吳鞠通《溫病條辨》治燥思想探析?

王秋月,畢 巖,岳冬輝

(長春中醫(yī)藥大學,長春 130117)

燥邪,作為六淫之一,全年均可發(fā)生,以秋季多發(fā),因而以多以秋燥為名。以口鼻干燥、咽干口渴、皮膚干裂、毛發(fā)干枯、小便短少、大便干燥等津虧液少之證為主要臨床表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分赋觥霸飫賱t干”[1],然而在《素問·至真要大論篇》中未提及燥邪病機,所以劉完素補充“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”[2],將燥邪致病機理進一步完善。之后,喻嘉言創(chuàng)立秋燥論,專論燥病,創(chuàng)制清燥救肺湯,進一步完善了燥病的發(fā)病機制與治療[3-5]。吳鞠通作為溫病學派創(chuàng)始人之一,辯證地看待前人觀點,結合自身臨床實踐,形成一套屬于自己的完整的治燥理論。吳鞠通在《溫病條辨》中多次提及《黃帝內(nèi)經(jīng)》、喻嘉言、葉天士、沈目南等對燥病的證治觀點,其中承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》勝復氣理論,繼承喻氏和葉氏治燥之法,收錄清燥救肺湯和桑杏湯、翹荷湯諸方,用以辛涼治燥。吳鞠通又深受沈目南的觀點啟發(fā),將燥病的勝氣理論臨床應用補充完善。但是,吳鞠通并非一味全盤繼承沈氏之理,而是批判繼承。吳鞠通不同意沈氏點評喻氏之言,認為“諸氣腹郁,諸痿喘嘔,咳不止出白血,盡屬內(nèi)傷,則于理欠園”[6]51。在《溫病條辨》中吳鞠將秋燥作為獨立病種,與風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、冬溫、溫瘧并列,且除三焦篇對秋燥證治條文外,又著有《補秋燥勝氣論》《燥氣論》《燥痙》諸篇,多次反復思考燥邪致病機理。因此《溫病條辨》作為治燥之集大成者,筆者從《溫病條辨》入手,探析吳鞠通治燥機理,以期對臨床燥病的治療有所啟示。

1 燥病病機傳變

1.1 發(fā)病以外感為主

燥邪襲人以外感為主,兼見內(nèi)傷。吳鞠通極力推崇沈目南《燥病論》,引用沈氏之言“先哲雖有言之,皆是津血干枯之證,非謂外感清涼時氣之燥。然燥氣起于秋分以后,小雪以前,陽明燥金涼氣司令”[6]50,認可沈氏駁斥前人燥病皆內(nèi)傷的觀點。他認為燥病是因為在陽明燥金司令之時,感受外燥而發(fā)病,為其燥病多由外感而成的觀點奠定了理論基礎。吳鞠通批判繼承沈氏觀點,認為清燥救肺湯非為治內(nèi)燥之方,而是治療外感燥病之方,指出“蓋因內(nèi)傷而致此證者固多,由外感余邪在絡,轉化轉熱而致此證者,亦復不少”[6]51。此證指燥病,強調(diào)燥病可由外感他邪轉化轉熱而成,亦屬外感范疇,所以吳鞠通認為外感燥病非獨直接感受燥邪一種途徑,其他外感邪氣化燥亦屬外感范疇。與此同時,根據(jù)表1、表2可知,上焦燥病最多,皆由外感襲肺而生,且吳鞠通在《補秋燥勝氣論》第七條化癥回生丹方自注中指出“大邪中表之燥證,感而即發(fā)……特此補小邪中里,深入下焦血分,堅結不散之痼疾”[6]56,“大邪”指感受燥邪較重,“小邪”指感受燥邪較輕,原文說明燥病中表中里,與感燥輕重有關。感受較輕的燥邪可直中于內(nèi),入于血分,搏血成癥。雖然此病病程漫長,但亦是由外感引起。除外感外,燥病亦可以由內(nèi)傷而發(fā),《下焦篇》七十八條自注中指出“腎主五液而惡燥……或不由外感而內(nèi)傷致燥……肝木全賴腎水滋養(yǎng),腎水枯竭,肝斷不能獨治。所謂乙癸同源,故肝腎并稱也”[6]163,指出下焦燥病不僅可以由外感燥邪入里傳變而成,亦可由內(nèi)傷自發(fā)。津液耗傷是外燥與內(nèi)燥的共同病機[7],所以下焦燥病無論外感還是內(nèi)傷,本質在于損傷腎液。腎為先天之本,元陰之宅,不耐燥邪耗傷津液,而肝腎同屬下焦,腎為肝之母,所以腎液耗損,肝津亦亡,是導致下焦燥病出現(xiàn)的根本原因。因此整體上,燥邪致病多于外感而起,亦可見于內(nèi)傷。

