拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護理對傷口愈合的效果觀察

葉秋楓，顧華芬，邵小平

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)傷口造口門診，浙江杭州 311100

傷口造口是臨床上使用較多的腸管改道手術(shù)。腸道病變患者因出現(xiàn)腸道梗阻癥狀影響排泄功能，臨床對該類患者進行傷口造口，通過外科手術(shù)方式在患者腹部開口，經(jīng)開口將問題腸管拖出體外，并在開口處罩造口袋，打開問題腸管，將腸管內(nèi)容物留置在造口袋中，而不經(jīng)肛門排出[1]。傷口造口可有效改善患者的排便問題，但同時也存在易引發(fā)傷口感染、代謝廢物腐蝕局部皮膚導(dǎo)致傷口造口處肌肉收縮、擠壓腸管、進一步影響愈合等[2]。部分患者因代謝性疾病造成脂肪液化或感染等原因?qū)е聜诹验_，此類傷口需再次手術(shù)處理，再次手術(shù)縫合延長愈合時間，對患者精神及經(jīng)濟造成較大負擔(dān)[3]。因此，對傷口造口患者進行有效臨床管理，有利于患者的傷口愈合，是避免感染、提升皮膚護理質(zhì)量的關(guān)鍵。傷口濕性愈合理念是1963年Hinman 在人體創(chuàng)面證實并提出的創(chuàng)面恢復(fù)理念，是指傷口在新型敷料下，使傷口保持有利于創(chuàng)面細胞生長的適度溫暖、濕潤環(huán)境，增強上皮細胞的再生能力，傷口愈合速度比干燥的環(huán)境增加1 倍以上[4]。拉合傷口法是在臨床換藥中廣泛使用的關(guān)閉傷口方法，具有無針縫合、瘢痕小的優(yōu)點，且操作簡單，無須麻醉和拆線，患者痛苦小，接受度高[5]。本研究選擇90 例傷口造口患者為研究對象，探討拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護理對患者傷口愈合的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)2020年1月至2022年10月收治的90 例傷口造口患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45 例。對照組男28 例，女17 例，年齡41～60 歲，平均（52.80±6.44）歲；觀察組男30 例，女15 例，年齡41～62 歲，平均（53.13±6.67）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準：①對本研究知情同意且積極配合者；②有接受手術(shù)造口適應(yīng)證者；③臨床資料完整者；④符合《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2010年）》[6]標(biāo)準者。排除標(biāo)準：①存在其他部位嚴重感染者；②合并嚴重基礎(chǔ)疾病者；③已長期造口置管者。本研究經(jīng)杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：臨平一院倫2022 論第023 號）。

1.2 方法

對照組患者接受一般性傷口造口護理：使用碘伏消毒創(chuàng)面后用生理鹽水反復(fù)沖洗，用手術(shù)剪修剪清除壞死組織，以促進正常新鮮肉芽組織生長。同時，護理人員及時觀察傷口情況，2～3d 換藥一次，并及時更換造口袋和敷料，保持創(chuàng)口周圍皮膚清潔和干燥等。

