新醫(yī)科視閾下護理碩士專業(yè)學位研究生的臨床實踐能力培養(yǎng)

馬翠，解紅文

1.揚州大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇揚州 225003；2.江蘇大學附屬鎮(zhèn)江市婦幼保健院護理部，江蘇鎮(zhèn)江 212001

護理碩士專業(yè)學位研究生（master of nursing specialist，MNS）作為高層次實用型護理人才，提升臨床實踐能力是滿足新形勢下醫(yī)療護理模式轉(zhuǎn)變對臨床護理提出新要求的重要舉措之一[1]。MNS 自2010年設立，已成為護理研究生教育的重要組成部分。然而，有研究指出MNS 的臨床實踐仍有待完善與提升之處，如護理管理臨床實踐、重癥和?？谱o士的臨床實踐、臨床實踐能力等[2]。為滿足新時代對醫(yī)學人才的需求，新醫(yī)科于2019年提出。新醫(yī)科視閾下的MNS 臨床實踐強化問題導向、強化基礎與臨床結(jié)合，與行動學習理論提出的“學習是在解決實際問題的過程中實現(xiàn)”相吻合。本文闡釋新醫(yī)科視閾下以行動學習為理論基礎的MNS 臨床實踐，構(gòu)建MNS臨床實踐能力培養(yǎng)框架及需要解決的關鍵問題，為新醫(yī)科視閾下MNS 實踐能力的培養(yǎng)提供參考。

1 新醫(yī)科視閾下的MNS 臨床實踐

新技術(shù)的使用使醫(yī)療方式及醫(yī)療行為發(fā)生改變，這對醫(yī)學人才培養(yǎng)提出新的要求。新醫(yī)科旨在新理念的指導下，通過新結(jié)構(gòu)、新模式、新質(zhì)量、新體系培養(yǎng)研究型、復合型、應用型人才[3-5]。新醫(yī)科是高等教育對科技進步、產(chǎn)業(yè)變革要求培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才的回應。行動學習理論強調(diào)在學習過程中實現(xiàn)結(jié)構(gòu)性知識與實踐反思緊密結(jié)合，進而提升解決問題的能力[6]。具體而言，完整的行動學習包含“集中理論研討”及“分頭實地行動”兩個階段的活動?；诖?，新醫(yī)科視閾下以行動學習理論為基礎的MNS臨床實踐可理解為“理論聯(lián)系實際”和“專業(yè)實踐與實習”兩個環(huán)節(jié)。MNS 臨床實踐的關鍵在于知識運用、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在實踐過程中掌握理論知識并培養(yǎng)實踐技能。因此，新醫(yī)科視閾下以行動學習理論為基礎的MNS臨床實踐能力培養(yǎng)應聚焦于以下幾點：第一，以學習者為中心。以學習者為中心契合行動學習理論的核心，旨在發(fā)揮學習者在MNS 臨床實踐能力培養(yǎng)過程中的主體作用；第二，理論知識是前提。以行動學習理論為基礎的MNS 臨床實踐能力培養(yǎng)以MNS 所掌握的理論知識為基礎解決臨床中的實際問題；第三，發(fā)現(xiàn)并解決問題是關鍵。MNS臨床實踐能力正是在解決實際問題的過程中形成的。

2 新醫(yī)科視閾下MNS 臨床實踐能力培養(yǎng)框架

依據(jù)行動學習理論的核心觀點，立足于MNS 臨床實踐能力培養(yǎng)的現(xiàn)實，新醫(yī)科視閾下以行動學習理論為基礎的MNS 臨床實踐能力培養(yǎng)框架由“理論聯(lián)系實際”和“專業(yè)實踐和實習”兩個階段構(gòu)成，分別對應“對話、反思、概念化、制度化”和“社會化、外化、結(jié)合化、內(nèi)化”環(huán)節(jié)[6]。