表1 三焦篇中燥邪致病特點

1.2 傳變以三焦為道

燥病以三焦為傳變通道,貫穿衛(wèi)氣營血,以氣血損傷為主。燥病的辨治散在于《溫病條辨》上、中、下三焦篇中。通過表1可知,燥邪侵犯上焦時,損傷臟器以肺為主,侵淫手太陰經(jīng),傷及氣分,損傷肺胃陰津;侵犯中焦時,損傷臟器以胃為主,損傷胃陰,傷及氣血分;侵犯下焦時,損傷肝腎陰津。除此之外,吳鞠通認為“其于燥病勝氣之現(xiàn)于三焦者,究未出方論,乃不全之書,心終不安”[6]49,所以吳鞠通補《補秋燥證治論》一篇,見表2。其補充內(nèi)容為:在上焦,燥邪可以直接由口鼻損傷肺胃;燥較寒輕,謂之小寒;燥邪屬金,金勝克木,表里齊病等三個方面。在中焦,則補“無表證,無下證”之和法;陽明里實而堅者,熱化與否皆用下法。在下焦,則補燥氣搏血與否。此篇為三焦篇燥病證治補遺,補充了燥邪的性質、外感燥邪侵犯機體的途徑,以及燥邪在體內(nèi)的傳變、治療原則等,從而將燥病形成了一個獨立的病種進行辨治。根據(jù)表1、表2可知,無論是三焦篇還是《補秋燥勝氣論》均是以三焦為傳變的通道對于燥病進行論治。

同時,燥邪發(fā)病以氣血分為主?！渡辖蛊返谖迨臈l“秋感燥氣……傷手太陰氣分……本氣自病之燥證,初期必在肺衛(wèi),故以桑杏湯清氣分之燥也”[6]47,指出燥病初起首先犯肺,侵淫衛(wèi)分。桑杏湯以清氣分而除衛(wèi)分之邪,證明此證為以氣害衛(wèi)之證,說明衛(wèi)分隸屬于氣分[8],為氣分之表,所以燥邪初起雖然在肺衛(wèi),但卻傷在手太陰氣分。翹荷湯更是清上焦氣分燥熱之方。《補秋燥勝氣論》補充燥邪在下焦搏結血分,上文提及外感輕微燥邪入血分,感而即發(fā),便可搏血成癥;與此同時,亦可出現(xiàn)“燥氣”中里感而不發(fā),久伏下焦之證。燥邪久伏下焦必定津耗液消,血中陰液虧損,無血可搏,而老年與八脈空虛者,病證更甚。因此,燥邪在下焦主要損傷血分?！吨薪蛊贰霸镒C氣血兩燔者”,證明燥邪在中焦侵損氣分與血分,亦是證明中焦是燥邪由上焦至下焦,由氣分到血分的重要轉折部位。