觀察組患者接受拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護理。①成立聯(lián)合護理小組：小組由專科護理人員組成，護理部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長。首先，對?？谱o理人員進行專業(yè)技能培訓(xùn)，制定工作職責(zé)，了解濕性愈合理念、拉合傷口法流程、護理意義和具體內(nèi)容等。對患者進行拉合傷口和濕性愈合理念護理管理教育的追蹤，收集患者的資料，建立個人信息檔案。②健康宣教：主動關(guān)注及時詢問患者術(shù)后的康復(fù)需求。患者傷口造口處可能出現(xiàn)疼痛、紅腫、瘙癢等情況，?？谱o理人員應(yīng)密切觀察，向患者講解傷口造口的優(yōu)勢及日常護理技巧。③給予專業(yè)的傷口濕性愈合護理：在無菌條件下將濕性敷料加溫，手掌平整按壓固定密封敷料；根據(jù)創(chuàng)面滲液情況，2～3d 更換一次敷料；處理患處的同時，告知患者濕性敷料的使用方法和注意事項，直到完全掌握。④拉合傷口法：根據(jù)傷口大小選用合適的自粘敷料，沿傷口垂直方向，從創(chuàng)口兩邊的基底側(cè)開始逐漸向傷口中心拉緊，嚴密對合創(chuàng)口，使兩側(cè)創(chuàng)面無縫緊密相貼；使用無菌紗布作為二級敷料，加壓包扎，防止創(chuàng)口出血。⑤在創(chuàng)口拉合期間，必須嚴密觀察創(chuàng)口并評估創(chuàng)口拉合效果，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無肉芽生長過快、創(chuàng)口有無假性愈合等。對生長過快的肉芽組織必須及時修剪，有炎性、膿性分泌物必須及時清除、消毒，并對分泌物進行培養(yǎng)和藥敏檢測，根據(jù)藥敏情況合理應(yīng)用抗生素治療。⑥假性愈合：一旦發(fā)生，實際皮下及深層肌肉組織未達到愈合，主要見于兩種情況：一是因皮下組織脂肪液化引起，此種情況只需及時將液化脂肪擠出、加強換藥，一般1～2 周可獲得臨床愈合；二是因患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，加上術(shù)后的劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增高情況，導(dǎo)致腹壁切口全層裂開，僅皮膚層愈合，沒有達到臨床愈合。通常處理方法：a.再次切開假性愈合的傷口創(chuàng)面，修剪創(chuàng)面，暴露新鮮的肉芽組織，并消毒；b.創(chuàng)面清理，對沒有組織活性的肉芽進行清除，暴露新鮮的肉芽組織，每日清理、消毒兩次；c.對長有新鮮肉芽的創(chuàng)面填壓紗條，臨床經(jīng)常使用凡士林紗條或碘伏紗布，可避免創(chuàng)面再次假性愈合；d.再行減張縫合，一般2 周以上拆除減張縫線。⑦飲食護理：多食易消化、富含蛋白質(zhì)和高維生素的食物，多食新鮮蔬菜、水果，避免食用辛辣、刺激、生冷、油膩、難消化的食物，適當(dāng)增加飲水頻次。⑧出院指導(dǎo)：護理人員構(gòu)建院外護理平臺，選擇上門、電話、微信等方式進行回訪，指導(dǎo)患者院外護理，內(nèi)容包括傷口造口不良反應(yīng)、護理方法、注意事項、應(yīng)對措施及飲食干預(yù)等，囑患者按時復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度評估 采用Price-Henry 評分法對干預(yù)前、后患者的疼痛程度進行評估。評分標(biāo)準：正常計0 分，咳嗽時有輕痛計1 分，深呼吸時有疼痛計2 分，靜息時輕痛計3 分，靜息時有持續(xù)劇痛計4分，分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。該評分法內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 為0.912，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.862[7]。

1.3.2 康復(fù)指標(biāo) 比較兩組患者的創(chuàng)面滲出液量、創(chuàng)面滲出液消退時間、傷口愈合時間及換藥總次數(shù)。

1.3.3 舒適度 分別于干預(yù)前、后采用簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）對患者進行評估，量表共28 個條目，從心理精神、生理、環(huán)境、社會文化4 個維度對患者的舒適狀況進行評定，非常不同意計1 分，不同意計2 分，同意計3分，非常同意計4 分。該量表Cronbach’s α 為0.906，CVI 為0.835[8]。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察并記錄患者的造口狹窄、感染、排便異常等情況的發(fā)生率。

1.3.5 護理滿意度 采用紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表（Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）進行評估，NSNS≥76 分為滿意，38 分≤NSNS<76 分為一般滿意，NSNS<38 分為不滿意；滿意度=（滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%；該量表Cronbach’s α 為0.903，CVI 為0.836[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疼痛程度比較

干預(yù)后，兩組患者的Price-Henry 評分均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的Price-Henry 評分比較（±s ，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組（n=45） 3.22±0.47 2.71±0.46 4.934 <0.001觀察組（n=45） 3.28±0.46 2.13±0.50 11.523 <0.001 t –0.680 5.686 P 0.498 <0.001