2.1 理論聯(lián)系實際

理論聯(lián)系實際階段的本質(zhì)是實現(xiàn)MNS 所學理論知識與臨床實踐面臨的實際問題緊密結(jié)合。在此過程中，MNS 以理論知識為基礎，面對臨床實踐可能會對原有的知識產(chǎn)生質(zhì)疑，這即是行動學習的起點；在臨床過程中，臨床帶教的指導及同伴的加入使問題分析進一步深入，為尋求解決問題的方案奠定基礎；MNS 實習小組的成員組建行動學習團隊，分工協(xié)作形成解題方案；在解題方案形成后，全體成員共同對方案進行檢查與完善，以便付諸實踐；最后是實踐，即將解題方案應用于臨床實踐并加以檢驗。

結(jié)合理論聯(lián)系實際階段的分析，以行動學習理論為基礎，這一階段旨在幫助MNS 在臨床實踐過程中實現(xiàn)由個體融入實習小組（學習團隊）中，這需要MNS 實現(xiàn)心智模式及思維方式的轉(zhuǎn)變，包括“對話、反思、概念化、制度化”4 個環(huán)節(jié)，見圖1[7]。

圖1 理論聯(lián)系實際階段MNS 學習轉(zhuǎn)化4 個環(huán)節(jié)

對話是MNS 的個體學習，是在臨床實踐過程中根據(jù)已有的理論知識解決實際問題的過程，本質(zhì)是知識的獲取與感知過程。具體而言，臨床實踐真實的情境促使MNS 對原有理論知識及新知識的感知。反思是行動學習小組成員以對話為基礎的集體活動。面對待解決的問題，小組成員不同的經(jīng)驗及思維方式催生新的認知模式，進而推動問題的解決。概念化是在反思形成個體認知的基礎上使學習活動上升為團體認知的過程，即臨床實踐過程中形成的以MNS 個體認知為基礎、行動學習小組成員共同認可的“集體決策”。制度化作為理論聯(lián)系實際階段的最后一個環(huán)節(jié)，是前期形成的“集體決策”運用于臨床實踐解決實際問題的環(huán)節(jié)，是量變帶來的結(jié)果。此環(huán)節(jié)的關鍵在于如何實現(xiàn)“集體決策”的制度化并用于指導MNS 的臨床實踐。

2.2 專業(yè)實踐和實習

專業(yè)實踐和實習階段是MNS 在學校完成理論知識學習后進入臨床實踐以實現(xiàn)理論知識遷移與轉(zhuǎn)化。依據(jù)野中郁次郎提出的知識創(chuàng)造SECI 模型，即學習活動轉(zhuǎn)化由社會化（socialization）、外顯化（externalization）、組合化（combination）、內(nèi)隱化（internalization）4 個環(huán)節(jié)構(gòu)成[8]。學習活動的轉(zhuǎn)換使知識從組織轉(zhuǎn)向MNS 行動學習團隊，最終實現(xiàn)向MNS 個體的遷移與轉(zhuǎn)換，見圖2。

圖2 專業(yè)實踐和實習階段MNS 學習轉(zhuǎn)化4 個環(huán)節(jié)

社會化的關鍵是隱性知識的共享及獲取，主要來源于MNS 的臨床實踐及個體經(jīng)驗。MNS 在臨床實踐過程中在帶教教師的指導下觀察、參與、實踐，實現(xiàn)對理論知識的驗證、臨床實踐能力培養(yǎng)、身份認同及認知方式的轉(zhuǎn)變。在臨床實踐過程中，無論是知識的呈現(xiàn)還是技能的培養(yǎng)都不可能是直接的、顯性的，這就要求MNS 在臨床實踐過程中逐步獲取所需的隱性知識，其本質(zhì)是隱性知識開始向MNS 個體遷移。帶教教師的指導、同伴的對話與交流發(fā)揮催化作用，使隱性知識顯性化。