由此可見,燥邪侵犯三焦,各有側重,在上焦主要以肺之氣分為先,中焦以胃之氣血二分為要,在下焦則以肝腎血分為主,在整個傳變過程中呈現(xiàn)出由輕到重,由氣分到血分的過程,將燥病的三焦傳變規(guī)律形成了完整的理論體系。總之,吳鞠通以秋燥為名,以外感燥邪為引,以燥邪沿三焦傳變的病機演變?yōu)榫€索,通論內(nèi)傷外感之燥邪[9],說明“上燥治氣,下燥治血”[10]之理,突出燥邪主要侵損氣分與血分,進而證明燥病論治應以三焦為綱,以衛(wèi)氣營血為表里次第[11]。同時,此篇也指出燥邪傳變的過程中出現(xiàn)熱化寒化的趨勢,以及由阻塞氣機到耗傷陰液的病機變化,筆者將在下文逐步展開論述。

1.3 轉化分寒熱兩端

吳鞠通認為燥屬次寒,可以出現(xiàn)寒化和熱化兩種病理變化。《補秋燥勝氣論》“深秋燥令氣行,人體肺金應之,肌膚亦燥,乃火令無權,故燥屬涼”[6]51,指出深秋之時,肅殺之氣主令,氣候已由熱轉寒,由陽轉陰,此時大環(huán)境屬寒,所以火令無權,而該時節(jié)燥氣行令,所以從氣候環(huán)境的角度,吳鞠通認為燥邪屬涼。故“按前人燥不為病之說,非將寒燥混入一門,即混入濕門矣。蓋以燥為寒之始,與寒相似,故混入寒門”[6]59,再次強調(diào)燥邪屬寒,為寒氣之始,即氣候由熱向寒轉化的拐點。因此,寒、燥二邪容易混淆,所以吳鞠通認為“燥病屬涼,謂之次寒,病與感寒同類”[6]51。

燥邪寒化更易阻滯氣機津液運行,熱化更易傷津耗液。吳鞠通“其于燥病勝氣之現(xiàn)于三焦者,究未出方論”[6]49,“燥病勝氣”即燥邪寒化,所以吳鞠通以《補秋燥勝氣論》論治燥邪寒化,而三焦篇論治燥邪則多是燥邪熱化的證治?！对餁庹摗分赋觥吧w燥氣寒化,乃燥氣之正”[6]173,指出由于燥邪本身屬于次寒,燥邪進一步加劇,出現(xiàn)寒化的病理變化,加之《補秋燥勝氣論》指出“咳嗽稀痰者,肺惡寒,古人謂燥為小寒也;肺為燥氣所搏,不能通調(diào)水道,故寒飲停而咳也”[6]53,認為燥邪為小寒,具備寒邪凝滯的致病特點,肺被燥邪所傷,燥邪可以收斂氣機,凝滯水道,肺的宣降功能失常,氣停津凝,出現(xiàn)津液不布之燥象,所以燥邪寒化更易阻滯氣機津液運行。同時,燥邪亦可熱化。《燥氣論》“前三焦篇所序之燥氣,皆言化熱傷津之證……未及寒化”[6]173,指出燥邪除了寒化之外,亦有熱化之勢。根據(jù)表1、表2可知,三焦篇中的燥病多為燥邪化熱者,所以表1中多見肺胃肝腎的陰津損傷。且“燥氣化火,消爍津液,亦能致痙”[6]196,燥邪化火之后大傷津液,導致筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)痙病。

總之,燥邪外感、內(nèi)傷均可見,外感多傷肺,內(nèi)傷多傷腎,而吳鞠通以大篇幅論述外感燥邪,所以筆者認為燥病以外感為主。同時也揭示了燥邪外感之后的疾病傳變規(guī)律,外感首先侵犯上焦,致使肺氣受邪,進而耗傷肺津,由于肺胃經(jīng)脈相連,二者與口鼻相通,皆可感受燥邪,所以為燥病的傳變打下了生理病理基礎,也解釋了在上焦會出現(xiàn)肺胃陰傷之證的原因。上焦不解傳至中焦,中焦以胃津損耗為主,不管化熱與否,均會出現(xiàn)燥邪與糟粕搏結腸腑之象。后傳至下焦,下焦以傷腎為先,又由于乙癸同源,腎液受損,肝血亦是難逃,出現(xiàn)肝腎陰液耗傷,同時在下焦燥邪又以搏血為辨,將燥病病機論述成了一個完整的理論體系。總之,在燥病的整體病機演變上,上焦以肺為主,損傷氣分,阻滯氣機;中焦以胃為要,氣血二分受害,熱盛傷陰,津液損傷;下焦以腎為先,損傷腎液,波及肝陰,進入血分,血足者即發(fā)搏血成癥,經(jīng)脈空虛者久伏無血可搏,氣血更危。