2.2 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者的創(chuàng)面滲出液量少于對照組，創(chuàng)面滲出液消退時間和傷口愈合時間均短于對照組，總換藥次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 創(chuàng)面滲出液量（ml）創(chuàng)面滲出液消退時間（d）傷口愈合時間（d）總換藥次數(shù)（次）對照組（n=45） 49.58±4.147.62±1.23 9.87±1.56 10.33±1.75觀察組（n=45） 31.67±3.365.84±1.00 7.42±1.22 6.87±1.49 t 22.534 7.526 8.289 10.145 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者的舒適度、并發(fā)癥及滿意度比較

干預(yù)后兩組患者的GCQ 評分均升高，且觀察組患者高于對照組（P<0.05），見表3；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，滿意度高于對照組（P<0.05），見表4、表5。

表3 兩組患者的GCQ 評分比較（±s ，分）

表3 兩組患者的GCQ 評分比較（±s ，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組（n=45） 39.13±2.4144.69±2.74 –9.658<0.001觀察組（n=45） 38.82±2.7650.16±2.61 –20.904 <0.001 t 0.570 –9.695 P 0.570 <0.001

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表5 兩組患者的滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，腸道類疾病特別是腸道晚期惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，患者多表現(xiàn)為腸梗阻、排便困難、便血等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床采用傷口造口術(shù)改善該類患者的排便情況，治療效果顯著。傷口造口為外科常見術(shù)式，廣泛應(yīng)用于多種疾病，但術(shù)后患者抵抗力低下，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險大幅增加[10-11]。另外，部分患者因傷口縫合不良或縫合線脫落等原因?qū)е禄继幐腥?、膿腫，影響預(yù)后效果[12]。Song 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對傷口造口患者實施科學(xué)有效的護理可保證治療效果，減少并發(fā)癥，有助于傷口及早愈合，促進患者康復(fù)。

濕性愈合處理是通過封閉式敷料控制傷口溫度和濕度，有利于肉芽組織中毛細血管的生長，為傷口創(chuàng)造良好的愈合條件[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的疼痛評分顯著低于對照組；創(chuàng)面滲出液量、創(chuàng)面滲出液消退時間、傷口愈合時間、總換藥次數(shù)等各項康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且舒適度高于對照組。提示拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護理更有助于傷口愈合，促進患者康復(fù)。分析原因：正常狀態(tài)下皮膚與軟組織具有天然張力，當(dāng)皮膚出現(xiàn)傷口時皮膚完整性被破壞，皮膚軟組織的張力對傷口產(chǎn)生拉伸作用，阻礙傷口愈合[16]。拉合傷口法是利用傷口周圍皮膚的黏彈性，使其機械延展性及彈性發(fā)生變化，傷口周圍皮膚向傷口中央靠攏，從而加速傷口閉合，該方法無須縫合，可減少縫合線等異物造成的局部炎性反應(yīng)[17]。另外，濕性愈合護理措施中使用的藻酸鹽銀敷料具有良好的可塑性和親水性，可吸收自身體積20 倍以上的滲液，遇到創(chuàng)口滲血、滲液時能形成凝膠，其內(nèi)的Ca2+交換可促進創(chuàng)口止血，釋放的銀化合物發(fā)揮抑菌、滅菌功效，創(chuàng)面感染率大大降低[18]。同時，濕性愈合處理能維持傷口低氧狀態(tài)，為傷口愈合提供良好的濕性環(huán)境，對傷口內(nèi)的壞死組織進行自溶性清創(chuàng)，加速傷口愈合[19]。王虹[20]研究認為濕性愈合比干性愈合更能減輕患者傷口的炎性反應(yīng)，促進傷口愈合的同時明顯改善傷口愈合外觀。

綜上，拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護理可促進傷口造口患者的傷口愈合，減輕患者換藥時的疼痛，提高舒適度，減輕并發(fā)癥，減少換藥次數(shù)，提高整體治療效率，提高患者的生活質(zhì)量。