外顯化的本質(zhì)是隱性知識轉(zhuǎn)化為顯性知識，是通過語言或其他方式將知識加以表現(xiàn)的過程。對話交流、反思、實踐是知識外顯化的主要方式。對話交流是MNS個體在臨床實踐過程中通過與同伴或有經(jīng)驗的臨床護理人員交流，借助語言將隱性知識顯性化；反思是MNS 個體在臨床實踐的作用下對自身臨床實踐能力及原有理論知識的進一步思考與分析；實踐是將反思形成的認知轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H行動。反思形成的認知在實踐中得以檢驗，正確的認知將被固化為新的經(jīng)驗，用于指導臨床實踐；錯誤的認知將重新回到反思環(huán)節(jié)，分析原因并再次實踐。

組合化是不同顯性知識的組合，即MNS 經(jīng)過臨床實踐將所掌握的多方面的、不同層次的、零散的顯性知識進行總結(jié)，形成系統(tǒng)性的知識并通過一定的方式呈現(xiàn)，形成新的顯性知識。

內(nèi)隱化環(huán)節(jié)實現(xiàn)的是組合化環(huán)節(jié)產(chǎn)生的新的顯性知識向隱性知識的轉(zhuǎn)化，即經(jīng)過臨床實踐，在組合化環(huán)節(jié)產(chǎn)生的新的隱性知識經(jīng)過臨床實踐的催化作用被MNS 吸收并升華為隱性知識。從本質(zhì)上講，MNS 將顯性知識轉(zhuǎn)化為隱性知識后進一步指導臨床實踐并在臨床實踐中加以檢驗，以形成新的經(jīng)驗。

3 新醫(yī)科視閾下MNS 臨床實踐能力培養(yǎng)路徑

培養(yǎng)適應時代和科技要求的醫(yī)學人才是新醫(yī)科實施的重要目標。對于MNS 臨床實踐能力是關鍵?；诖?，新醫(yī)科視閾下MNS 的臨床實踐能力培養(yǎng)應以“學”為中心，關注實踐；借助“技術(shù)”支持，創(chuàng)新培養(yǎng)模式；以“問題”為指引，培養(yǎng)臨床實踐能力。

3.1 “學”為中心：關注實踐

新醫(yī)科視閾下MNS 的臨床實踐能力培養(yǎng)應以“學”為中心并關注實踐，這契合行動學習提出的“做中學”?！皩W”為中心要求在臨床實踐過程中將MNS置于學習的主體地位，關注MNS 的主動學習，MNS置于學習的主體地位并不是完全放任不管，而是在帶教教師或有經(jīng)驗護理人員的監(jiān)督下給予MNS 一定的自主權(quán)[9]。MNS 可根據(jù)自身的知識儲備、學習或工作經(jīng)歷確定臨床實踐重點，以提升臨床實踐的質(zhì)量。

關注實踐是強調(diào)臨床實踐中的實際操作，培養(yǎng)MNS 的直接護理實踐能力，以區(qū)別于學術(shù)型護理研究生[10]。臨床實踐中的實際操作不同于其他專業(yè)，稍有不慎可造成醫(yī)療事故，這往往導致實習醫(yī)院及相關人員謹慎行事，甚至減少MNS 的實際操作。但MNS 培養(yǎng)目標中的臨床實踐要求其具備解決實際問題的能力及能承擔臨床專業(yè)技術(shù)工作[11]。因此，在臨床實踐過程中，醫(yī)院可在條件允許的情況下為MNS 提供參與解決臨床實際問題的機會，以解決實際問題替代傳統(tǒng)的見習或講座，在實際參與過程中培養(yǎng)MNS 的直接護理實踐能力。

3.2 “技術(shù)”支持：創(chuàng)新培養(yǎng)模式

以人工智能、大數(shù)據(jù)為代表的新興技術(shù)對護理提出新要求的同時，也為新時期護理人才培養(yǎng)提供相應的技術(shù)支持。因此，新醫(yī)科視閾下MNS 的臨床實踐能力培養(yǎng)應依托新興技術(shù)支持，創(chuàng)新培養(yǎng)模式，適應智能化發(fā)展趨勢，培養(yǎng)符合時代和科技要求的高層次護理人才。