2 燥病治法治則

2.1 勝復立論,治燥有法

吳鞠通以運氣論治溫病,通過勝復、標本中氣闡述溫病證治機理[12],在燥病中提出“秋燥之氣,輕則為燥,重則為寒,化氣為濕,復氣為火”[6]52的燥氣大綱,指出燥病勝氣的證治與傳變,將燥病的勝復氣理論補充完整。筆者根據(jù)此條原文,將《溫病條辨》中關于燥病的勝復氣理論及治法總結歸納如下,見表3。據(jù)此表可知,上焦燥病病證最多,以燥邪為主,多侵犯太陰氣分,多用辛味之藥行氣解郁,同時也可出現(xiàn)復氣化火之勢,用甘潤、甘寒法滋陰。中焦燥病病證次之,以復氣居多,灼傷胃腸津液,主以甘寒生津和峻下熱結之法;勝氣亦有之,燥邪寒化,從上焦燥病表里齊病證傳入,無表里證者,主以苦溫和法,里實而堅者,主以苦溫下法。下焦燥病病證最少,病情卻最為復雜,可復氣化火,燥邪久傷肝腎之陰,主以甘寒咸潤或酸甘咸法填補腎精陰液;而入血分之“燥氣”并未出現(xiàn)寒化、熱化、濕化之象,而是以燥邪之姿,根據(jù)經(jīng)脈氣血充足與否而發(fā)病。所以筆者認為此類在勝復氣之中為“輕則為燥”,同時可知燥邪的勝復轉化與燥病病勢輕重、病位深淺并無直接關系。燥氣大綱是指導認識整個燥病不同階段的發(fā)生發(fā)展過程。燥邪侵淫血分者,既阻滯耗傷陽氣,又耗傷陰液,有血者與血相搏成癥,承襲《內(nèi)經(jīng)》“治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之”之法,用通溫補陰化癥法;氣血不足者,陽氣不足,陰氣亦虛,所以治以溫養(yǎng)溫燥,但不可久用此法,更要預護陰液。關于燥氣“化氣為濕”者,吳鞠通自述多在寒濕、濕溫之篇,而寒濕、濕溫諸篇之中鮮見吳鞠通直接指出由燥邪化濕,而吳鞠通治燥病醫(yī)案多言感受燥金之氣而發(fā)病,用溫燥行氣之品,以治太陰陽明虛寒濕之證[13]。燥邪化濕者雖多,但二者一陰一陽,異名同類,皆由氣生[14],燥極而澤,濕從燥化[15],轉化無形,追查無蹤,繼而患者臨床表現(xiàn)均為濕邪癥狀,所以未見燥化濕的病因記載,治法亦多以治濕之法。獨霹靂散一方由于陽盛格陰危重證候,標明燥邪化濕。

表3 燥病三焦證治

除此之外,從臟腑角度看,燥邪不僅侵淫肺、胃、腎三臟,還侵淫于肝。燥邪入肺,形成金勝之象,繼而克木,出現(xiàn)表里同病,以苦溫甘辛法治之;再由肝克脾,進入中焦,以和法治療。此傳變是建立在從五行生克的生理基礎上形成的,因此燥邪治法,不僅僅要關注三焦與衛(wèi)氣營血的變化,還要著眼于整體,從五行生克的角度思考。燥氣大綱的提出是吳鞠通為后世對于燥病的疾病轉歸提供了治療依據(jù)與法則。

