、人力資源等。作為一份由中國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的指導(dǎo)性文件,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的行政意義大于學(xué)術(shù)意義。不同于醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)不宜頻繁更新調(diào)整。而醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系更適合由第三方醫(yī)療專業(yè)的權(quán)威機(jī)構(gòu)或組織來公布。醫(yī)療專業(yè)組織結(jié)合循證證據(jù)對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),包括患者安全指標(biāo)進(jìn)行定期或每年更新,為醫(yī)院以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供可供日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)的優(yōu)質(zhì)指標(biāo)。

目前國內(nèi)已有一些國家級醫(yī)療質(zhì)量控制中心,但偏重于?？茖２≠|(zhì)量控制,在本專業(yè)的質(zhì)量促進(jìn)中發(fā)揮了重要作用,但較難反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的質(zhì)量狀況,更難對醫(yī)院內(nèi)患者安全起到質(zhì)量促進(jìn)的作用[19]。

4.2 優(yōu)化指標(biāo)的選擇

在評價(jià)指標(biāo)的選取中,科學(xué)性、可行性尤為重要。指標(biāo)的科學(xué)性是指標(biāo)的效度和信度、確定的證據(jù)基礎(chǔ);指標(biāo)的可行性是指該指標(biāo)目前可否應(yīng)用、指標(biāo)是否具有可比性及數(shù)據(jù)可得性和收集成本。PATH和HCQI系統(tǒng)均表明在選取指標(biāo)時(shí),對指標(biāo)進(jìn)行了全面的科學(xué)和可行性評價(jià);AHRQ-QIs還對表面效度、準(zhǔn)確度、最小偏倚化、結(jié)構(gòu)效度、對質(zhì)量改進(jìn)的貢獻(xiàn)和適應(yīng)性進(jìn)行了全面評價(jià)[1]。相比國外的患者安全指標(biāo),中國的患者安全指標(biāo)較為細(xì)致、全面,但也會提高收集和日常監(jiān)測的成本,可行性有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

4.3 構(gòu)建多種醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系

需關(guān)注的是,不同于國外的醫(yī)療環(huán)境,中國各地區(qū)間醫(yī)療發(fā)展水平不齊,不同級別的醫(yī)院也有著不同的定位與醫(yī)療側(cè)重點(diǎn),這也是筆者認(rèn)為中國醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系的痛點(diǎn),也是改進(jìn)體系中“卡脖子”的關(guān)鍵問題。在中國特有的背景下,中國醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系顯得較為單一。不同級別的醫(yī)院僅是在指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值規(guī)定方面有所差異,欠缺針對不同地區(qū)不同級別的醫(yī)院進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u價(jià),這使得評價(jià)體系在后續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方面的指導(dǎo)意義受到限制[3]。這需要一方面結(jié)合不同區(qū)域?qū)嶋H醫(yī)療水平和發(fā)展目標(biāo)以及不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工、職責(zé)差異,制定具有針對性的醫(yī)療評價(jià)體系;另一方面,充分發(fā)揮地區(qū)衛(wèi)生部門的主觀能動性,結(jié)合該地區(qū)的醫(yī)療情況對不同醫(yī)院評價(jià)的內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整或引導(dǎo)。

4.4 健全中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系

這也是與國外醫(yī)療情況的差異點(diǎn)之一。中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)無國外經(jīng)驗(yàn)可以參考。一方面,部分中醫(yī)醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識仍停留在結(jié)果層面,忽視了醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)與過程管理[20]。另一方面,當(dāng)前大多數(shù)情況下都采用了中西醫(yī)結(jié)合的方法來建立中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,即在西醫(yī)醫(yī)院的指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上,再加上一些中醫(yī)類特色指標(biāo)[3]。但從中醫(yī)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展來說,應(yīng)進(jìn)一步鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè),創(chuàng)新中醫(yī)特色管理[21]。

5 問題與展望

近年來,中國越來越重視醫(yī)療質(zhì)量的提升,大量公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張逐步向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型。2018年,Lancet雜志發(fā)布了全球醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量排名[22],中國大陸醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)(the Healthcare Access and Quality Index,HAQI)為77.9分,在195個(gè)國家和地區(qū)中排名第48名。中國1990年至2016年HAQI絕對增幅排名第一。但相比其他國家,中國的醫(yī)療質(zhì)量水平仍有待提高。

正如前文所述,中國的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)起步晚、發(fā)展時(shí)間短。與國外成熟的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系相比,中國目前主流的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)尚需進(jìn)一步改進(jìn)。筆者認(rèn)為,適合中國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理體系應(yīng)該具備規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。一方面,應(yīng)積極向國外借鑒經(jīng)驗(yàn),豐富醫(yī)院評價(jià)形式、優(yōu)化指標(biāo)的選用,;另一方面,也要結(jié)合中國特色,構(gòu)建多種評價(jià)體系、規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院治療評價(jià)。

醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)既可以對質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),又擁有一種預(yù)警與導(dǎo)向功能。強(qiáng)化患者安全是提高整體醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),建立一套關(guān)注患者安全的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系,并不斷地進(jìn)行更新和質(zhì)量改進(jìn),將有助于切實(shí)改善醫(yī)患關(guān)系,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提升。