3.2.1 利用信息技術(shù)為MNS 搭建臨床實踐平臺 將人工智能、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)融入MNS 臨床實踐或科學研究中，實現(xiàn)學習資源共享、拓寬資源獲取途徑，進而形成新的臨床實踐模式。有研究指出，遠程醫(yī)療模擬在護理臨床實踐中得以應用并取得良好效果[12]。因此，高效利用信息技術(shù)是新時期MNS 臨床實踐能力培養(yǎng)的必然選擇之一。

3.2.2 推動信息化建設，提升MNS 利用信息技術(shù)的能力 《促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展指導意見》明確指出“充分利用大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信等現(xiàn)代信息技術(shù)，推廣遠程護理服務、護理健康信息產(chǎn)品，逐步實現(xiàn)護理資源共享，提升護理工作水平”[13]。因此，利用信息技術(shù)的能力成為新醫(yī)科視閾下MNS 臨床實踐不可忽視的內(nèi)容之一。

3.2.3 合理利用信息技術(shù)，支持MNS 師資隊伍建設 新醫(yī)科視閾下MNS 的臨床實踐能力培養(yǎng)不可忽視師資隊伍建設，包括校內(nèi)導師和臨床帶教教師。為解決校內(nèi)導師準入標準不統(tǒng)一、護理臨床帶教教師選擇困難等問題，提升師資隊伍質(zhì)量，可引入人工智能技術(shù)部分代替原有教師的工作，為MNS 提供高質(zhì)量的指導；依據(jù)大數(shù)據(jù)為教師提供差異化的學習資源，提升教師的指導水平。

3.3 “問題”指引：培養(yǎng)臨床實踐能力

行動學習起源于“問題”，終止于“問題”。新醫(yī)科視閾下MNS 的臨床實踐能力培養(yǎng)應發(fā)揮“問題”的指引作用，通過解決臨床實踐中的問題提升實踐能力。根據(jù)研究，MNS 臨床實踐能力應包括臨床護理能力、護理科研能力、臨床護理教學能力[14]。

3.3.1 問題引導臨床護理能力形成 MNS 的臨床護理能力一般是指在臨床實踐過程中形成的能獨立承擔責任制整體護理的能力，合理處置臨床上出現(xiàn)的緊急事件的能力，具備對書寫護理相關文件并對患者進行健康教育或溝通交流的能力。在“理論聯(lián)系實際”階段，MNS 已掌握相應的理論知識，在臨床實踐中通過觀摩、實踐逐步融入臨床實際工作中。通過臨床護理發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、形成新的經(jīng)驗，實現(xiàn)理論知識與臨床實際問題的緊密結(jié)合。

3.3.2 問題推動護理科研能力提升 護理科研能力的提升無法脫離臨床實踐，尤其是評判性思維能力及科研設計能力。臨床實踐過程充滿著不確定性，可能會遇到一些非常規(guī)、非結(jié)構(gòu)性問題，這就需要MNS 對問題進行批判性思考，以便全面分析問題，尋找解決問題的辦法，進而促進批判性思維能力的形成[15]。此外，臨床實踐為MNS 的科研提供選題方向及對問題進行檢驗的機會，進而提升科研的臨床實踐價值及科學性。

3.3.3 問題促進臨床護理教學能力強化 MNS 作為高層次人才并非僅局限于臨床護理，還應具有相應的教學能力。在臨床實踐過程中需重點提升教學設計能力及教學實施能力[16]。MNS 在臨床實踐中遇到的問題都有可能成為教學內(nèi)容。分析問題、解決問題的過程，需要MNS 對問題進行界定與分析，需要其具備相應的教學設計及教學實施能力。