2.2 寒熱相別,專藥專治

雖然燥屬次寒,但是根據(jù)表3上焦燥病分析可知,“輕則為燥”中的燥邪本身就有溫涼兩種病理屬性。如桑菊飲、桑杏湯治療初感即見燥邪含溫,而杏蘇散、桂枝湯治療涼燥之外感,所以筆者認為燥邪初感時,便已具備溫涼性質,因此,出現(xiàn)涼燥寒化、溫燥熱化兩種病理表現(xiàn)。溫燥多初秋發(fā)病,涼燥多深秋發(fā)病[16]。所以雖然同為燥邪,但是二者寒熱不一,治法相別。上文提及上焦病燥者多用辛味之品,概辛能發(fā)散,開宣肺氣,以解燥邪郁閉肺氣,溫燥者多用象貝、香豉、桔梗、薄荷、荊芥、牛蒡子等辛味之品,涼者多用蘇葉、半夏、枳殼、生姜、桂枝、木香、柴胡等辛味之品。同時上焦傷陰者,多用沙參、梨皮、玉竹、麥冬、花粉、桑葉等;氣滯者,多用枳殼、杏仁、橘皮、廣木香、扁豆等。中焦病燥者,寒熱分化?；療嵴?病位在胃,甘寒滋陰,多用麥門冬、玉竹、沙參、牛乳、梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、藕汁等;病位在腸,“如三承氣之類,而小承氣無芒硝,輕用大黃或酒炒,重用枳、樸”[6]55。未化熱者,初入腸腑,無表里證者,吳鞠通未給出具體方藥,以苦溫甘辛和法治之,此證為上焦桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯證加重所致,所以筆者推測此證治療為上方加減化裁,偏重甘辛之品,如桂枝、芍藥、人參、柴胡、半夏、甘草、生姜、大棗等;病位在腸里結已成者,則用大黃附子湯、天臺烏藥散加巴豆霜下之。下焦病燥者,損耗肝腎真陰,則用三甲復脈湯、大小定風珠、專翕大生膏等填補腎陰;入血分者,搏血成癥者用化癥回生丹,無血可搏者用復亨丹;化濕者,用霹靂散。

除以上根據(jù)三焦整體用藥外,吳鞠通還根據(jù)病位,精準用藥。如《上焦篇》桑菊飲方載“燥在氣分者,加石膏、知母;舌絳暮熱,甚燥,邪初入營,加元參(二錢)、犀角(一錢);在血分者,去薄荷、葦根,加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二錢”[6]19,指出燥邪雖然在上焦,但是亦有衛(wèi)氣營血之分,所以在“治上焦如羽,非輕不舉”的用藥原則下,燥邪入哪一分則加入哪一分之藥。如入氣分,則在治上焦之銀翹散中加石膏、知母,意在引諸藥入上焦氣分,直達病所,祛除燥邪。

綜上所述,吳鞠通集前人之長,成就燥邪證治之大成。縱觀吳氏對燥邪證治,在對前人經(jīng)驗進行歸納總結基礎上,結合自身臨床經(jīng)驗,形成了一套完整的燥病診治體系。燥邪雖為六淫之一,但是卻有其獨特性,具有溫、涼兩種病性,雖然均以燥勝則干為共同致病特點,但溫燥傷陰更加明顯,而涼燥則郁阻氣機更加突出?，F(xiàn)如今新冠肺炎肆虐,“雖癘氣之至,多見火證,而燥金寒濕之疫,亦復時有”[6]60,新冠肺炎的臨床表現(xiàn)與外燥相關[17],且我國西北地區(qū)新冠肺炎的燥熱之象比其他地區(qū)更加明顯[18],所以本文梳理燥邪的傳變及證治規(guī)律,希望對臨床有所裨益。